Dental Tribune Netherlands

“Praatjes vullen geen gaatjes, maar voorkomen gaatjes”

Gebitsfoto na natuurlijke exfoliatie van ernstig carieuze 55 en 64 met fisteling. (foto: J.W. Prakken)
By J.W. Prakken
May 27, 2020

De benaming ‘mondzorgprofessional’ doet aannemen dat het gaat om iemand met een professionele benadering met betrekking tot de mondzorg. Wat is ’zorg’? Ik vond op www.encyclo.nl de volgende beschrijving: ‘moeite die je doet om iets of iemand in goede conditie te houden of te brengen’. Dezelfde website zegt over ’curatieve zorg’: ‘zorg die zich richt op de genezing en behandeling van acute en chronische lichamelijke aandoeningen’. De definitie van zorg lijkt meer primair te zijn, gericht op het behoud van goede conditie. Curatieve zorg meer secundair, gericht op behandeling, waarbij de curatieve zorg nodig is om vervolgens weer met primaire zorg verder te kunnen. Bij ’preventieve zorg’ spreekt encyclo.nl over ’zorg gericht op het voorkomen of beperken van schade aan de gezondheid’. Dit lijkt dus meer bij de daadwerkelijke betekenis en doelstelling van ’zorg‘ te komen. Iets wat gezond is, gezond houden en wat niet meer gezond is, ecologisch behandelen tot het weer gezond is en het evenwicht hersteld is - het ware genezen. Een restauratie maakt nooit gezond.

Voorkomen van curatieve zorg
De mondzorg verschilt in Nederland in een belangrijk opzicht van andere eerstelijnszorg, namelijk dat de mondzorgprofessional de patiënt voor een reguliere gebitscontrole ziet zonder dat daarvoor klachten de aanleiding hoeven te zijn. Menig andere eerstelijnsprofessional, denk aan de huisarts, ziet de patiënt bij klachten en behandelt de patiënt, waardoor de patiënt geneest via de weg van curatieve zorg voor zijn acute of chronische lichamelijke aandoening. Van begeleiding en preventie is minder sprake. De mondzorgprofessional krijgt dus alle kans om daadwerkelijk preventieve zorg te bieden.

In de mondzorg wordt zorg echter nog te vaak geassocieerd met curatieve zorg. In tegenstelling tot wat de encyclopedie beschrijft, is de tandheelkundige curatieve zorg veelal gericht op reparatie van de gevolgen en niet op de genezing en/of behandeling van lichamelijke aandoeningen. Goede vullingen, mooie implantologie, keurige endodontische behandelingen etc. etc. worden onterecht vaak geassocieerd met ‘zorg’. Daarin missen we de kracht van echte zorg. Immers, de beste vulling is geen vullingen het beste implantaat is de eigen kies - om van de endodontische behandeling maar te zwijgen. Als we met goede mondzorg ‘kwalitatief hoogstaande curatieve zorg’ bedoelen, is dat een secundair doel en te beschouwen als de samenvoeging van alle curatieve (=reparerende) ingrepen, hetzij door de algemeen practicus, hetzij door de gedifferentieerde tandarts, mondhygiënist of tandprotheticus. Ingrepen gebaseerd op schadeherstel of reparatie. Het primaire doel van goede mondzorg dient het voorkomen van curatieve zorg te zijn.

Nu er steeds meer bekend is over de etiologie van gebitsproblemen zou de professional bij elke indicatiestelling voor een curatieve ingreep allereerst kritisch moeten nagaan wat de etiologie is van het gesignaleerde probleem. Op internet kom ik de volgende beschrijving van ‘etiologie’ tegen: ‘leer der oorzaken’  of de vraag ‘hoe komt het dat....?’.  Bij elk gesignaleerd probleem zou de mondzorgprofessional allereerst de tijd moeten nemen om bij de etiologie stil te staan en inzicht te krijgen in het risico(profiel) dat iemand heeft. Van daaruit moet de begeleidingsstrategie moeten worden bepaald en tijdig worden geëvalueerd om daadwerkelijke zorg te bieden. Zorg om de oorzaak weg te nemen. Daarbij zou herstel van de schade op de tweede plaats moeten komen en daarmee minder als ’behandeling’ beschouwd moeten worden dan als het opsporen en wegnemen van de oorzaak. Zorg was immers: ‘zorg die zich richt op de genezing en behandeling van acute en chronische lichamelijke aandoeningen’. Het maken van een vulling hoort hier niet bij. Dit is immers geen behandeling van cariës en neemt niet de oorzaak weg, maar is enkel en alleen het herstellen van de schade.

Kennisoverdracht en empathie
De tandarts zou, als regisseur, de zorg rondom de patiënt moeten vormgeven, gebaseerd op een juiste klinische blik met oog voor bovenstaande en vooral dus voor de etiologische factoren. Hij zal de rol van regisseur op zich moeten nemen met referentiekaders van maatschappelijke verantwoordelijkheid, ethiek en afgelegde eed of belofte. Oog voor die bedreigingen, die het doel, namelijk levenslang een gezonde mond, in gevaar brengen. Dit kan de tandarts doen door deze aanpak te delen met de andere mondzorgprofessionals die in het team de patiënt omgeven waarbij de mondhygiënist een grote rol speelt. Ook die zal dezelfde klinische blik en oog voor etiologische factoren moeten hebben. Tandvleesscores en verder te ontwikkelen andere indices kunnen hierbij helpen om risicofactoren en daarmee iemands risicoprofiel inzichtelijk te maken. Op basis daarvan kan een zorgdoel, zorgplan en behandel-/preventieplan opgesteld worden met een informed consent als basis.

Communicatieve vaardigheden en vooral kennis van psychologie zijn aspecten die hierin een grote rol spelen. Immers: de patiënt, gewend aan vooral curatief ingestelde zorgverleners, ontmoet meer en meer een professional die in gesprek gaat, spiegelt, informeert, reflecteert, samenvat, confronteert, motiveert en vastlegt. Bij elk contactmoment dient de mondzorgprofessional te evalueren of het vastgelegde zorgdoel nog reëel is op basis van de stand van de risicofactoren en indien nodig direct het zorgdoel, zorgplan en/of behandel-/preventieplan bij te stellen. Leg de boor bijvoorbeeld terzijde bij het zien van veel gaatjes en constateer dat je met de boor weinig zinvol bezig bent bij die patiënt die bij elke controle nieuwe caviteiten laat zien.

Investeer in een gesprek. Het inzoomen met de patiënt en diens ouder of begeleider op de bedreigingen die zich manifesteren is essentieel. Steeds meer zien we aanwijzingen dat met in het begeleiden van patiënten naar een gezond mondgedrag met kennisoverdracht en empathie een duurzamer resultaat bereikt wordt dan met de reparaties die we doen. Het is te verwachten dat het te snel, of vooral curatief ingrijpen, de patiënt doet bevestigen in diens perceptie dat de mondzorgprofessional het probleem oplost.

Indien de tandarts en de mondhygiënist zich bovenstaande visie en aanpak eigen maken, erachter staan en de intrinsieke motivatie voelen om dit als basis te beschouwen van goede en doelmatige zorg, denk ik dat elke tandarts wellicht een groter patiëntenaantal aankan, als deze bijgestaan wordt door een team van op preventie ingestelde medewerkers als mondhygiënisten en preventieassistenten.

Ik besef dat deze aanpak zijn effect niet direct zal laten zien, maar we weten veel van de oorzaken van gebitsverval en tegelijkertijd zien we het gemiddeld aantal patiënten per tandarts afnemen. Deze lijkt het dus steeds drukker te krijgen met minder patiënten. We worden steeds meer omgeven door geavanceerde reparatie- en reconstructietechnieken. Alleen het zo vroeg mogelijk bijstaan van de patiënt met kennis, het attenderen op de bedreigingen, samenwerken aan een goede dagelijkse mondverzorgingsroutine, als zorgverlener de juiste positie innemen én de juiste beslissingen nemen kunnen leiden tot een betere mondgezondheid. Het herstellen van de schade kan dit niet. Als een tandarts als regisseur, bijgestaan door een bekwaam team,  hiermee de zorg efficiënt vormgeeft en streeft naar een stabiele situatie, kan veel zorg gedelegeerd worden en kan de tandarts zich meer toeleggen op de geavanceerdere reparatietechnieken en zijn regierol. De regierol om zijn team te coachen in een aanpak waarbij de betekenis van preventie meer gaat richting lifestylecoaching.

Scroll down
advertisement

Casus
Rob is bijna 6 jaar en wordt door zijn tandarts verwezen. De tandarts geeft aan dat er meerdere caviteiten zijn waarvoor een behandeling noodzakelijk is vanwege de klachten. Een poging om een restauratie te maken in de 84 mislukte en werd afgebroken. Het verzoek is of ik Rob onder narcose kan behandelen om, met het maken van de restauraties, alles weer op de rails te zetten, waarna Rob weer een goede start kan maken.

Als Rob binnenkomt, kijkt hij angstig om zich heen. Moeder laat aan haar lichaamstaal een zekere afstandelijkheid zien. Na de kennismaking, waarbij Rob de centrale plaats krijgt en ik een poging doe om contact te houden met alleen Rob,  blijft Rob om zich heen kijken en roept “er hoeft toch geen kies uit?”. Rob ziet geen angstaanjagende zaken, er ligt zelfs geen haakje, en hij lijkt zich wat gemakkelijker te gaan voelen. Om in de flow met Rob te blijven en alles nog om hem te laten draaien, wordt er aanvankelijk weinig aandacht aan moeder geschonken en aan Rob gevraagd waarvoor hij komt. Er ontstaat een leuk contact, waarbij niet alleen de tanden en kiezen voorbij komen, maar ook het voetballen en zijn computerspelletjes. De stap in de stoel is niet zo groot meer en hij vindt het goed als er, in half zittende houding, met spiegeltjes even gekeken wordt. Hij lijkt zich te ontspannen.

Bij onderzoek zie ik een matige mondhygiëne met meerdere caviteiten, zowel in melkmolaren als in de melkincisieven. De caviteiten zitten niet alleen occlusaal, maar ook approximaal, vooral in de onderkaak. De 84 vertoont een grotere caviteit, het lijkt alsof daar aan geprepareerd is, en de 74 is afwezig.

Moeder is verbaasd dat Rob dit toelaat. Ze vertelt dat er op 4-jarige leeftijd een kiesje getrokken is en dat Rob vaak klachten heeft. De tandarts heeft geprobeerd Rob te behandelen door de gaatjes te maken, maar dat is niet gelukt. Rob verzette zich hevig en wilde niet meer. Samen met de tandarts is toen besloten te verwijzen voor een behandeling onder narcose. Op mijn vraag of haar ook bekend is waardoor de gaatjes ontstaan, legt ze vooral uit dat haar ouders  en zijzelf een slecht gebit hebben. Het overgrote deel van de familie van haar man draagt een prothese. Op de vraag of het tandenpoetsen goed gaat, geeft ze aan dat ze erop toeziet dat Rob wel poetst, maar hij doet dat heel snel en het doet hem pijn. Soms poetst ze zelf, maar dan stribbelt Rob tegen.

Ik merk dat zowel Rob als moeder zich wat lijken te ontspannen. Rob verkent intussen de stoel en de knopjes en ook moeder is minder afstandelijk. Ik begin met de uitleg dat een narcosebehandeling wellicht niet nodig is en dat we gaan kijken of we met het stilzetten van de gaatjes de wisseling kunnen afwachten en ervoor kunnen zorgen dat Rob straks een gaaf blijvend gebit krijgt. De uitleg dat dit mogelijk is, wordt gedaan door op een empathische wijze af te rekenen met dogmatische uitgangspunten als erfelijkheid en veel uitleg over het zelf in de hand hebben.

Moeder is gematigd enthousiast. Enerzijds lijkt ze het eigenlijk wel fijn te vinden dat Rob niet onder narcose hoeft, maar anderzijds heeft hij wel gaatjes en daar heeft hij last van. Bij verdere anamnese blijken de klachten verspreid te zijn en meer te maken te hebben met inbijten van voedselresten dan daadwerkelijke hevige kiespijn. De uitleg hierover en de term ‘meer ongemak’ dan kiespijn geven haar herkenning. Ze begrijpt veel van de uitleg, lijkt tevreden en wil het een kans geven. We maken de afspraak dat ze over een maand terugkomt. We gaan dan inzetten op het dichtmaken van de eenvoudige gaatjes en verdere tips geven. Een narcosebehandeling kan altijd nog en als Rob tussendoor last krijgt kan hij bij mij terecht. Dat lijkt moeder gerust te stellen.

Na een maand komt Rob terug en stapt zonder problemen in de stoel. Moeder geeft aan dat hij wel regelmatig aangeeft dat hij wat voelt, maar ze laat weten dat het maar kort is en niet de indruk wekt van pijn.

Vanaf dat moment is er ingezet op continue begeleiding en contact houden en met eenvoudige middelen en non-invasieve technieken Rob en moeder te helpen tot een mate van zelfzorg die niet alleen de cariës in het melkgebit stilzet, maar gelijk de prognose van de blijvende elementen verbetert. De kennisoverdracht, het rechtzetten van misvattingen en de moeder laten zoeken naar mogelijkheden voor goede mondhygiëne moeten de basis leggen voor zelfredzaamheid op een hoog niveau. Dit kan alleen als deze gedragsverandering op een begripvolle wijze gedaan wordt. Ik schat de tandheelkundige toekomst voor Rob als goed in.

Over de auteur

Tandarts J.W. (Hans) Prakken studeerde in 1980 af aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij is eigenaar van Tandartspraktijk Prakken in Emmen. De praktijk verzorgt algemene tandheelkunde inclusief implantologie en tandheelkunde voor bijzondere zorggroepen, zoals ouderen, gehandicapten, mensen met extreme tandartsangst et cetera. Voor deze groepen biedt de praktijk, in samenwerking met een psycholoog, EMDR-behandeling en eventueel behandeling onder narcose aan. De praktijk zet optimaal in op begeleiding van ouder en kind met mondhygiënisten en preventieassistenten.

 

Mondzorg bij jeugdigen: ruimte voor early adopters

In april 2010 heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) de discussienota Zorg voor je gezondheid! uitgebracht. De nota pleit voor een omslag van zorg en ziekte (zz) naar gedrag en gezondheid (gg). In politiek Den Haag hoor je bijna iedere dag dat preventie de redding is voor de gezondheidszorg. De tandheelkunde voor jeugdigen, als (bijna) enige deel uitmakend van de vergoede zorg, zou hier een voorbeeldfunctie kunnen vervullen. Immers, de kennis hoe het gebit gezond te houden is er, preventieve behandelingen zijn er en de recente paradigmaverschuiving van het restaureren naar het managen van cariës wordt meer en meer wetenschappelijk onderbouwd en wint aan populariteit.

Het managen van cariës heeft veel voordelen: patiënten leren eigen verantwoordelijkheid te nemen voor de eigen mondgezondheid (en die van hun kinderen) en behandelingen worden veel minder ingrijpend. Dit laatste vindt zijn oorsprong in onderzoek waaruit blijkt dat niet de micro-organismen in het carieuze weefsel, maar de tandplaque op het carieuze weefsel de drijvende kracht is in het cariësproces. Plaque verwijderen van de cariëslaesie is voldoende om het cariësproces te stoppen. Alle andere behandelingen maskeren de cariësactiviteit en zullen het cariësrisico niet verminderen. Het is dan ook een legitieme vraag wat de bedoeling is van de (kinder)tandheelkunde: cariësactieve kinderen afleveren met veel vullingen en extracties of cariës-inactieve kinderen afleveren die goed voor hun gebit zorgen?

Zoals bij elke paradigmaverschuiving heb je early adopters, de kwartiermakers, late en zeer late adopters die vertrouwen op de onjuiste zekerheden geleerd tijdens de studie. De early adopters kunnen een weg inslaan die aanvankelijk niet het gewenste resultaat levert, maar leren hiervan, sturen bij en geven niet op tot hun doel is bereikt. In deze serie willen we early adopters die in het managen van cariës een hoger doel zien dan in het routinematig restaureren aan het woord laten. Ze zullen vertellen over hun aanpak in de praktijk. We wensen u veel leesplezier, maar ook veel stof om over na te denken, te assimileren en te adopteren.

Bent u early adopter, spreekt dit initiatief u aan en wilt u een casus delen met collega’s? Meldt u zich dan bij de initiatiefnemers en/of de redactie van Dental Tribune via redactie@dental-tribune.nl. De gevraagde bijdrage betreft vooral casuïstiek (600-700 woorden) en ondersteunend beeldmateriaal.

Cor van Loveren
James Huddleston Slater sr.
Jo Frencken
Réné Gruythuysen

2 Comments

  • Peter van der Schoor says:

    Perfecte weergave van hoe ons beroep als mondarts in zijn totaliteit uitgevoerd dient te worden. Collega Hakman zegt het al jaren: “Geen Prognose zonder Diagnose. Geen diagnose zonder Anamnese”. En dan gaat het over een 3-sporen anamanese waarin de psychologie een belangrijke rol speelt! Als Mondarts moeten we continu de dialoog aangaan met de patienten, die als primaire vraag hebben bij een controle: “Dokter ben ik gezond in mijn mond”. Dan moeten we minimaal dat kunnen beantwoorden met een goede diagnostiek. Op het laatst komt de curatie. Het herstel van datgene wat helaas is “gesneuveld, dan wel aangetast”. Waarom dat is gebeurt moet met de patient besproken worden! Overall is een patient mondheelkundig gezond als het immuun systeem in de mond in balans is ( Immune Fitness).
    Vandaar dat wij de speekseltest inzetten om de patient te confronteren met eventueel een uit balans zijnd immune Fitness. De patient begrijpt dat direct en de compliance om over te gaan naar preventieve maatregelen is nagenoeg 100%, iets wat mij nooit gelukt is met het noemen van de DPSI-score.
    En inderdaad er zijn early adoptors, maar helaas nog teveel late adoptors of zelfs helemaal geen adoptors!

  • Narges Ashayeri, Kindertandarts says:

    Het was een interessant artikel en echt waar. helaas doen veel tandartsen alleen behandelingen en reparaties in plaats van zelfs maar aandacht te besteden aan de mondhygiëne van de patiënt. hartelijk bedankt

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Netherlands No. 7, 2020

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International