“Ontwikkel een niet-pluisgevoel voor orthodontische afwijkingen”

Weet de gemiddelde algemeen practicus voldoende over orthodontische behandelingen om minimaal een goede indicatie te kunnen stellen?
Het is vooral van belang dat een algemeen practicus een goed niet-pluisgevoel ontwikkelt als het om orthodontie gaat. Is er een tand- of kaakstandafwijking? Of een vermoeden dat tanden en kiezen ontbreken? Als een intuïtief gevoel bestaat dat hiermee iets mis is, dan moet worden doorverwezen naar de orthodontist. Dit vind ik ook een van de belangrijkste zaken die studenten Tandheelkunde zouden moeten leren tijdens hun opleiding, wat betreft de orthodontie.
De meeste algemeen practici beschikken over een goed ontwikkeld niet-pluisgevoel, een enkeling niet. Als iemand uit die laatste categorie naar mij verwijst, neem ik daar telefonisch contact mee op voor overleg. Ik geef dan aandachtspunten mee en laat weten op welke leeftijd ik kinderen meestal wil zien.

Wat gaat er bijvoorbeeld weleens mis bij orthodontische indicatiestelling?
Het is onhandig als een geïmpacteerde cuspidaat wordt gemist. Het gebeurt soms dat patiënten laat of niet worden doorverwezen en vervolgens bij de orthodontist blijkt dat de tandarts de melkhoektand heeft aangezien voor een blijvende hoektand. Hoe ouder een patiënt, hoe kleiner de kans dat de cuspidaat nog tevoorschijn te halen is. Wanneer een kind links al gewisseld heeft, maar rechts nog niet, zou de algemeen practicus moeten herkennen dat de wisseling niet synchroon of niet op schema loopt. Dan doet de tandarts er goed aan een foto te maken en door te verwijzen naar de orthodontist.

Bij orthodontische zorg aan volwassenen komt het voor dat een patiënt op eigen verzoek naar de orthodontist gaat, terwijl de tandarts al een implantaat heeft geplaatst. De tandarts had dan moeten beseffen dat wanneer er een muurvast implantaat in de kaak zit, het lastig wordt hier met een beugel omheen te werken.

Ook premolaren in de onderkaak worden nog weleens gemist, net als een klasse II-2 malocclusie die niet wordt onderkend. Daarbij ligt de onderkaak naar achteren ten opzichte van de bovenkaak, en staan twee of meer voortanden naar binnen gekeerd. Er is dan geen overbeet, maar de onderkaak staat fors naar achteren. Wie alleen op de overbeet let wanneer de kiezen op elkaar staan, mist deze kaakrelatie waarvoor een wat scherpere blik nodig is. De tandarts zegt altijd: “Doe je mond eens open.” De orthodontist zegt: “Zet je kiezen eens op elkaar.”

Op welke gebieden is nog een tekort aan kennis?
Zaken die veel voorkomen worden wel onderkend. Een overbeet van een centimeter mist niemand. Maar op de zeldzame gevallen, zoals agenesie en impactie, moet je beducht zijn. Daarvoor is het van belang het niet-pluisgevoel te ontwikkelen. Je kunt het vergelijken met slijmvliesafwijkingen die bijna niet voorkomen. Daarbij is het ook uitermate van belang om te herkennen dat er iets mis is met het beeld dat je ziet, zodat je tijdig naar de kaakchirurg kunt verwijzen. Ik noem het witte raven. Die komen bijna niet voor, maar de kans dat je er eentje ziet wanneer je naar de lucht kijkt, is aanwezig. Dat moet je in je achterhoofd houden. Ook de afwijkingen die niet zo vaak in je praktijk voorkomen, moet je insturen.

Welke onderzoeken zijn noodzakelijk voor het stellen van een orthodontische diagnose?
Tel ten eerste de tanden. Daarmee ondervang je al heel veel zaken. Kijk vervolgens naar de occlusie en hoe de tanden op zichzelf in de boog staan. Een volgende stap is bekijken of er bijvoorbeeld sprake is van een kruisbeet of palatumbeet. Het is niet zo ingewikkeld, maar bij een bepaalde leeftijdscategorie dien je er tijdens periodiek onderzoek extra aandacht aan te besteden.

Orthodontische behandelingen worden soms uitgevoerd door de algemeen practicus zelf. Wat ziet u hierbij als belangrijke valkuilen?
Er wordt vaak niet geëxtraheerd terwijl dit wel had gemoeten. Ook wordt een overbeet nog weleens onderkend. Mijn advies is om orthodontische behandeling aan de specialist over te laten. Voor de algemeen practicus is het vooral van belang om het hele speelveld te overzien. Alleen dan weet je wat de mogelijkheden zijn. Voor de algemeen practicus is de diagnostiek vooral van belang, zodat je tijdig door kunt verwijzen naar een orthodontist.

Is daar in de meeste gevallen sprake van, dat dit tijdig gebeurt?
Mijn ervaring is dat dit zeker zo is. Ik zit al tien jaar met mijn praktijk op dezelfde plek en heb zeer goed contact met mijn verwijzers. Als in beginsel een tandarts te laat naar mij verwijst, of soms veel te vroeg, pak ik de telefoon en overleggen we. Ik leg dan uit dat kinderen op 7- of 8-jarige leeftijd te jong zijn om langs te komen, maar dat het globaal voor meisjes in groep 7 meestal een goed moment is en voor jongens in groep 8. Na tien jaar samenwerking gaat het eigenlijk nooit meer mis. Het probleem ligt echter bij algemeen practici die helemaal niet naar een orthodontist verwijzen en zelf met onvoldoende kennis gaan behandelen. Als ik patiënten vervolgens zie en er blijkt iets niet handig aangepakt, dan bel ik even om te adviseren hoe het een volgende keer beter kan.

De beslissing om wel of niet te extraheren is niet eenvoudig en leidt gemakkelijk tot discussie. Welke aandachtspunten zijn van belang voor het nemen van deze beslissing?
Te vaak wordt gekozen om niet te extraheren. Dat komt omdat het netjes dichtmaken van de gaten die ontstaan na extractie een heel lastige klus is. Je moet voorkomen dat je de kaakrelatie of het profiel schade aandoet en dat is geen sinecure. Dat vereist meer dan enkel de kunst van het ‘blokjes plakken’.

In veel cursussen wordt alleen de behandeloptie zonder extractie aangeboden. Daarbij wordt alles in de tandboog geduwd. Als gevolg daarvan raken tanden vaak buiten hun basis of creëer je een heel grote mond vol tanden die dissonant zijn met de rest van het gelaat. Ook kan het een open beet tot gevolg hebben of gaat het kauwvermogen achteruit. In sommige gevallen is extraheren nu eenmaal de beste keuze, omdat het zorgt voor een stabieler, mooier en functioneler resultaat.

Waar moet door de algemeen practicus op gelet worden in de retentiefase na orthodontische behandeling?
Of de retentieapparatuur gedragen wordt en of de retentiespalken vast blijven zitten en niet gaan werken. Door het verkeerd afbijten van eten of bijvoorbeeld het openen van een bidon, kan er te veel kracht op een retentiedraad komen te staan. Gevolg daarvan kan zijn dat de wortel uit het bot gaat staan en tandhalzen bloot komen te liggen. Stuur zo’n geval altijd terug naar de orthodontist, want zelfs voor ons is een blootliggende tandhals geen gemakkelijke klus.

Wat hoopt u dat algemeen practici voornamelijk leren uit het soort nascholingen zoals dit programma van AccreDidact?
In de nascholing wordt een groot deel besteed aan onderzoek en diagnostiek van orthodontie. Dat is een heel belangrijk deel van wat de algemeen practicus moet weten. En ook een goede kennis van welke soort behandelingen er zijn, is van belang voor de tandarts. Je moet weten wat er in het veld gebeurt. Als je geneeskunde studeert, moet je coschappen lopen om alle disciplines gevolgd te hebben. Voor het ontwikkelen van je niet-pluisgevoel en het goed doorverwijzen is het van belang dat je diagnostiek op orde is en dat je weet hoe orthodontische behandelingen in elkaar zitten. Op die manier kun je je patiënten nog beter van dienst zijn.

Vindt u dat de kennis vanuit de opleiding tandheelkunde op het gebied van orthodontische diagnostiek en behandeling voldoet, of is hierin nascholing nodig?
Zelf heb ik jarenlang het onderwijs in Groningen verzorgd en daar lag de focus sterk op diagnostiek. Veel uren waren dat niet, maar goed kunnen boren en vullen behoort nu eenmaal duidelijker tot de kernkwaliteiten van een pas afgestudeerde tandarts dan het zetten van een beugel. Studenten moeten allemaal eens een beugel, een blokje en een draadje in handen hebben gehad. Maar als ze een goed niet-pluisgevoel voor orthodontie wordt bijgebracht, zijn we al een heel eind.

Wat je in je opleiding leert, onthoud je vaak niet je hele leven. Opfriscursussen of bijscholingen zijn daarvoor heel nuttig, vooral als het gaat om zeldzame gevallen. Wat je bijvoorbeeld zelden ziet is oligodontie, waarbij er congenitaal 10 tot 12 van de 32 tanden missen. Dat kom je in je carrière misschien één keer tegen: dat is zo’n witte raaf. Maar als je dit tijdig herkent, is dat heel handig. Ook is het goed om kennis te hebben van orthodontisch-chirurgische behandelingen, zoals opgenomen in de AccreDidact-nascholing. Alleen dan kun je je patiëntenpopulatie erover voorlichten. Vroeger was de techniek hiervoor nog wat beperkter, maar nu is dit een goede optie voor volwassenen met een palatumbeet of overbeet van een centimeter. Voor een behandelvoorstel moet de algemeen practicus de patiënt doorverwijzen naar een kaakchirurg of orthodontist.

Hoe zou de wisselwerking tussen de algemeen practicus en de orthodontist nog beter kunnen?
De algemeen practicus zou zich nog meer kunnen bekwamen in onderzoek en diagnostiek van orthodontische afwijkingen. Bij- en nascholing kan daar een rol in spelen. Verder is tijdig verwijzen en goed overleg essentieel. Orthodontisten kunnen ook contact met de algemeen practicus zoeken als ze zelf iets niet voor elkaar kunnen krijgen. De tandarts kan bijvoorbeeld kleine snijtanden vergroten en daar dient de beugel op te worden aangepast. Het werkt twee kanten op. Zo blijf je steeds met elkaar in contact om het beste resultaat te behalen.

 

Labels: