"Goed gebit is geen luxe, maar een eerste levensbehoefte"

Ontluisterend
De interesse voor de mondgezondheid in ontwikkelingslanden gaat bij beide promovendi ver terug. Bella Monse (1959, Innsbrück, Oostenrijk) werkte begin jaren negentig als vrijwilliger op de Filipijnen. “Wat ik daar aantrof was ontluisterend, veel erger dan ik had gedacht,” kijkt Monse terug. Dentale abcessen en compleet geruïneerde kindergebitten waren in het ontwikkelingsland aan de orde van de dag. Die indrukwekkende ervaring is lange tijd in haar hoofd blijven hangen, tot zij tien jaar geleden besloot om full time als adviseur in de schooltandverzorging op de Filipijnen te gaan werken. Van daaruit werkte zij aan verbetering van de mondgezondheid, maar kwam ze al doende tot het inzicht dat de gehele gezondheid van schoolkinderen verbetering behoefde.

Habib Benzian (1963, Bonn, Duitsland) werkte als vrijwilliger in Gabon. Aldaar kwam hij een “overweldigende ziektelast” tegen: hij was de enige tandarts voor 450.000 mensen. “Ik had er dag en nacht kunnen doorwerken, maar gaandeweg realiseerde ik me dat ik als eenling weinig kon uitrichten. Alleen op een ander niveau zou ik de middelen hebben om werkelijk iets te verbeteren.” Mede daarom bekleedde Benzian na zijn vervolgstudie Public Health verschillende beleidsfuncties, onder andere bij de World Dental Organization (FDI).

Hoe kwamen deze twee internationale onderzoekers aan Nederlandse universiteiten terecht? De bepalende factor hierin was em. prof. dr. Wim van Palenstein Helderman, die op het FDI-congres in 2000 een presentatie gaf. “Toevallig zat ik naast Bella in het publiek,” herinnert Benzian zich. “We bleken een overeenkomstige visie te hebben en zo begon het.” Na jarenlang nauw te hebben samengewerkt promoveerden Monse en Benzian uiteindelijk aan respectievelijk de RU Nijmegen en de UvA.

Levenskwaliteit
De titel van Benzians proefschrift is sterk negatief geladen. Is de mondzorg en daarmee de mondgezondheid wereldwijd niet sterk verbeterd? “Niet voor iedereen,” benadrukt Benzian. “In de westerse landen zijn grote stappen gezet, maar in de rest van de wereld functioneert de gezondheidszorg nog steeds onvoldoende. Daar komt bij dat veel overheden chronische en infectieziekten hoger op hun prioriteitenlijst hebben staan. Sterker nog, mondgezondheid komt op die lijstjes vaak helemaal niet voor.” Benzian kreeg meermalen van ministers van Volksgezondheid te horen dat mondzorg voor hen “nu eenmaal niet te betalen is.”

Een op het eerste gezicht begrijpelijke gedachte: mondzorg is duur en de bevolking sterft er niet aan, in tegenstelling tot andere ernstige ziekten zoals hiv/aids en diabetes. Toch is het een misvatting de mondgezondheid als secundair aandachtspunt te zien, vindt Monse. De impact ervan op de levenskwaliteit is namelijk zeer groot. Tandcariës is in lagelonenlanden een groot probleem, omdat deze meestal onbehandeld blijft. Het gevolg is chronische mondontstekingen met pijn die het schoolbezoek en de ontwikkeling van het kind negatief beïnvloeden. “Dit alles drukt een zware stempel op het gevoel van welbevinden. Iedereen die weleens heftige kiespijn heeft gehad, zal dat kunnen beamen,” aldus Monse.

Gezond gebit, slapen, groeien
Beide promovendi benadrukken dat onbehandelde gebitsklachten allerlei medische complicaties kunnen veroorzaken. “Onze zorgen richten zich niet zozeer op de caviteiten zelf, maar op de consequenties van die caviteiten als ze onbehandeld blijven,” legt Benzian uit.

Veel beleidsmakers weten onvoldoende van deze consequenties, omdat er te weinig gekwantificeerde gegevens over zijn. Monse en Benzian ontwikkelden voor het kwantificeren van de cariësstatus de PUFA-index, een geheel nieuwe graadmeter die de omvang van de gevolgen van onbehandelde cariës vastlegt. Monse: “Voorheen telde je alleen de hoeveelheid caviteiten, maar feitelijk zegt dat niet zoveel. Pas toen ik de Filipijnse overheid kon vertellen dat 85% van de schoolkinderen infecties in de mond hadden, zoals pulpitis en abcessen, zag men de ernst van de situatie in”.

Door een epidemiologisch mondonderzoek op nationaal niveau vonden Monse en Benzian een significant verband tussen ernstige cariës en een (te) lage body mass index (BMI). Een belangrijke vinding, omdat juist voor politici in ontwikkelingslanden de (groei)ontwikkeling van kinderen en het bestrijden van ondergewicht een belangrijk thema is.

Is er geen sprake van een schijnverband, waarbij bijvoorbeeld een lage sociaal-economische status voor zowel cariës als een laag BMI zorgt? Monse erkent dat de verbanden complex zijn. Zo is er een verband tussen een lage sociaal-economische status en cariës, maar ook tussen die lage status en een laag BMI. Monse toonde in haar proefschrift een causaal verband aan tussen ernstige onbehandelde cariës en een laag BMI. Kinderen met een zeer laag BMI die ernstige onbehandelde cariës hadden en daarvoor behandeld werden met een tandextractie, ontwikkelden meteen daarna een groeispurt. “Zonder kiespijn slaapt een kind beter en slaap bevordert de groei. Maar ook goed voedsel en schoon water zijn voor groei van belang. Daaruit blijkt al dat je kinderziekten, waaronder mondziekten, geïntegreerd moet aanpakken. Een pijnvrij gebit is geen luxe, maar een eerste levensbehoefte.”

Zelfzorg
Als overheden in ontwikkelingslanden het belang van een goede mondgezondheid inzien, dient het volgende probleem zich aan: er is nauwelijks geld beschikbaar. Ook dit ‘probleem’ berust op een gebrek aan kennis. Benzian: “Veel landen hebben geen traditie in de mondzorg. Daarom kijken ze naar ons systeem, hoewel dat voor hen niet haalbaar is.”

Wat kunnen beleidsmakers met een lege portemonnee in bijvoorbeeld Afrikaanse landen dan wél ondernemen? “De sleutel ligt niet in de mondzorg zelf. Voor wie geen toegang heeft tot een tandarts, is zelfzorg van groot belang. Op het gebied van voorlichting en preventie is met relatief kleine middelen veel te winnen,” stelt Benzian. Te denken valt aan gezondheidsinitiatieven op scholen, zoals het Fit for School-programma dat Monse op de Filipijnen heeft opgezet. Dit programma behelst een aantal simpele preventieve activiteiten die op school onder toezicht plaatsvinden, zoals handen wassen met zeep en tandenpoetsen met fluoridetandpasta.

Ook in de wetgeving kan de eigen gebitsverzorging worden gestimuleerd. “De overheid moet een omgeving creëren waarbinnen de bevolking wordt aangemoedigd gezond te blijven,” vindt Benzian. Zo zou men zelfzorgproducten zo goedkoop mogelijk moeten maken en risicofactoren als tabak en alcohol duur. Verder is juist in de derde wereld het toezien op de kwaliteit van fluoridetandpasta’s van belang. “In een land als Nederland sta je daar niet bij stil, maar in bijvoorbeeld Afrika bevatten veel van de gebruikte tandpasta’s weinig of geen fluoride. Daarom zijn ze ineffectief tegen cariës,” verklaart Benzian.

Tyfoon
Begin november 2013 raasde een tyfoon over het Filipijnse vasteland die omstreeks 6000 slachtoffers eiste. Is Monses pleidooi voor een betere mondgezondheid misschien ongelukkig getimed? De promovendus ziet dat anders. “Enerzijds is Fit for School in het onderwijs geïncorporeerd, dus is er qua mondgezondheid geen sprake van een geldkraan die wordt dichtgedraaid. Anderzijds is ons programma gericht op het bevorderen van een goede gezondheid in het algemeen. Juist in de rampgebieden plukken bewoners daar nu de vruchten van.” Monse wijst op de rol van toevluchtsoord die scholen gespeeld hebben als bron van schoon water en sanitair.

Volgens Van Palenstein Helderman, promotor van Benzian en Monse, moet het leveren van dit soort primaire levensbehoeften voorafgaan aan voorlichting over mondverzorging. “Het heeft geen zin kinderen voor te lichten over gezond gedrag als de omgeving niet ondersteunend is.” Wereldwijd is op tweederde van de scholen geen water en geen goed sanitair.

Langetermijnoplossingen
De Nederlandse mondzorgprofessional krijgt veel voorbeelden mee van vakgenoten die goed werk doen in ontwikkelingslanden. Wat kan de tandarts die ook een nobele bijdrage wil leveren, het beste ondernemen? Monse wijst erop dat waardevolle initiatieven niet per se ver weg hoeven plaats te vinden. “Elk land heeft zijn eigen ‘derde wereld’. Houd in de gaten waar de kwetsbare groepen zich in je directe omgeving bevinden. Daar ken je het systeem goed en kun je veel betekenen.”

Wie zich over de grens wil inzetten, moet dat op een verantwoorde manier doen. Van Palenstein Helderman beschrijft alvast hoe het niet moet. “Er waren nog weleens tandartsen die hun gehele praktijk in de bush uitlaadden en op hun vertrouwde manier gingen behandelen. Op die manier maak je de mensen afhankelijk, en je frustreert de aanwezige rudimentaire zorg, want als je eenmaal weg bent, kan niemand het traject vervolgen dat je bent begonnen.” Voor een gedegen filosofie verwijst de emeritus hoogleraar naar een organisatie als Dental Health International Nederland (DHIN), die plaatselijke organisaties in ontwikkelingslanden bijstaat in mondgezondheidsprojecten. DHIN is voor Nederlandse mondzorgprofessionals vaak het startpunt voor hun activiteiten als vrijwilliger.

Benzian vindt dat hulpverleners in elk geval geen inferieure tandheelkunde moeten aanbieden. “De derde wereld is geen speeltuin om behandelingen uit te proberen of nonchalant te handelen. Je hebt de verantwoordelijkheid om elke patiënt goed te helpen, anders richt je alleen maar schade aan.” Daarnaast waarschuwt de promovendus voor goedbedoeld actionisme. “Het is begrijpelijk dat er gedacht wordt: dit is zo erg, ik moet meer doen, non-stop behandelen! Maar ook op die manier verbeter je het systeem niet. Je moet je realiseren dat je slechts een passant bent en je op langetermijnoplossingen richten, zoals training en onderwijs aan hulpverleners aldaar. Zo zorg je voor blijvende lokale expertise.”

Als je als tandarts de kans krijgt om beleidsmakers in kwetsbare landen te spreken, pak die kans dan met beide handen aan. Benzian: “Wijs daarbij vooral niet met het vingertje, maar benoem de problemen op een ontspannen manier en draag oplossingen aan. Op die manier plant je subtiel een zaadje in iemands hoofd. Verder kan een positief ‘triggermoment’ een belangrijke rol spelen. Ik ken gevallen van bestuurders die plotseling veel investeerden in mondzorg doordat bijvoorbeeld hun dochter door een tandarts verlost was van haar chronische kiespijn. Zo is het met veel dingen: als iets dichtbij komt, maakt de urgentie van het probleem meer indruk.”