Dental Tribune Netherlands

Pleidooi voor papilsparende incisies

By Jan Willem Vaartjes, tandarts-implantoloog, Utrecht
December 08, 2015

Uit de literatuur is op te maken dat velerlei wijzen van het plaatsen van implantaten succesvol zijn. Implantaten kunnen direct na extractie geplaatst worden, na korte tijd (twee weken) of na enkele maanden. Met alle opties kan een goed en voorspelbaar eindresultaat bereikt worden. Nu is het van belang om in elke casus de juiste aanpak te kiezen. Altijd een immediate plaatsing met ook een tijdelijke voorziening zou problemen kunnen geven, ondanks de voordelen dat deze ingreep bijvoorbeeld een kortere inhelingsfase kent of dat de patiënt direct door kan.

De studies naar dit type behandeling worden over het algemeen uitgevoerd bij zorgvuldig geselecteerde gezonde patiënten en door zeer deskundige implantologen. De patiënten worden onderworpen aan een strak nazorgprotocol. Indien er omstandigheden plaatsvinden die niet binnen het onderzoeksprotocol vallen, wordt de ingreep anders uitgevoerd en valt de patiënt buiten het onderzoek.
In de algemene praktijk behandelen we een enorme variëteit van patiënten. Elk met zijn of haar eigen wensen en ook problematiek, waardoor het zaak is de juiste en ook voorspelbare aanpak te kiezen. Waarbij geldt dat bij twijfel beter voor een meer conventionele aanpak gekozen kan worden. Ook geeft een behandeling in meer stappen de mogelijkheid om te corrigeren en aan te vullen tijdens het behandeltraject.
Immediaat plaatsen betekent niet per definitie dat er direct ook een tijdelijke kroon of brug aan bevestigd moet worden. Zeker nu vaker wordt gekozen om te behandelen met een dunner implantaat voor een betere botomvatting en/of esthetiek, is de primaire stabiliteit soms wat lager. Het is dan een legitieme en voorspelbare keus om een aangepast healing abutment (afb 1) te plaatsen of de alveole af te sluiten met een vrij gingiva-transplantaat van het palatum of tuber. Een reguliere chronische peri-apicale infectie (zonder pusafvloed) is vaak goed te verwijderen en te reinigen, waarna het plaatsen van het implantaat kan plaatsvinden.

Keuzes die we in onze praktijk kunnen maken indien de radix nog in situ is:

  •  Buccale botlamel intact: immediaat plaatsen mogelijk, voor en na aanbrengen implantaat langzaam resorberend botsubstituut aanbrengen. In de esthetische zone wordt vaak ook een bindweefselgraft geplaatst om resorptie van de processus te maskeren (afb 2);
  • Buccale botlamel matig van kwaliteit: Immediaat plaatsen mogelijk, Flapless GBR-opbouw middels tunneling vanaf het buccale deel van de sulcus (afb 3);
  • Buccale botlamel fenestratie door apicaal probleem: immediaat plaatsen mogelijk. Flapless GBR-opbouw middels tunnelincisie labiale mucosa (afb 4);
  • Buccale botlamel afwezig rond cervix: Ridge preservation (met vrij gingivatransplantaat in de esthetische zone), implantaat na 3-5 maanden plaatsen (afb 5).

Voor de keuze van het wel of niet plaatsen van een tijdelijke voorziening is naast primaire stabiliteit, parafuncties, occlusie en articulatie ook de hoogte van de gingivale zenith van belang. En dan met name indien deze zichtbaar is bij lachen. Het komt vaak voor dat een immediate plaatsing de buccale mucosa na verloop van tijd enige recessie heeft. Uit een metareview van Chen & Buser (2014) blijkt een recessie van meer dan 1mm significant vaker voor te komen bij immediate plaatsing. Veel cases die worden gepost op het web laten een beginsituatie zien waarin het te vervangen element een lagere gingivale zenith heeft, zodat de eindsituatie symmetrisch uitkomt.

Tekst loopt door onder afbeeldingen

embedImagecenter("Imagecenter_1_2066",2066, "large");

Uiteindelijk kan dus een afweging gemaakt worden op basis van alle factoren en wensen van de patiënt. Voor de keuzes die gemaakt kunnen worden is het echter bijna nooit noodzakelijk om de papillen in het flapdesign mee te nemen. Dit geldt tevens voor veel reguliere botaugmentaties (afb. 6). Nadat papillen zijn opgeklapt, zal vaak niet dezelfde architectuur bereikt kunnen worden, hetgeen een van de redenen is waarom een immediate plaatsing vaak een beter esthetisch resultaat geeft dan uitgestelde plaatsing. Echter met de juiste papilsparende incisie technieken kan vaak een resultaat bereikt worden dat gelijkwaardig is en meer controle biedt. Het verwijderen en plaatsen van etsbruggen is dan wel een handeling die goed moet worden beheerst. Een handige wijze is een afdruk van het buccale vlak van de eerdere kroon in putty en het dupliceren hiervan in composiet. De putty wordt bewaard of aan de patiënt meegegeven en telkens opnieuw gebruikt voor een etsbrug of noodkroon. In de volgende casus, waarbij een 21 wordt vervangen door een implantaat in verschillende stappen om de mucosa te optimaliseren, is deze techniek goed te zien.  

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Netherlands No. 10, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International