Parodontoloog NVvP Alexander Verhelst: “Je kunt parodontale chirurgie er niet een beetje bij doen”

Waarom moest dit programma er komen?
Het gaat om de basics van de parodontale chirurgie: van voorbereiding, uitvoering tot kortdurende en langdurige nazorg. Met deze nascholing willen we de tandarts algemeen practicus meer inzicht geven in het wel en wee van de parodontale chirurgie: wat is het indicatiegebied, wat zijn de chirurgische mogelijkheden en wat kan er wel en niet in de algemene praktijk. Het biedt een eerste handvat voor mensen die zich in de parodontale chirurgie willen verdiepen. Het kan een opstap zijn om er zelf mee bezig te gaan, maar met de kennis uit de nascholing weet je beter wat de mogelijkheden zijn en kun je gerichter verwijzen naar een parodontoloog of een gespecialiseerd collega. Met het programma hoop ik tandartsen ook te enthousiasmeren voor parodontale chirurgie.

Is het programma (e-learning en naslagwerk) ook bestemd voor mondhygiënisten?
Veel onderdelen kunnen zeker interessant voor hen zijn. We krijgen ook steeds meer verwijzingen van mondhygiënisten die zelfstandig werken. Het is de bedoeling dat we nog een aparte versie voor hen gaan maken. Dan zullen we wat minder op de technische aspecten focussen en wat meer op de nazorg.

Zijn net afgestudeerde tandartsen en algemeen practici voldoende geschoold op het gebied van parodontale chirurgie?
Voor de hele tandheelkunde geldt dat je als afgestudeerde van alles wel kennis hebt, maar dat je eerst gewoon meters moet maken. Dat is ook zo voor parodontologie, en zeker voor parodontale chirurgie, want dat is natuurlijk vrij specifiek. Om dat uit te gaan oefenen heb je een goede setting nodig, heb je scholing nodig en moet je ervaring opdoen. Een afgestudeerd tandarts heeft waarschijnlijk slechts één keer een parodontale chirurgische behandeling bijgewoond, maar zelf nog nooit zo’n behandeling gedaan. Dat vereist dus scholing.

Is er voldoende aandacht bij algemeen practici voor parodontologie en parodontale chirurgie?
Daar heb ik gewoon geen goed zicht op. Ik werk in twee verwijspraktijken. Doordat een tandarts patiënten instuurt, besteedt hij er vanzelf al aandacht aan. Maar ik zie het natuurlijk niet als patiënten niet verwezen worden.

Hoe groot is de parodontale problematiek in Nederland?
De matige en de mildere vorm van parodontitis komt bij ongeveer 40-50 procent van de volwassen bevolking voor, de ernstige vorm bij 10 procent. Maar dat wil niet zeggen dat iedereen met parodontitis verwezen moet worden naar de parodontoloog. Een praktijk met een goed paroprotocol en met tandartsen en mondhygiënisten met voldoende kennis, kunde en ervaring kan patiënten prima parodontaal succesvol behandelen. Lastiger wordt het als een parotraject ingezet wordt en men er halverwege achter komt dat het niet voldoende werkt. Dan had de patiënt beter eerder ingestuurd kunnen worden.

Wat is dan het moment om in te sturen?
Sommige patiënten komen bij me met pockets van 7-8 mm, terwijl ze al langer in een nazorgtraject van een algemeen practicus waren. Wanneer ik weinig verbetering verwacht met een nieuw initieel traject, is een chirurgische benadering vaak de beste manier om verdiepte pockets te reduceren. Hoe langer je daarmee wacht, hoe lastiger het wordt om een goed resultaat te krijgen. Als men verwacht dat er na een initiële therapie toch nog verdiepte pockets overblijven die niet binnen de praktijk behandeld kunnen worden, is het vaak beter om al direct te verwijzen. Verder vind ik dat als een behandeling met antibiotica wordt overwogen beter kan worden verwezen naar de parodontoloog, zeker omdat we vandaag de dag zeer terughoudend zijn met het voorschrijven van antibiotica.

Vanuit de praktijken waar ik werk krijgen we patiënten meestal op tijd ingestuurd. Waarschijnlijk mede omdat we goed contact hebben met verwijzers en regelmatig verwijsavonden organiseren. Laatst had ik een patiënt die beter eerder had kunnen komen. Toen ik de tandarts belde vertelde die dat hij de patiënt vijf jaar geleden al had willen verwijzen maar dat de patiënt daar geen oren naar had.

Is parodontale chirurgie iets voor de algemeen practicus of moet deze er vooral kennis van nemen en de behandeling overlaten aan parodontologen of daarin gespecialiseerde tandartsen?
De tandarts die er voldoende in is opgeleid en er in principe bekwaam in is, kan ermee beginnen. Maar er zijn wel enkele randvoorwaarden. Een praktijk moet er de uitrusting en relatief veel materialen voor hebben. Je hebt bijvoorbeeld een operatietafel en operatietrays nodig. Ook al het materiaal moet aanwezig zijn. En het personeel moet er in geschoold zijn, bijvoorbeeld in steriel werken. De organisatie en de workflow moeten ook kloppen. Je moet niet alleen weten wat je bij een nabloeding moet doen, maar ook de opvang moet geregeld zijn ook als je op vakantie bent. Dan moet een collega kunnen waarnemen. Het succes van een chirurgische behandeling wordt in belangrijke mate ook bepaald door een heel strikt nazorgprotocol. Ik heb ervaren dat dat gemakkelijker gaat in een paropraktijk dan in een algemene praktijk. Daar vragen nog zoveel andere dingen de aandacht.

Ik wil nog een nuance aanbrengen. Tot de parodontale chirurgie behoren relatief eenvoudige behandelingen als de kroonverlenging van een premolaar tot aan moeilijke als een recessiebedekking. Dat laatste is meer iets voor de advanced behandelaar.

Ik merk dat veel algemene praktijken er van afzien om parodontale chirurgie zelf te doen, vanwege de aparte setting en organisatie die het vergt. Er moet ook voldoende werk voor zijn en je moet het vaak genoeg doen om er bekwaam in te blijven. Ik zie wel dat er steeds grotere praktijken ontstaan die meer disciplines willen aanbieden. Vaak is er dan ook wel iemand die zich op parodontale chirurgie wil toeleggen.

Parodontale chirurgie in een algemene praktijk is dus eigenlijk niet mogelijk als je er niet flink in investeert?
Dat klopt. Met investering bedoel ik dan niet enkel in materiële zaken, maar ook investering in kennis en kunde. Je kunt het niet half of een beetje erbij doen. Je kunt wel eerst beginnen met relatief eenvoudige behandelingen als een kroonverlenging. Als je met parodontale chirurgie wil beginnen adviseer ik hierin een goede cursus of opleiding te volgen en bij gespecialiseerde collega’s mee te kijken.

Hoe heeft u het zelf geleerd?
Ook door het op te bouwen. Ik begon in de algemene praktijk waar een collega zat die al kroonverlengingen deed. Die heeft mij het geleerd door het eerst samen te doen. Er was ook een parodontoloog waar ik mee kon sparren. Vervolgens heb ik drie jaar lang de paro-opleiding gevolgd waar ik alleen maar met parodontologie bezig was. Dan bouw je het in moeilijkheid op.

Waarom heeft u deze richting gekozen? Ontstoken tandvlees is meestal toch niet de grootste hobby van tandartsen?
Ik kan mij voorstellen dat parodontologie niet voor iedereen de ‘wow-factor’ heeft. Echter, hoe meer je met de parodontologie bezig bent, hoe uitdagender het wordt. Bovendien, hobby of niet, het parodontium blijft toch het fundament van ons gebit. Ik vind andere disciplines ook nog steeds heel gaaf. Als algemeen practicus vond ik dat ik niet het beste kon aanbieden aan een patiënt als ik alles bleef doen. Als je uiteindelijk ergens echt goed in wilt worden dan moet je focussen. Wat mij betreft is parodontologie biologie op z’n best. Daarnaast trok chirurgie me en vind ik het prettig om langere relaties met patiënten op te bouwen.

Maar hoe ga je om met patiënten die niet zo heel therapietrouw zijn?
Die zien we dus niet zo heel veel, omdat de verwijzend tandarts al een soort voorselectie heeft gemaakt. Patiënten die bij ons komen zijn over het algemeen best gemotiveerd om hun tanden en kiezen te behouden. Soms twijfelen ze wel wat, maar weet de tandarts ze zover te krijgen dat ze bij ons voor een intake komen. Op basis daarvan en een behandelvoorstel met begroting beslissen ze dan wat ze doen. Het is natuurlijk onze uitdaging om mensen mee te krijgen en ze bijvoorbeeld zover te krijgen dat ze gaan stoppen met roken. We nemen daarom een uur voor een intake. Dan lukt het bijna altijd om ze mee te krijgen in een behandeltraject. De mondzorg moet echt wel op orde komen. Zeker de mondhygiënist wordt op dit gebied steeds meer een soort van lifestyle coach.

Krijg je hiermee niet een bepaalde populatie, zeg maar de bovenkant van de samenleving die het kan betalen?
Dat klopt slechts gedeeltelijk. Het is natuurlijk een heel intensieve behandeling waar uiteraard ook een prijskaartje aan hangt. Maar als mensen doordrongen zijn van de noodzaak, zijn ze over het algemeen ook wel bereid om ervoor te gaan en eventuele prioriteiten te verleggen, ook als ze het wat minder breed hebben. Het is wel heel schrijnend als mensen echt het geld niet hebben en een behandeling niet gestart kan worden.

Wat zijn de grootste moeilijkheden of problemen die kunnen ontstaan bij parodontale chirurgie?
Soms kom je verrassingen tegen. Bijvoorbeeld een afwijkende anatomie met een vervelende wortelgroeve, of een diepere furcatie. Dat zijn wel factoren die een prognose van een element negatief kunnen beïnvloeden. Maar hoe meer ervaring, hoe beter de inschatting.

Aan hechten wordt een uitgebreid hoofdstuk besteed in het programma. Waarom is dat?
Tijdens lezingen krijg ik vaak vragen over hechten, bijvoorbeeld over welke knopen en technieken gebruikt moeten worden. Meestal geneest het wel, maar de manier waarop kan verschillen. Zeker na regeneratieve chirurgie wil je graag dat de wond primair gesloten wordt. Dan is het van belang wat voor techniek je gebruikt, en of het weefsel meer naar coronaal geplaatst wordt of  juist meer naar apicaal. Je moet de kans op littekenweefsel zo klein mogelijk houden. Op het moment dat ik mijn eerste incisie zet heb ik al nagedacht over hoe ik de wond ga sluiten.

Is hechten moeilijk?
Is autorijden moeilijk? Het is afhankelijk van hoe vaak je het gedaan hebt en om wat voor parodontale chirurgie het gaat. Het heeft dus vooral met ervaring en techniek te maken. Het hechten van een recessiebedekking is bijvoorbeeld veel moeilijker dan het hechten van een extractie-alveole.

De meeste tandartsen zijn heel handvaardig, maar moet je dat voor parodontale chirurgie nog extra zijn?
Het is wel een mooie bijkomstigheid. Ik denk dat je vooral gevoel voor weefsel moet ontwikkelen. Als je bijvoorbeeld gaat afschuiven en er sprake is van een angulair defect, dan loop je in het begin steeds vast in dat defect. Terwijl, als je het een aantal keer gedaan hebt, weet je dat je er langs moet afschuiven en weet je dat het weefsel er omheen vanzelf mee kunt nemen. Met botcorrecties ben je in het begin heel lang bezig, maar als je het vaak genoeg gedaan hebt gaat het vrij vlot. Bovendien zit er veel verschil in type chirurgie. Met mucogingivale chirurgie opereer je veelal met micro-instrumentarium. Daar zijn wat meer skills voor nodig dan voor een resectieve ingreep.

Wat zijn de belangrijkste dingen die mis kunnen gaan bij parodontale chirurgie?
Het belangrijkste zijn de nabloedingen. Die moet je natuurlijk proberen te voorkomen, maar die kunnen ontstaan doordat er niet of onvoldoende is gehecht of omdat de patiënt bloedverdunnende medicatie gebruikt. Soms houdt de patiënt zich niet goed aan de instructies. Er wordt dan bijvoorbeeld  te heftig gespoeld waardoor een stolsel wordt weggespoeld. Of iemand gaat tegen het advies in toch intensief sporten. We geven altijd mondelinge instructie wat patiënten na een operatie wel en niet moeten doen. Dat krijgen ze ook op papier mee. Evenals paracetamol en een cool  pack. Complicaties willen we natuurlijk zoveel mogelijk voorkomen. Deze komen dan ook gelukkig nauwelijks voor.

 

Labels: