De speurtocht naar oorzaken en problemen

Is er voldoende aandacht voor kindertandheelkunde in Nederland? Kindertandarts en tandarts bijzondere tandheelkunde prof.dr. Luc Marks uit Antwerpen, die zelf een paar jaar afdelingshoofd was van het CTM-UMCG Groningen, vindt van niet. Tekenend vindt hij dat Nederland wel erg weinig hoogleraren op dit gebied heeft. Dat betekent automatisch dat er in het curriculum ook minder aandacht voor is. Terwijl de gevaren en problemen groot zijn voor het kindergebit, zo was op het congres te horen van de diverse sprekers.

Aan de sprekers lag het niet, want die waren – door congresvoorzitter Hans van Pelt – uiteraard geselecteerd op hun deskundigheid en bevlogenheid voor de kindertandheelkunde. Van Pelt hoopte dat dit congres ertoe zou aanzetten dat meer kinderen op een goede manier in de reguliere praktijk behandeld kunnen worden en dat er minder doorgestuurd hoeven worden voor bijzondere tandheelkunde. In de kindertandheelkunde moet een goede basis worden gelegd voor een gezond gebit op latere leeftijd.

Zoet en zuur

De eerste lezing was niet al te vrolijk stemmend voor het kindergebit. Tandarts-pedodontoloog dr. Dien Gambon noemde een uitgebreide en groter wordende lijst van de gevaren die het kindergebit bedreigen. Als eerste zijn dat de toenemende zoete en zure producten. In de supermarkten bevat 80% van de producten suiker. “Ga er maar vanuit dat als er een etiket op staat, er suiker in zit,” zo zei Gambon. “Het is als een wolf in schaapskleren.”

En daarnaast zijn er talloze producten die te zuur zijn, dus met een pH-waarde onder de 7. Zeker door consumenten zijn die vaak moeilijk te traceren. Veel zoete producten maskeren namelijk de zuurgraad. De pH-waarde van verschillende soorten honing ligt bijvoorbeeld rond de 3,8. Ook water met verdunde toegevoegde zoetstoffen is schadelijk. Alleen suikervrije dranken op waterbasis met aroma’s hebben geen schadelijke erosieve werking. Het is goed om te weten dat jongeren van 13 of 14 jaar  steeds meer gaan wennen aan zuur.

De gevolgen van al dat zoet en zuur leiden tot veel cariës en erosie. Het al niet meer zo recente TNO-onderzoek ‘Kies voor Tanden’ uit 2017geeft aan dat van de vijfjarigen 76% cariësvrij was, bij 11 jaar was dat 61%; bij 17 jaar 34% en bij 23 jaar 21%. Van de 17-jaringen heeft 37% erosie en van de 23-jarigen is dat 54%. Dat wil zeggen dat een of meer elementen slijtage aan de dentine hebben. Het lijkt er niet op dat die cijfers nu gunstiger liggen.

Behalve meer keuze voor zoet en zuur in de laatste decennia, is ook de smaak in ongunstige zin veranderd, zijn er nu veel meer eetmomenten en is het graasgedrag toegenomen. Dit alles wordt maar al te graag aangewakkerd door marketing en commercie.

Daarnaast zijn er allerlei ‘hulpmiddelen’ voor kinderen die vooral zoethoudertjes zijn. Zo zijn daar de fopspeen, het sabbelzakje, de fresh food feeders en een soort bitje dat kinderen in de mond heen en weer kunnen bewegen.

Van snoep naar vapen

Veel kinderen en jongeren gaan steeds extremer snoepen. CandyKings, snoepjes met verschillende smaken, zijn nu heel populair. Door de smaakgewenning is het Volgens Gambon is van daar nog maar een kleine stap naar vapen. Daar zit een zeer cynische en doelbewuste marketing achter. Zo worden jongeren bewust verslaafd gemaakt. Vapen is giftig en kankerverwekkend. Het kan ook leiden tot cariës, erosie en parodontale problemen. De bewering dat vapen van het roken af zou houden gaat ook niet op, integendeel: vapers gaan drie keer zo snel roken.

En dan zijn er nog de vele mythes en valse beloftes die via de sociale media worden verspreid. Bijvoorbeeld dat appelazijn tot afvallen leidt en dat je er goed tanden mee kunt bleken. Ja, maar dat leidt wel tot een flinke aantasting van het glazuur. En van de aangeprezen houtskooltandpasta krijg je groeven in het glazuur. Hierin spelen influencers een grote rol. “Het staat op internet, dus het is waar!”

En laten we niet de kracht van de anti-fluoride-lobby vergeten. Gambon verhaalt over een vijfjarig kind met veel cariës, onder meer omdat er niet met fluoridetandpasta werd gepoetst. De ouders, die zelf wel met fluoridetandpasta poetsen, waren onwetend dat de gekozen kindertandpasta geen fluoride bevatte. De vader vroeg zich boos af waarom op verpakking van die tandpasta niet stond: “Gebruik op eigen risico.”

Veel kinderen hebben ook slechte mondgewoonten, zoals veelvuldig door de mond spoelen, eindeloos op lolly’s zuigen, lang aan de fopspeen, lang duimzuigen en nagelbijten.

Geen weerstand

Komen we bij de rol van de ouders. Volgens Gambon denken die maar al te gemakkelijk dat hun kinderen zelf al snel goed kunnen tandenpoetsen. Het lijkt er ook op dat ouders steeds meer moeite hebben om weerstand te bieden aan een kind met een zeer sterke eigen wil.

De tandarts of mondhygiënist die kinderen met veel cariës of erosie in de stoel krijgt, moet niet alleen behandelen, maar moet ook zoeken naar de oorzaak. Dat is volgens Gambon vaak zoeken naar een speld in de hooiberg. Ze adviseert geen oordelen te vellen, maar goede vragen te stellen aan kinderen, zoals : “Ik ben eigenlijk heel nieuwsgierig naar wat je eet en drinkt. Zou je dat met me willen delen? En welke eet- een drinkgewoonten heb je?” Ze wenst mondzorgverleners veel succes met de speurtocht naar de oorzaak van problemen.

De Australische prof.dr. David Manton, verbonden aan het UMC Groningen, was de enige hoogleraar Kindertandheelkunde als spreker op het congres. Hij had het evenals Gambon over de cariësrisico’s en de mythes die daarover bij patiënten nog steeds leven. Zo denken sommige mensen dat cariës overgedragen kan worden door zoenen of door het gezamenlijk gebruik van een lepel. Manton: “It is best if dental caries is not considered an infectious but instead a behavioral disease with a bacterial component.” Met andere woorden: cariës is te voorkomen door gedragsverandering. Maar dat vereist dan wel een goed cariësmanagement bij peuters en pubers.

Levensverwachting gebit

Sjoerd Smeekens, een andere spreker op het congres, signaleert dat de natuur niet altijd even goed in staat is om voor een goed passend gebit te zorgen, getuige vele kinderen met een over- of onderbeet, kruisbeer of met scheve tanden. Genoeg werk voor orthodontisten. Orthodontist dr. Erik Reukers uit Nijmegen heeft in ieder geval genoeg te doen om scheve tanden weer recht te krijgen. “Aan een scheve tand ga je niet dood,” zo zei hij als spreker op het congres, ”maar het kan wel een groot verschil maken voor de levensverwachting van het gebit. Iedere behandeling begint met goed kijken en vooral ook tellen van de elementen.”

De timing van een orthodontische behandeling is van cruciaal belang. Bij een klasse II kan die al voor de groeispurt worden ingezet. Die behandeling kan desgewenst in een tweede fase, na de groei, worden afgemaakt; het resultaat met een behandeling in één keer is ongeveer hetzelfde. De voordelen zijn dat er gemakkelijker trauma’s kunnen worden voorkomen en dat het esthetischer is. De nadelen zijn de lange behandeling van vier tot zes jaar en de hogere kosten. Daarnaast kan de motivatie van de patiënt voor de behandeling na verloop van tijd flink afnemen.

Bij een klasse III behandeling moet eerst de groei worden afgewacht. Die groeispurt begint bij meisjes ongeveer een half jaar eerder dan bij jongens, maar is bij die laatsten meestal heftiger.

Het is dus belangrijk om goed te plannen en in beeld te hebben wat het eindresultaat moet zijn: een goed op elkaar passend boven- en ondergebit. Reukers: “De tandarts zegt ‘doe je mond eens open’, de orthodontist zegt ‘doe hem dicht’!”

Grote sociale impact

Op tijd ingrijpen met een goed doordacht plan is ook het devies van restauratief tandarts NVVRT Marcel Linssen. Dat verkleint de problemen op latere leeftijd. Hij heeft zich gespecialiseerd in aangeboren afwijkingen als amelogenesis imperfecta, hypomaturatie, hypoplasie, taurodontie, asymmetrie, dentinogenesis imperfecta, agenesie en oligodontie. Daar gaat het dus om veel meer dan een paar scheve tanden.

Zo’n afwijkend gebit heeft op de meeste kinderen een grote sociale impact. Ze worden er vaak mee gepest, hebben een laag zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen. Ook hun zelfzorg en mondhygiëne zijn meestal laag. Door verkeerde tongbewegingen spreken de meesten moeizaam.

“Het is een enorme uitdaging om met die kinderen de reis te maken van een succesvolle behandeling,” zegt Linssen. Maar als ze zien dat dat lukt, raken ze heel gemotiveerd en liggen ze gemakkelijk vier tot acht uur in de stoel om de anatomie te laten herstellen. Meekijkend in een spiegel boven hun hoofd zien ze hun gebit dan tand voor tand opknappen. Na herstel van de anatomie van de elementen en het nodige restauratieve werk kan een gebit zich daarna normaal ontwikkelen. En kinderen staan dan ook veel prettiger in het leven.

Stabiliteit en duurzaamheid worden bereikt door de insteek op lifestyle, spieractiviteit en occlusie. Wat dat laatste betreft is goed overleg met een orthodontist van belang om te bepalen wanneer welke behandeling wordt ingezet. Voor de lifestyle spelen preventieassistenten, mondhygiënisten en tandartsen uit de reguliere mondzorg een belangrijke rol. En voor een goede spieractiviteit en juiste tongpositie kan een logopedist gezocht worden.

Sprankelende oogopslag

Peter Heldrop uit Vlaardingen is een logopedist die al vele jaren samenwerkt met tandartspraktijken. Op basis van zijn grote ervaring heeft hij meegewerkt aan de Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen uit 2013. Terwijl tandartsen zich meer richten op de vorm, doen logopedisten dat vooral op de functie, bijvoorbeeld van spieren en de tong en de ademhaling (neusademen is beter dan mondademen).

Spierfuncties zijn van invloed op (afwijkende) mondgewoonten en de vorm van het gebit. Aangezichtspieren kunnen getraind worden met Oral Myofunctional Therapy (OMT). Met vaak na korte tijd al resultaat. “Dan zie je de soepogen van kinderen veranderen in een sprankelende oogopslag,” zegt Heldrop.

Bij een open beet moet eerst de tong op de goede plaats komen, geeft Heldrop aan, voordat met succes een orthodontische behandeling in gang kan worden gezet. De tong mag niet voortdurend tegen de tanden drukken. Om dat voor elkaar te krijgen gebruikt hij een myosa, een bitje dat de tong omhoog dwingt. Na drie tot zes maanden regelmatig overdag en de hele nacht dragen is dat meestal effectief.

Hij adviseert afwijkende mondgewoonten al op jonge leeftijd aan te pakken. Voordat hij een behandeling met de myosa start moet duimzuigen bijvoorbeeld voorbij zijn, ook al zeggen ouders dat hun kind er emotioneel nog niet aan toe is om te stoppen. Of dat ze hun kinderen niet willen verplichten. Bij zo’n softe houding stopt voor hem de behandeling.

De agenda van Heldrop is meer dan volgeboekt met behandelingen. Helaas zijn veel van zijn collega-logopedisten, mede door een slecht vergoedingensysteem, gestopt met hun werk. Het kan voor een mondzorgpraktijk dus best wat moeite kosten om een (gespecialiseerde) logopedist te vinden.

Schade verschrikkelijk

Bij ontbrekende tanden en kiezen kan autotransplantatie een optie zijn. Dr. Dick Barendregt, opgeleid als parodontoloog en implantoloog, is daarin gespecialiseerd. De cuspidaten moeten rond  de leeftijd van acht of negen jaar doorbreken. Als dat niet zo is, moet je iets gaan doen. Door gewoon te palperen kun je nagaan of ze er zitten. Bij twijfel kun je een OPT maken.

Barendregt: “Het is verschrikkelijk als kinderen schade aan het gebit krijgen, terwijl we het hadden kunnen voorkomen.”. Met autotransplantatie bij kinderen is er na tien jaar een succespercentage van meer dan 99%. Goed multidisciplinair overleg is hierbij ook weer een voorwaarde.

Om tijd te winnen en de wortel goed af te laten vormen tot de leeftijd van ongeveer 18 jaar, kan endodontie (pulpotomie) in het kindergebit nodig zijn. Op het congres ging de Vlaamse prof.dr. Luc Marks daar op in. Uit recente literatuur blijkt dat MTA de gouden standaard is als vulmiddel. Biodentine kan een goed alternatief zijn. Pulpotomie is efficiënt in meer dan 90% van de gevallen. Maar het belangrijkste is een restauratie met een stalen kroon en sealen met glasionomeer.

Aan het eind van de congresdag met acht lezingen was het de beurt aan restauratief tandarts Sjoerd Smeekens. Hij is niet gespecialiseerd in de kindertandheelkunde, maar wordt wel regelmatig geconfronteerd met behandelingen uit het verleden die tientallen jaren later problemen geven. Zo kreeg hij een patiënt in de stoel met een te ver naar voren staand ondergebit en een niet-passende beet. Een chirurgische ingreep werd geopperd als mogelijkheid, maar de patiënt gaf aan dat zijn onderkaak jaren geleden juist chirurgisch was verlengd.

Tooth form discrepancy komt volgens Smeekens maar al te vaak voor. ”Het lukt de natuur kennelijk niet altijd zo goed. En het is ook heel lastig om dat met orthodontie te corrigeren.” Dat betekent op latere leeftijd flink wat restauratief werk om goede breedte- en lengteverhoudingen te krijgen. In het verleden hadden er wellicht andere keuzes gemaakt moeten worden. Het devies van Smeekens: “Benut je kansen zo vroeg mogelijk en voorzie problemen. Er kan een krachtenspel in de mond zijn waarvan de patiënt op dat moment geen last heeft, maar tien jaar later wel.”

Niet leuk

Als het congres iets duidelijk maakte, is dat de speurtocht naar oorzaken van problemen in de kindertijd en mogelijke problemen op latere leeftijd niet vroeg en zorgvuldig genoeg kan plaatsvinden. “Maar als je kinderen niet leuk vindt, behandel ze dan niet,” zei Barendregt.

En niet te vergeten het advies van Marks om de situatie in Nederland voor kindertandheelkunde te evalueren en te proberen het op een hoger niveau te brengen.

Labels: