Generation R volgt twintig jaar gezondheid van duizenden Rotterdamse kinderen

Generation R is in 2001 van start gegaan om de groei, ontwikkeling en gezondheid van tienduizend opgroeiende kinderen in Rotterdam te volgen. De kinderen worden al gemonitord vanaf de vroege zwangerschap en worden gevolgd totdat ze jongvolwassen zijn. In 2017 is met Generation R Next- Optimaal Opgroeien het tweede cohortonderzoek van start gegaan. Het doel van beide onderzoeken is de factoren te vinden die van invloed zijn op de gezondheid en de ontwikkeling van moeders en hun kinderen. Centraal staat de vraag waarom het ene kind zich optimaal ontwikkelt en het andere kind niet. Door kinderen zo’n twintig jaar te volgen, ontstaat een heel goed beeld van hoe hun gezondheid zich ontwikkelt en welke patronen en factoren een rol spelen bij het ontstaan van ziekten en gezondheidsproblemen.

Geprogrammeerd

In 2012 deed dr. Lea Kragt als PhD onderzoek naar mondgezondheid gerelateerd aan levenskwaliteit. Ze is nu universitair docent aan het Erasmus MC en altijd betrokken gebleven bij Generation R. “De gedachte is dat de verschillen in gezondheid tussen kinderen al heel vroeg ontstaan en dat sociaaleconomische verschillen daarbij een belangrijke rol spelen. Als mens word je min of meer geprogrammeerd aan het begin van je leven. Tijdens de zwangerschap loopt de een al een hoger risico om bepaalde gezondheidsproblemen te ontwikkelen dan de ander,” zegt Kragt.

In een eerder stadium van Generation R zijn ouders van 3-jarige kinderen bevraagd over tandartsbezoek, tandenpoetsen en pijnbeleving van de kinderen. Vanaf het zesde levensjaar wordt een uitgebreidere vragenlijst afgenomen en vinden om de drie jaar metingen in de mond plaats. Dat is best belastend, omdat een bezoek aan het onderzoekscentrum wel drie uur kan duren. Sommige kinderen wordt ook nog gevraagd een tweede keer te komen voor een MRI-scan. Behalve een tandenborstel, een gebitsfoto of een cadeaubon krijgen de kinderen hiervoor geen vergoeding. Het is een bewuste keuze van de onderzoekers om er niets substantieels tegenover te stellen. Men wil het observationele onderzoek niet manipuleren met incentives. Kragt vindt het daarom best bijzonder dat na 22 jaar nog meer dan de helft van de kinderen meedoet aan het onderzoek.

Opmerkelijke uitkomst

Inmiddels is uit het onderzoek gebleken dat er gezondheidsverschillen zijn tussen de Rotterdamse bevolkingsgroepen. Kinderen van Turkse of Marokkaanse afkomst hebben een drie keer hoger cariësrisico dan andere kinderen in het cohort. Ook hebben kinderen met een lage sociaaleconomische status (SES) significant vaker cariës dan kinderen met een hogere SES. Kragt: “Ik vind dat toch wel opmerkelijk, omdat ieder kind in Nederland recht heeft op dezelfde zorg. De zorg is hier ook goed georganiseerd. Waarom zijn er dan toch zulke enorme verschillen?”

Om daar achter te komen vindt nu vervolgonderzoek plaats naar onder meer het orale microbioom, het moment van eerste tandartsbezoek, armoede in verschillende fases tijdens het leven en samenhang met andere biomarkers zoals botdichtheid, het endocrien systeem of de werking van de schildklier. Ook wordt gekeken naar culturele verschillen, voedingspatronen, regelmatig tandartsbezoek, de opleidingen van de ouders en het inkomen. Kragt acht het het meest waarschijnlijk dat er meerdere factoren zijn die de verschillen veroorzaken.

De verschillen tussen de hoge- en lage SES-groepen blijken er ook te zijn als gekeken wordt naar de mondhygiëne en de suikerconsumptie, grote boosdoeners voor cariës. Ze liggen dus niet alleen maar aan het eigen gedrag, concludeert Kragt daaruit.

Hoe komt het dat groepen met een lage SES de weg naar de tandarts niet of slecht weten te vinden? Kragt: “Dat weten we eigenlijk niet goed. Meerdere factoren spelen hier een rol. Het tandartsbezoek is minder omdat men niet weet hoe een praktijk te vinden, vanwege angst voor de tandarts of omdat er simpelweg geen aanbod van mondzorg in de buurt is. De volwassenen in deze groep nemen hun kinderen mogelijk ook minder snel mee naar de tandarts.”

Ouders blijken bovendien een verschillende houding te hebben ten aanzien van mondgezondheid. Ouders met een hoge SES vinden over het algemeen dat zij verantwoordelijk zijn voor de mondgezondheid van hun kind, terwijl ouders met een lage SES sneller geneigd zijn de tandarts daar verantwoordelijk voor te houden. Sommige ouders voelen die zorg niet en willen vooral dat kinderen kunnen genieten, bijvoorbeeld van snoep.

In het kader van Generation R wordt geen specifiek onderzoek gedaan naar de rol van ouders en hoe die zelf zijn opgevoed met mondgezondheid en tandartsbezoek, maar Kragt denkt dat dit zeker een rol zal spelen, omdat kinderen toch een soort afspiegeling zijn van hun ouders. Als ouders bang zijn voor de tandarts, voelen kinderen deze angst ook sneller.

Onderzoek tandplak

Een onderdeel van Generation R is het MIRACLE-project, een onderzoek naar het orale microbioom. Dit onderzoek is mede gefinancierd door Health~Holland. Bij 4842 pubers zijn op 13-jarige leeftijd plaksamples afgenomen op dezelfde plek in de mond. Daarmee is het orale microbioom bepaald en wordt gekeken naar de relatie met cariës. Een PhD-onderzoeker is bezig met de verwerking van de data. Eind dit jaar worden waarschijnlijk de resultaten gepubliceerd, maar wat nu al wel duidelijk is, is dat de frequentie van tandenpoetsen en de orthodontische behandeling invloed hebben op de samenstelling van het orale microbioom.

Het onderzoek naar het orale microbioom staat nog in de kinderschoenen, geeft Kragt aan. Op dit moment is het nog niet mogelijk om te bepalen wat een gezond microbioom is. Het is wel belangrijk om dat te achterhalen, omdat het dan pas mogelijk is om te kijken welke factoren een gezond oraal microbioom verstoren en wat de risicofactoren zijn voor cariës of parodontitis.

Kragt wil benadrukken dat het dankzij samenwerking met het bedrijf Dentaid mogelijk was zo’n grote populatie voor het onderzoek te verkrijgen. Met deze samenwerking werd ook de expertise op dit gebied uitgebreid.

Borstvoeding

Ook de relatie tussen borstvoeding en het ontstaan van cariës is onderzocht. Kragt: “Dat is een mooi voorbeeld van observationeel onderzoek. We kunnen niet zeggen dat borstvoeding de oorzaak kan zijn van cariës, maar we zien wel een verband. Kinderen die langdurig borstvoeding hebben gekregen, ontwikkelen op latere leeftijd een hoog risico op cariës. Dat komt waarschijnlijk niet door de borstvoeding zelf, maar door andere factoren. We denken dat moeders die lang borstvoeding geven minder gemakkelijk nee zeggen tegen hun kinderen, waardoor ze bijvoorbeeld sneller ja zeggen tegen snoep of sneller toegeven als het kind niet wil tandenpoetsen.”

Dat heeft dan dus niets met borstvoeding an sich te maken? Kragt: “Dat kunnen we inderdaad niet zeggen. Maar bij langdurige borstvoeding is wel sprake van een extra eetmoment en zit er mogelijk geen twee uur tussen twee eetmomenten, waardoor de kans op cariës hoger wordt. Het glazuur van de tanden moet ook herstellen van lactose (melksuiker) in de borstvoeding.”

Uit het onderzoek komt verder naar voren dat niet regelmatig ontbijten het cariësrisico doet toenemen. De verklaring daarvoor is dat kinderen die dat niet doen sneller gaan snacken en ‘tussendoortjes’ nemen.

Beperkingen cohortonderzoek

Zo’n langdurig cohortonderzoek met een groot aantal respondenten waarbij alle Rotterdamse etnische bevolkingsgroepen meedoen levert een schat aan informatie op. Maar er zitten ook beperkingen aan dergelijk onderzoek, geeft Kragt aan. Bij dit onderzoek is er bijvoorbeeld minder flexibiliteit in dataverzameling. Het is bijvoorbeeld niet mogelijk om bij respondenten op bezoek te gaan of ze voor een onderzoek te vragen om drie dagen hun tanden niet te poetsen voor het verkrijgen van een sample.

Voor aandoeningen die heel zelden voorkomen, is dit soort onderzoek ook niet geschikt. Maar het is wel bij uitstek geschikt voor onderzoek naar cariës, dat een hoge prevalentie kent, of naar orthodontie, omdat 60% van de kinderen een beugel krijgt.

Meer zicht krijgen

Wat moet dit onderzoek uiteindelijk opleveren voor de mondzorg? Kragt: “Ons belangrijkste doel is om aandacht te creëren voor het belang van een goede mondgezondheid. Er zijn nog steeds enorme verschillen in mondgezondheid. Het is belangrijk daar beter inzicht op te krijgen, zodat we daarop kunnen interveniëren.”

Verder trekt een cohortonderzoek als Generation R ook internationaal veel aandacht en leidt het tot nieuwe samenwerkingsverbanden. Dit geeft ook de mogelijkheid om datasets met die van andere grote onderzoeken te vergelijken, bijvoorbeeld ten aanzien borstvoeding en cariës. Generation R is dus niet alleen voor Rotterdam belangrijk, maar levert inzichten op waarop nationaal en internationaal kan worden voortgebouwd.