Primaire stabiliteit en osseo-integratie in beschadigde esthetische gebieden

Achtergrond
De patiënt is een 56-jarige actieve en gezonde man. Hij rookt niet, gebruikt geen medicatie en heeft geen allergieën. Hij werd naar ons verwezen met een loszittende frontbrug van element 11-22. Omdat de patiënt vanwege zijn beroep regelmatig in het openbaar moet spreken, heeft zijn klinische situatie in het esthetische gebied een negatief effect op zijn zelfvertrouwen. Het klinisch onderzoek (afbeeldingen 1 en 2) toonde een licht ontstoken tandvlees zonder abces. Nader onderzoek wees uit dat er sprake was van vestibulair botverlies ter plaatse van element 11 en een aangetaste wortel, maar geen botverlies bij element 22.

Behandelplan
Twee behandelmogelijkheden werden overwogen:

1. Extractie van beide wortels, genezing, herplaatsing van twee non-submerged implantaten met tegelijkertijd GBR (Guided Bone Regeneration), genezing, gingivoplastiek en plaatsing van de uiteindelijke prothetiek.
2. Extractie van beide wortels, immediate implantatie met simultane reconstructie van de harde en weke delen, plaatsing van de kroon op dezelfde dag, dat wil zeggen immediate plaatsing en een immediate tijdelijke voorziening.

Om de behandelduur voor de patiënt te verkorten (inclusief de tijd die nodig is voor de chirurgie), hebben we gekozen voor de tweede oplossing. We hebben een osteogingivale weefseltransplantatietechniek gebruikt die al jaren met uitstekende resultaten wordt toegepast. Preoperatieve beoordeling liet potentiële problemen met de primaire stabiliteit ter plaatse van element 11 zien, waar slechts enkele millimeters bot resteerde voor de verankering van het implantaat. Daarom gebruikten wij het nieuwe Bone Level Tapered-implantaat, ontworpen om een goede primaire stabiliteit te bereiken, zelfs bij complexe klinische indicaties. Bovendien staat het Straumann^® SLActive^®-oppervlak erom bekend dat het zekerheid biedt tijdens de kritieke periode van osseo-integratie. Preoperatief werden afdrukken gemaakt om een boormal en een geperforeerde afdruklepel te maken.

Chirurgie
Nadat de frontbrug was verwijderd, werd een verticale wortelfractuur aangetroffen in element 11 en een uitgebreide cariëslaesie in element 22. Atraumatische wortelextracties werden uitgevoerd op element 22 door het Benex Extractie Systeem (afbeelding 3) en bij element 11 met een smalle hevel (afbeelding 4). Een flap werd uitgevoerd om het botdefect ter plaatse van element 11 te bereiken (afbeelding 5). Omdat de buccale zijde van element 22 nog steeds intact was, werd niet afgeschoven (flapless procedure) om de periostale aanhechting aan het bot niet te verstoren. In element 21 werd een flap gerold om de buccale alveolaire wand te verdikken.

De twee extractie-alveolen werden zorgvuldig gecuretteerd en schoongemaakt met een ronde boor. De boormal hielp om zowel de ideale asrichting als de beste hoogte te bepalen (afbeeldingen 6 en 7). Zodra de markeringspunten waren vastgesteld, werd er geboord en werd de boormal herpositioneerd om de asrichting van de richtstiften te verifiëren (afbeelding 8). Om voldoende primaire stabiliteit te bereiken werd de BLT-boor met een diameter van 2,8 mm gebruikt als laatste stap ter voorbereiding.

Het indraaimoment voor inbrengen van zowel het Roxolid Bone Level tapered-implantaat, 4,1 mm RC, als SLActive 14 mm was meer dan 50Ncm. Het implantaat ter plaatse van element 22 werd palatinaal geplaatst om een smalle buccale ruimte tussen het implantaat en de alveolewand te behouden. Het implantaat ter plaatse van element 11 had acht zichtbare windingen na plaatsing. Het werd tevens ingebracht richting het linguale deel van de extractie-alveole, zodanig dat er een ruimte overbleef tussen het implantaat en de buccale wand (afbeelding 9). Het verankeren van beide implantaten werd bereikt met de laatste apicale millimeters, waardoor de lengte van 14 mm en een onderpreparatie noodzakelijk waren.

Tekst loopt door onder de afbeeldingen

Het merendeel van de geboorde botfragmenten werd hersteld dankzij het ontwerp van de BLT-boren. Een deel van dit bot werd gebruikt om de ruimte rond het implantaat op positie 22 op te vullen. Het resterende materiaal werd gebruikt om de oppervlakte van het implantaat te bedekken. Om tegelijkertijd het botdefect te regenereren en de gingiva te versterken, gebruikten we een speciale techniek die we gedurende vele jaren hebben geoptimaliseerd. We namen een osteogingivale graft van de tuber maxillare. Voorafgaande 3D-diagnostiek had bevestigd dat de tuber een goed volume had. Deze gecombineerde graft werd ten behoeve van osseo-integratie gede-epiteliaseerd (afbeelding 10) en vervolgens aangebracht in de vestibulaire opening van de centrale snijtand. Om elke mobiliteit te voorkomen, fixeerde een osteosyntheseschroef de botkern op de resterende alveolaire kam door het aantrekken van het corticale bot van het palatum (afbeelding 11).

Straight Straumann Screw-retained-abutments (SRA) met een hoogte van 2,5 mm werden op de implantaten geplaatst. Er werd gehecht met resorbeerbaar 5.0 monofilament. Vervolgens werden ‘open tray impression posts’ op abutmentniveau vastgeschroefd en werd een partiële afdruk gemaakt met de geperforeerde afdruklepel (afbeelding 12). Nadat de afdruk was gemaakt, werden twee beschermende kappen geplaatst om de voorkomen dat de gingiva de SRA’s overdag zou bedekken. Het prothetische planningsproces werd uitgevoerd in samenwerking met het tandheelkundig laboratorium dat ook de voorziening zou maken. Zes uur na de chirurgie was de gingiva stabiel genoeg (afbeelding 13) om de beschermende kappen zonder verdoving te kunnen verwijderen en de tijdelijke brug op de SRA’s te verschroeven (afbeeldingen 14-17).

Klinisch en radiologisch onderzoek een week na de operatie (afbeeldingen 18 en 19) lieten zien dat de fase van initiële inheling succesvol was. Het tandvlees oogde gezond en de patiënt had geen klinische complicaties. Twee maanden later maakte klinische observatie duidelijk dat de implantaten, bot en gingiva perfect geheeld waren (afbeelding 20).

Conclusie

Deze uitdagende casus laat zien dat het mogelijk is een klinische procedure met vele stappen te comprimeren in een beheersbaar en kostenefficiënt tijdspad. Bovendien kan de techniek, gegeven de plaats van het implantaat in de esthetische zone, van bijzonder belang zijn voor zowel artsen als patiënten. De restauratie was succesvol dankzij de combinatie van verschillende state-of-the-art technologieën en technieken:

1. Het gebruik van Straumann Bone Level Tapered-implantaten, die dankzij hun ontwerp en flexibele boorprotocol een goede primaire stabiliteit mogelijk maken in gecompromitteerde botcondities;
2. Het behoud en hergebruik van botfragmenten door de Straumann Bone Level Tapered-implantaatboren;
3. Het gebruik van de tuber maxillaire osteogingivale weefseltransplantatietechniek.

Hierdoor waren wij in staat om onze patiënt in een dag een volledig ogend gebit te bieden. De tijdelijke brug had geen occlusaal contact en diende uitsluitend om de patiënt te kunnen laten spreken en lachen. Zodra de osseointegratie is voltooid en het implantaat is geconsolideerd, kan de definitieve brug gepland worden.

Over de auteur
Sepehr Zarrine is kaakchirurg en heeft een privékliniek voor implantologie in Saint Dié, Frankrijk. Hij is Europees Master in Dentale Implantologie en spreker van ITI France. Gespecialiseerd in chirurgie, prothetiek en tandbeentransplantatie (Frankfurt, Duitsland). Behaalde een universitaire graad in chirurgische maxillofaciale rehabilitatie (Geneeskunde, Paris VII).