NVvP-NVvE najaarscongres 2025 ‘Dieper Kijken’: Op het juiste moment verwijzen bij lastige problematiek

Waarom is interdisciplinaire samenwerking essentieel bij beslissingen over behoud of vervanging van een element, zoals gesteld wordt in de congresfolder?

Dieuwertje de Groot-Kuin (DG): ‟De problemen waarmee verwezen patiënten komen, maken vaak deel uit van het integrale behandelplan van de tandarts. Deze problemen kunnen leiden tot een complexe diagnostiek die niet alleen de behandelkeuze bemoeilijkt, maar ook invloed kan hebben op het uiteindelijke behandelplan. Het is dan fijn om daarover te kunnen sparren en de voor- en nadelen van verschillende oplossingen af te wegen.”

Nicky Beukers (NB): ‟Wij werken in dezelfde verwijspraktijk. We hebben korte lijnen. Het is heel prettig om even bij elkaar binnen te lopen en bijvoorbeeld een röntgenfoto te laten zien of de diagnostiek te bespreken als de patiënt in de stoel zit. Bij een trauma is het erg belangrijk dat je problematiek benadert vanuit zowel endo als paro. Daarnaast kunnen problemen primair een endo- of paro-oorsprong hebben of komt het samen bij één element. Wat zijn de voor- en nadelen van wel of niet behandelen en welke oplossing kies je? Wie moet er eerst behandelen en wie moet er zelfs met zijn vingers van afblijven? Bij grotere, complexere plannen heb je natuurlijk vaak nog meer specialismen nodig, bijvoorbeeld orthodontie en restauratieve tandheelkunde.”

Zowel paro als endo is toch gericht op behoud en niet op vervanging?

NB: ‟Ik stel voorop dat wij altijd alles willen behouden, maar helaas kan dat niet altijd. In onze lezing gaan we in op hoe je elementen zo lang mogelijk kunt behouden, maar dat verschilt per casus en is ook afhankelijk van de leeftijd en de verdere gebitssituatie van de patiënt. Soms is het beter een element niet te behouden, maar juist in een vroeg stadium te vervangen.”

DG: ‟Dat kan dan bijvoorbeeld een autotransplantaat zijn, waarbij je alsnog het eigen element behoudt. Je moet altijd de afweging maken van wat de levensduurprognose is van het element en welke behandelingen dan gedaan moeten worden. Soms zijn we ook blij met behoud voor vijf jaar, waarna we dan een andere behandeling kunnen starten.”

NB: ‟Het hoeft inderdaad niet altijd behoud voor altijd te zijn. Uitstellen van verlies of zo lang mogelijk behoud kunnen ook belangrijk zijn, waardoor uiteindelijk een implantaat ter vervanging mogelijk is.”

Kunnen jullie een voorbeeld geven van wanneer de parodontoloog van een element moet afblijven en wanneer een endodontoloog dat moet doen?

NB: ‟Dat is bijvoorbeeld zo als je diepe pockets meet en goed gaat schoonmaken in de veronderstelling dat de pockets het gevolg zijn van ontstoken tandvlees, terwijl het probleem het gevolg is van een avitale pulpa. Dan moet een endodontoloog de diagnostiek doen en een eventuele behandeling uitvoeren. Mogelijk moet het element als verloren worden beschouwd. Als er sprake is van een vitaal element en er zijn diepe pockets of botafbraak door tandvleesontsteking, moet een parodontoloog of mondhygiënist aan de slag.”

DG: ‟De diagnostiek is dus heel belangrijk. Als je iets ziet wat niet klopt of als je onderbuikgevoel spreekt, moet je goed nadenken en onderzoek doen. Wat is er bijvoorbeeld aan de hand bij een plotseling ontstane diepe pocket bij een vitaal element?”

NB: ‟Het kan natuurlijk ook om een gecombineerd probleem gaan, waarbij de tand avitaal is en er ook tandvleesproblemen zijn. Dan moet je samen afwegen wie eerst gaat behandelen. Meestal zal dat de endodontoloog zijn. De parobehandeling komt dan na het herstel van de pulpa. Over het algemeen moet er na de endodontische behandeling minimaal zes weken gewacht worden alvorens er gestart kan worden met de parodontale behandeling.”

Waarom mag een endodontoloog meestal eerst?

DG: ‟Bij een parodentale behandeling verwijder je de parodontaalligamentvezels (PDL-vezels) die aan de buitenkant van de wortels zitten definitief en is er geen herstel van het PDL meer mogelijk. Na een endodontische behandeling kunnen de losse PDL-vezels zich weer aan elkaar hechten en kan het PDL dus weer genezen. Daarom is het van belang eerst endodontisch te behandelen, zodat de parodontale behandeling geen onbedoelde schade kan veroorzaken aan PDL-vezels die anders nog zouden kunnen genezen.”

Wat zijn dilemma’s in de keuze van een behandeling?

DG: ‟Die zijn er vooral bij jonge patiënten met een trauma. Dan moet je beslissen of je een element gaat behandelen of dat je het moet extraheren en vervangen door bijvoorbeeld een autotransplantaat. De keuze is vooral afhankelijk van de levensverwachting van een element. Dat is kijken in een glazen bol, die we niet hebben. Je kunt niet precies voorspellen wat er gaat gebeuren.”

NB: ‟Bij jongere patiënten wil je zo lang mogelijk elementen behouden. Dan trek je met endodontologie het liefst alles uit de kast. Het is ook afhankelijk van hoe de rest van het gebit eruitziet en of er nog orthodontie nodig is. Dan heb je heel veel vragen opeens. Het is natuurlijk ook afhankelijk van de wensen van de patiënt en de ouders. De lastigste keuzes zijn die bij patiënten van ongeveer 5 tot 30 jaar. Vanaf de leeftijd van 30 jaar worden de keuzes wat makkelijker en zijn er meer mogelijkheden.”

Wat wordt er dan makkelijker?

NB: ‟Dan is bijvoorbeeld implantologie, zeker in de frontregio, beter voorspelbaar. Bij oudere generaties kun je ook eerder uitgebreidere restauratieve plannen toepassen.”

DG: ‟Je kunt dan wat beter voorspelbare opties geven aan de patiënt. Bij kinderen en jongeren in de groei heb je soms een lange periode waarin je niet zo heel veel kunt doen en moet afwachten.”

En wat speelt vanaf 50 jaar?

NB: ‟Bij 50-plussers gaan elementen vaker verloren of dreigen verloren te gaan. Dan speelt de discussie of je heel veel tijd en geld gaat investeren om een element te behouden of dat je kiest voor vervanging door middel van bijvoorbeeld een implantaat. Maar ook in die leeftijdscategorie kan er discussie bestaan tussen paro of endo. Ook dan heeft reinigen geen zin als de pockets een endodontische oorsprong hebben.”

Welke rol zien jullie voor de algemeen tandarts?

DG: ‟Ik denk dat dit een uitgelezen congres is voor de algemeen tandarts om beter te leren beoordelen wat het juiste moment van verwijzen is. Dat speelt niet alleen bij jonge kinderen met een trauma, maar ook bij volwassenen op latere leeftijd. Ik hoop dat zo een duidelijker beeld ontstaat van de diagnostiek en van wat we kunnen doen en bereiken, ook in lastige situaties. We willen tandartsen daarin wat handvatten geven en laten zien dat de keuzes voor ons soms ook lastig zijn.”

NB: ‟Hoe meer kennis de algemeen practicus heeft, hoe makkelijker het wordt om te verwijzen op het juiste moment. Over het algemeen moet je bij jonge mensen terughoudend zijn en moet je zeker zijn van je zaak voordat je gaat behandelen. Als je een complicatie onvoldoende kunt beoordelen, kun je beter verwijzen of je door ons laten adviseren. Maar niet alles hoeft naar ons verwezen te worden. Soms is een advies voldoende voor een tandarts om zelf een behandeling of een deel ervan te kunnen doen.”

DG: ‟Een mail of een telefoontje kan voldoende zijn. Dan kunnen we overleggen of er verwezen moet worden. Ik snap dat tandartsen daarin soms wat terughoudend zijn, maar bij ons kunnen ze altijd terecht voor advies.”

NB: ‟Dat gebeurt ook heel regelmatig.”

Bij een trauma moet er meestal heel snel gehandeld worden. Is snel contact of een directe verwijzing dan niet van belang?

DG: ‟Een verwijzing hoeft dan niet per se binnen een paar uur plaats te vinden. Tandartsen kunnen met de Dental Trauma Guide snel zelf beslissingen nemen. Die gids bevat een mooi doorklikschema en je ziet heel snel welke behandeling je op korte termijn moet doen. Voor de lange termijn staan er ook schema’s in over wat je kunt verwachten. Op uren komt het niet aan, maar op weken vaak wel. Als je twijfelt, neem dan contact op.”

NB: ‟De eerstehulpbehandelingen kan een tandarts natuurlijk heel goed zelf.”

DG: ‟Als je niet weet of je een endo moet starten, kan de endodontoloog dat waarschijnlijk heel snel aangeven. Zie ons als back-up. Doe niet iets waarbij je je niet prettig voelt.”

Hoe gaan jullie de lezing samen doen?

DG: ‟Ik doe natuurlijk het endodeel en Nicky het parodeel. We weten waar we elkaar kunnen aanvullen.”

NB: ‟We willen wel echt een duopresentatie geven, niet eerst de een en dan de ander.”

DG: ‟Er moet interactie zijn.”

NB: ‟En we gaan misschien wel twintig casussen laten zien.”

Wat willen jullie overbrengen met jullie lezing?

NB: ‟De behandeling van trauma’s speelt een grote rol. En we willen aangeven hoe je patiënten van jong tot oud zo goed mogelijk verder kunt helpen vanuit onze disciplines en met de behandelmogelijkheden die er zijn. We willen mensen zo goed mogelijk door hun tandheelkundige leven helpen met zo veel mogelijk eigen elementen in een goede gezondheid.”

DG: ‟Daar heb ik niets op aan te vullen.”

NB: ‟We werken in het multidisciplinair team met heel veel disciplines samen. Op elementniveau moet je samen heel snel kunnen schakelen en dan hebben de endodontologen en parodontologen misschien wel het meeste overleg met elkaar.”