Dental Tribune Netherlands

“Ernstige gebitsslijtage heeft altijd meerdere oorzaken”

By Marieke Epping
December 15, 2015

Op 5 februari 2016 vindt het congres Posterior2016 plaats, geheel gewijd aan het uitvoeren van restauraties achter in de mond. Een van de mogelijke aanleidingen voor een posterior restauratie is ernstige gebitsslijtage. Tandarts dr. Bas Loomans, een van de sprekers op het congres, werkt aan het Radboudumc aan het grootste klinische onderzoek naar de behandeling van dit verschijnsel. Dental Tribune sprak Loomans over composietrestauraties bij gebitsslijtage en het nut van juist níet restauratief ingrijpen.

Uw lezing op het congres Posterior2016 gaat over restauraties bij ernstige gebitsslijtage. Is dat de meest voorkomende indicatie waarvoor een posterior restauratie noodzakelijk is?
Natuurlijk komen ‘simpele’ één- of tweevlaksvullingen voor het vullen van een gaatje erg veel voor. Als het gaat om de behandeling van ernstige gebitsslijtage, hebben we het meestal over zeer uitgebreide restauraties. De restauratie bestaat dan in feite uit het volledig met composiet ‘inpakken’ en weer opbouwen van een afgesleten eigen element of elementen, waar overheen je eigenlijk een ‘kunststofkroon’ plaatst. Dit doe je omdat een patiënt bij je komt met pijnklachten, of functieverlies heeft en bijvoorbeeld niet goed meer kan eten, maar ook als er een esthetisch probleem is. Dat laatste betreft vaak de frontelementen, maar kan ook om een posterior restauratie vragen. Om het front weer de benodigde ruimte te bieden, feitelijk de kin verder van de neus te brengen, moet immers de beet worden opgehoogd.

Waardoor wordt die ernstige gebitsslijtage meestal veroorzaakt?
Het is een groot misverstand dat alléén bruxisme ernstige gebitsslijtage kan veroorzaken. Net zoals het niet alléén door te veel frisdrank kan komen. Er worden ontzettend veel oorzaken voor gebitsslijtage genoemd, maar eigenlijk heeft ernstige gebitsslijtage er altijd meerdere. Het is een multifactorieel probleem, veroorzaakt door een combinatie van attritie, abrasie en erosie. Zie deze drie factoren als een diagram van overlappende cirkels: waar ze elkaar kruisen kan ernstige gebitsslijtage ontstaan. Soms zal een van de drie in grotere mate aanwezig zijn, maar het is altijd een combinatie. Helaas is bij tandartsen vaak sprake van tunnelvisie. “Het zal wel de overmaat aan cola zijn,” wordt vaak gezegd, waarbij de hoge zuurgraad van de frisdrank voor erosieve slijtage van de tanden zorgt. Maar van alleen zure frisdrank krijg je niet deze mate van slijtage, tot ver in het dentine. Wanneer je een tand in een bak zeer zure vloeistof gooit, lost wel het glazuur op, maar niet het tandbeen. Als ook het dentine ver is weggesleten, moet er dus meer aan de hand zijn dan alleen chemische slijtage. Je kan denken aan mechanische slijtage door bijvoorbeeld veel groente eten en tand-tandcontact door (gematigd of ernstig) bruxisme. Als je al die verschillende factoren in kaart brengt, valt op dat cola, of frisdrank, eigenlijk helemaal niet zo’n grote veroorzaker van gebitsslijtage hoeft te zijn.

Dat is opmerkelijk, want koolzuurhoudende frisdrank staat als boosdoener bij tanderosie te boek…
Uit de eerste resultaten van ons klinische onderzoek blijkt dat vooral maagzuur door reflux voor het zuur zorgt dat slijtage veroorzaakt. Dat was voor mij een eye-opener, ik had nooit gedacht dat refluxklachten zo’n invloed zouden hebben op de staat van iemands gebit. Ik kon me wel voorstellen dat heftige zuuraanvallen door bijvoorbeeld veelvuldig overgeven, al dan niet door een eetstoornis, slijtage veroorzaken. Maar dat zou slechts een klein deel van de patiënten betreffen. Het zuur uit frisdrank leek een veel logischer verklaring, maar uiteindelijk blijkt de invloed van refluxklachten vele malen groter. In ons onderzoek, waar inmiddels zo’n 200 patiënten zijn opgenomen, blijkt zelfs ongeveer 40% tekenen van reflux te vertonen.

Wat moet een tandarts doen wanneer een patiënt met ernstige gebitsslijtage in de stoel komt?
Allereerst moet de etiologie van het probleem bepaald worden. Als je de oorzaak niet weet, weet je ook niet welk probleem je op moet lossen en waarmee je rekening moet houden in de behandeling. Als er sprake is van reflux, moet deze eerst verminderen, anders blijft er slijtage optreden. Overigens blijken veel van die patiënten zich er niet van bewust dat zij refluxklachten hebben. Het loont daarom zeker om als tandarts een patiënt bij wie je reflux vermoedt als oorzaak van de erosie – iemand beschrijft bijvoorbeeld vaak last van de maag te hebben, een drukkend gevoel achter het borstbeen, heesheid, of veel water drinken ’s nachts – door te sturen naar de huisarts, zodat deze eventueel maagzuurremmers voor kan schrijven. Is er een grote bruxismefactor, dan loont het om daar iets aan te doen. Wel wil ik me aansluiten bij het eerdere betoog van prof. dr. Frank Lobbezoo in deze krant, om niet zonder meer iedereen een knarsplaat aan te meten, maar de achterliggende problematiek aan te pakken. Een knarsplaat kan zelfs juist gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met reflux-problemen.

Wat te doen als de oorzaken bekend zijn?
Dan moet een tandarts nagaan wat precies de hulpvraag van de patiënt is – heeft hij pijn, functieverlies of een esthetisch probleem – maar vooral óf er wel een hulpvraag is. De hulpvraag dient leidend te zijn voor de beslissing om restauratief in te grijpen. Al komt een patiënt bij mij in de stoel met ontzettend veel weefselverlies en jeuken mijn handen om er iets aan te doen: als de patiënt er geen probleem mee heeft, grijp ik in eerste instantie niet restauratief in.

Wat ik wel doe, is counselen en monitoren. Je moet een patiënt met zoveel weefselverlies goed blijven volgen en in kaart te brengen of de slijtage progressief is. Progressie kan uiteindelijk ook een reden zijn om restauratief in te grijpen. Dat doe je door goed met de patiënt te praten over het probleem, uit te leggen waarom je er (nog) niets aan gaat doen en om de twee à drie jaar nieuwe gebitsafdrukken te maken. Eigenlijk moet dat monitoren ook al als behandeling worden gezien.

Waarom is die terughoudendheid om restauratief in te grijpen zo belangrijk?
Een patiënt die zijn eigen dentitie al versleten heeft, gaat ook een restauratie weer verslijten. Hoe je de restauratie ook maakt, het is geen oplossing die de rest van een leven meegaat. Je moet een dynamisch behandelconcept hebben: over tien, misschien vijftien jaar moet je weer ingrijpen. Hoe langer je wacht met restauratief ingrijpen, hoe minder vaak je moet herbehandelen.

Het is tevens belangrijk om de patiënt duidelijk te maken dat herbehandeling altijd nodig is, en dat dit niet komt door een gebrekkige restauratie, maar eigenlijk door henzelf. Ik zeg weleens tegen mijn patiënten: “Als je met een tank over de A2 rijdt, dan gaat de weg kapot. Dat komt niet omdat de weg slecht is, dat komt omdat hij niet bestand is tegen een tank. Voor uw gebit bent u eigenlijk een tank.” (lacht)

U gebruikt voor zowel de directe als de indirecte restauraties een composiet. Welk composiet moet een tandarts kiezen uit het enorme aanbod?
Om eerlijk te zijn maakt dat niet veel uit, want er zijn op dit moment geen slechte materialen op de markt. Daarom zou ik altijd kiezen voor iets waar je vertrouwd mee bent, waarvan je weet welke resultaten je ermee kunt bereiken. Never change a winning team.

Natuurlijk zijn er wel een aantal basisoverwegingen. Voor een restauratie in het front wil je een materiaal dat mooi te polijsten is, terwijl dat voor een posterior restauratie minder relevant is. Daar moet vooral veel kracht op kunnen staan, dus zolang je daarvoor geen microfijn composiet of glasionomeer gebruikt, gaat het goed. Kijk je naar de minimumvereisten die een composiet moet hebben om tot een goed resultaat te leiden, dan lijkt alles te voldoen wat nu op de markt is.

Die markt is nog altijd groeiende: voortdurend verschijnen er nieuwe composieten, elk met eigen ‘unieke eigenschappen’. Welke van deze claims vindt u veelbelovend?
Ik word niet warm of koud van al die claims. Neem de mate van krimp van een composiet: volgens mij is dat meer een discussie tussen fabrikanten geweest, dan dat het ooit echt een klinisch probleem is geweest. Dat neemt niet weg dat ik wel ontwikkelingen zie die meerwaarde hebben, zoals bulk fillings. Het kan zeker goed van pas komen om een composiet in een dikkere laag aan te kunnen brengen en uitharden. Al denk ik dat echt in één bulk een diepe vulling leggen ook met een bulk filling geen goede aanpak is. Je moet zorgen dat het vulmateriaal goed aan het tandoppervlak hecht. Met een ‘berg’ vulmateriaal in een keer kun je niet goed meer adapteren, lijkt mij.

Komen er niet te véél composieten op de markt?
Ik denk vooral dat het te snel gaat. Vooral vanuit wetenschappelijk oogpunt. Veel fabrikanten komen regelmatig met een nieuwe generatie van hun composiet, waarbij de generatie(s) daarvoor verdwijnen. Dat betekent dat tegen de tijd dat er drie- of vijfjaars resultaten zijn behaald en in kaart gebracht om de kwaliteit wetenschappelijk vast te stellen, het composiet al niet meer te krijgen is. Het zal geen directe (gezondheids)risico’s opleveren, maar het is wel een kanttekening die ik wil plaatsen.

Is de gemiddelde tandarts bij het PMO voldoende alert op de aanwezigheid van ernstige gebitsslijtage?
De aandacht voor gebitsslijtage groeit. In de academie, maar ook in algemene praktijken sijpelt de kennis over dit gebitsprobleem door. Er zijn cursussen voor en men wordt steeds bekender met hoe gebitsslijtage eruitziet. Door de alertheid lijkt het misschien alsof gebitsslijtage ook echt meer voorkomt. Maar het blijft slechts een probleem van ongeveer 0,1 tot 1 procent van de patiënten in de gemiddelde tandartspraktijk. Gelukkig weten steeds meer tandartsen wat ze met die paar patiënten aan moeten: pas restauratief ingrijpen als er daadwerkelijk een hulpvraag is.

Dit is een verkorte weergave van het interview met dr. Bas Loomans in de decembereditie van Dental Tribune Netherlands Edition. Lees het volledige artikel in de krant of in de e-paper.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Netherlands No. 9, 2020

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International