DT News - Netherlands - Vrije tarieven in de VS: voorbeeld of schrikbeeld?

Jan Franke

wo. 23 november 2011

Bewaar

HOUTEN – De mondzorg in Nederland staat aan de vooravond van grote veranderingen. Op 1 januari 2012 gaat, na een lang politiek steekspel, het experiment met de vrije tarieven van start. Dat het experiment definitief doorgang vindt, betekent echter niet dat de angel uit het debat is. Verschillende belanghebbenden probeerden onlangs de publieke opinie voor aanvang te beïnvloeden door consumenten te waarschuwen voor stijgende tandartskosten (zorgverzekeraar CZ) of het experiment af te schilderen als de enige juiste oplossing om de mondzorg te moderniseren en differentiëren (beroepsvereniging NMT). Maar blijft de mondzorg in de nieuwe situatie wel voor alle Nederlanders toegankelijk?

Gezien de felheid van het debat en de actualiteit van de situatie is het interessant om de ogen eens te richten op de Verenigde Staten, een land waar vrije tarieven in de mondzorg vanzelfsprekend zijn en de overheid traditioneel een minder sturende rol vervult. Het Amerikaanse beleid is al decennialang een belangrijke inspiratiebron voor Nederlandse beleidshervormers en politici, ook in de gezondheidszorg. De privatisering van nutsgoederen zoals het postwezen, energienetwerk en openbaar vervoer die zich de afgelopen jaren in Nederland heeft voltrokken, werd vaak verdedigd met het neoliberale gedachtegoed (‘Reaganomics’) dat sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw het federale Amerikaanse economische beleid domineert. Door de overheidsregulering los te laten zouden deze goederen en diensten kosteneffectiever en kwalitatief beter worden, terwijl de keuzemogelijkheden voor consumenten sterk zouden moeten toenemen. Ook het loslaten van de vaste tarieven voor tandartsbehandelingen is binnen deze trend naar een vrijere markt te zien.

Juist nu wij in Nederland een stap zetten in de richting van de Amerikaanse situatie, is een voor de hand liggende vraag of deze filosofie in het land van herkomst daadwerkelijk tot een wenselijke situatie in de mondzorg heeft geleid. In dit artikel is aandacht voor de organisatie van en hervormingen in de mondzorg in een land waar enerzijds sommige van de beste mondzorgbehandelingen ter wereld worden aangeboden en anderzijds een aanzienlijk deel van de bevolking zich geen verzekering tegen mondzorgkosten kan veroorloven. Waartoe kan het systeem met vrije prijzen leiden?

Stand van de Amerikaanse mondzorg

Ter oriëntatie eerst een algemene schets van de mondzorgsituatie in de VS. Het aantal Amerikaanse tandartsen neemt in absolute en relatieve zin af. Begin jaren tachtig studeerden jaarlijks 5750 tandartsen af. In 2007 waren dat er ongeveer 4700, terwijl de bevolking in de tussentijd met bijna 30% groeide, zo blijkt uit onderzoek door Slate Magazine. Het aantal tandheelkundige opleidingen nam eveneens af, en de klassen werden kleiner.

Aan deze afname liggen vooral hoge kosten ten grondslag. Het onderhoud van tandheelkundige klinieken steeg sinds de jaren negentig fors, terwijl overheidssubsidies, in de beste neoliberale traditie, terugliepen. Universiteiten gaven daarnaast minder uit aan tandheelkundige klinieken voor studenten, omdat dit doorgaans geen rendabele investeringen zijn: zelden wordt in deze klinieken onderzoek verricht dat zo onderscheidend is dat het nieuwe onderzoeksbudgetten oplevert.

Twee andere factoren die het aanbod aan mondzorgprofessionals doen verkleinen zijn in Nederland eveneens bekend: de vergrijzing en het toenemende aantal parttimers. Een veelgehoorde klacht in de algemene geneeskunde in Amerika speelt ook in de mondzorg een rol: er zijn te veel specialisten ten opzichte van het aantal tandartsen algemeen practici. Terwijl in de jaren ’80 nog geen 20% van de tandartsen in opleiding zich specialiseerde, steeg dat percentage in 2009 tot bijna 30%.

Tegenover deze afname van het aanbod staat een sterke toename van de vraag. Net als in Nederland houden Amerikanen langer hun natuurlijke dentitie. Hoewel deze statistieken lijken te suggereren dat veel meer patiënten op korte termijn door aanzienlijk minder tandartsen behandeld moeten worden, is dat nog maar zeer de vraag. Want het grootste pijnpunt in de Amerikaanse gezondheidszorg is zonder twijfel het gigantische aantal burgers zonder zorgverzekering. In 2009 waren er 152 miljoen Amerikanen met een zorgverzekering met (een zekere mate van) tandartsdekking. Tegenover hen staan 21 miljoen mensen die deelnemen in publieke zorgverzekeringen zoals Medicaid die speciaal zijn bedoeld voor minder draagkrachtigen, ouderen en zieken. Bij deze publieke verzekeringen worden tandartskosten alleen gedekt in zeer uitzonderlijke situaties waarin de behandeling als ‘medisch noodzakelijk’ is geclassificeerd. Medicaid-gerechtigden mogen zich nog gelukkig prijzen in vergelijking met de 130 miljoen Amerikanen (bijna 43% van de bevolking) die geen enkele verzekering tegen mondzorgkosten hebben.

Het gigantische aantal Amerikaanse burgers dat de tandartskosten geheel uit eigen zak betaalt, roept de vraag op of tandartsverzekeringen in het land wellicht de investering niet waard zijn. Dit is inderdaad één kant van de medaille. De dekking van zelfs de meest uitgebreide tandartsverzekeringen is gering en de maximale vergoeding bedraagt in veel gevallen slechts 1500 dollar per jaar. De andere kant van het verhaal is dat het aantal onverzekerde Amerikanen al veel langer aanzienlijk hoger is dan in de meeste andere welvarende landen.

59 miljoen Amerikanen hadden in 2010 enige tijd geen zorgverzekering. Van hen waren meer dan 30 miljoen al langer dan een jaar helemaal niet verzekerd tegen zorgkosten. Dit heeft niet alleen met armoede en inkomensverdeling te maken, relativeren veel onderzoekers in debatten over deze cijfers. “De helft van de onverzekerden bevindt zich boven het armoedeniveau'', zei Thomas Frieden, directeur van het federale onderzoeksinstituut voor ziektepreventie- en voorlichting in 2010 op een persconferentie. Frieden benadrukte dat één op de drie volwassenen tot 65 jaar met een middeninkomen in 2009 op enig moment zonder zorgverzekering zat.

Deze voor Nederlanders ontluisterende cijfers vormen de achtergrond van president Obama’s hardnekkige strijd om het aantal onverzekerden fors terug te dringen met zijn ‘Patient Protection and Affordable Care Act’ (PPACA). Terwijl de strijd over de wetmatigheid van zijn voorstel tot aan het Amerikaanse Hooggerechtshof wordt gevoerd, nemen de mondzorgproblemen voor minder vermogende Amerikanen de komende jaren waarschijnlijk alleen maar toe. Onderzoek door Oral Health America wees uit dat 35% van de bevolking die regelmatig de tandarts bezoekt, verwacht het aantal bezoeken door de economische crisis de komende jaren fors te moeten terugdringen.

Gezocht: betaalbare tandarts

Het grootste probleem in de Amerikaanse mondzorg is algemeen bekend: er is een schrijnend tekort aan betaalbare behandelmogelijkheden. Dit heeft meerdere oorzaken. Hoewel de premies van tandartsverzekeringen de afgelopen jaren na inflatiecorrectie min of meer gelijk zijn gebleven, stegen de prijzen voor mondzorgbehandelingen tussen 1998 en 2008 sterker dan die van algemeen medische behandelingen en lag het stijgingspercentage ver boven het inflatieniveau. Daarnaast zijn de tandartsverzekeringen, die nooit veel vergoed hebben, behoorlijk uitgekleed, mede als gevolg van de explosief gestegen kosten van algemene zorgverzekeringen voor werkgevers en de overheid. Veel van de tandartsenverzekeringen staan daarom niet langer bekend als verzekeringen maar als ‘kortingsclubs’, waarbij patiënten kortingen krijgen op de tarieven van aangesloten tandartsen, maar waar van vergoeding vrijwel geen sprake is.

De ontstane situatie leidt tot bizarre statistieken. Bijna 800.000 Amerikanen melden zich jaarlijks bij de eerstehulpdienst met ernstige tandheelkundige klachten. In het district Washington King Country, waar de grote stad Seattle onder valt, staan mondzorgklachten zelfs op nummer drie in de top tien van aanleidingen voor het bezoek aan de spoedeisende hulp. Maar de eerstehulpdienst kan, behalve het verstrekken van pijnstillers en het aanbieden van een lijst met tandartsen die de patiënt eventueel willen behandelen, weinig voor deze mensen doen.

Hiermee komen we bij een ander pijnlijk probleem waar veel Amerikanen graag hun ogen voor zouden willen sluiten. Veel tandartsen willen arme patiënten mét een Medicaid-tandartsverzekering liever niet behandelen omdat zij dit niet commercieel kunnen verantwoorden. “Medicaid is een administratief gedrocht,” is een veelgehoorde mening. Het vergoedingensysteem verschilt van staat tot staat, de verzekering dekt de gemaakte kosten vaak maar ten dele, en uitbetaling kan met gemak een halfjaar duren. Ook geografie speelt een rol in het beperkte aanbod. Veel arme Amerikanen vertrokken de laatste jaren om economische redenen vanuit de steden naar het platteland. Voor tandartsen is het zelden rendabel hier een kliniek te beginnen.

Gevonden: betaalbare tandarts

Ondanks de schaarste van mondzorgaanbieders zijn er mogelijkheden. Minder draagkrachtigen die in de buurt van een tandheelkundige opleiding wonen, kunnen hier tegen een redelijke vergoeding terecht, als zij het geluk hebben als patiënt te worden geaccepteerd. Voor de allerarmsten zijn er de door de overheid gefinancierde publieke gezondheidscentra. Hier kan men tegen een vast laag tarief terecht, ongeacht het soort behandeling. Maar ook hier is binnenkomen moeilijk, personeel schaars en zijn de wachttijden lang. In 2007 verleende dit soort klinieken mondzorg aan minder dan 2% van de Amerikanen met Medicaid of zonder zorgverzekering. De mondzorgspecialisten die hier werken krijgen, in tegenstelling tot collega’s in privéklinieken, niet per behandeling betaald, maar ontvangen een vast salaris. Ze verdienen onder de streep vaak minder dan praktijkhouders, maar genieten de voordelen van een vast dienstverband en maken aanspraak op onder meer kortingen op hun studieschuld.

Concrete oplossingen voor alle problemen waar de mondzorg in Amerika momenteel mee worstelt zijn niet direct voorhanden, mede door het oplopende begrotingstekort en de astronomische staatsschuld. Logischerwijs hebben de problemen in de mondzorg minder prioriteit dan de nog veel grotere (financiële) problemen in de algemene gezondheidszorg. Volgens sommige onderzoekers komt dit niet alleen door het verschil in omvang van de problemen, maar ook doordat beleidsmakers vaak uit een sociaaleconomisch milieu afkomstig zijn waar mondzorgproblemen vrijwel niet voorkomen, waardoor zij van nature weinig aandacht voor de problematiek hebben.

Toch heeft de mondzorg een plek in de hervormingsvoorstellen van Obama gekregen. Zo schrijft de PPACA voor dat pediatrische tandheelkunde en mondhygiëne onderdeel moeten vormen van de minimale dekking van de door de overheid georganiseerde zorgverzekering. Het Witte Huis lijkt de problemen bij de wortel aan te willen pakken door de focus op voorlichting en minderjarigen te leggen.

Daarnaast proberen universiteiten en federale overheidsprogramma’s de bestaande situatie op verschillende manieren te verbeteren. Tandheelkundestudenten worden actief aangemoedigd een aantal jaren in een door de overheid gesubsidieerde kliniek te gaan werken of tijdens de zomer in een plattelandspraktijk te helpen. Hier staat een aanzienlijke vermindering van hun studieschuld tegenover. Andere ideeën zijn het verlagen van de toelatingseisen voor buitenlandse tandartsen en taakdelegatie naar assistenten en mondhygiënisten. Logischerwijs stuit dit laatste voorstel, net als soms in Nederland, op bezwaren uit de hoek van beroepsverenigingen.

Lessen voor Nederland

De mondzorg in de Verenigde Staten weerspiegelt in zekere zin de grote verschillen tussen de have’s en have not’s in het land. Voor kapitaalkrachtigen zijn er in de meeste gebieden voldoende mondzorgklinieken die uitstekende kwaliteit bieden. Anderzijds is zelfs de meest basale mondzorg door de hoge kosten en de slechte dekking van de tandartsenverzekeringen niet toegankelijk voor een schrikbarend groot aantal Amerikanen. Het ontbreken van deze toegankelijkheid is echter niet het directe gevolg van het stelsel van vrije tarieven, maar van een veel diepgaander probleem. De Amerikaanse overheid garandeert geen basale gezondheidszorg voor al haar onderdanen doordat zij er tot op heden niet in slaagt een zorgverzekering voor alle burgers verplicht te stellen.

Er zijn veel overeenkomsten tussen de ontwikkelingen in de Nederlandse en Amerikaanse mondzorg: de vergrijzing onder mondzorgprofessionals zal ook hier de komende jaren toeslaan, Nederlanders behouden langer hun dentitie, en het aantal parttimers in mondzorgklinieken neemt steeds verder toe. De problemen die hierdoor kunnen ontstaan, zijn wellicht te verhelpen met de oplossingen die de Amerikanen ook verkennen: meer taakdelegatie, eenvoudigere toegang voor buitenlandse tandartsen en actieve stimulering vanuit de overheid.
Het meest nijpende probleem waarmee de Nederlandse mondzorg in de toekomst geconfronteerd kan worden is datgene wat de Amerikaanse mondzorg zo’n controversieel imago heeft gegeven: teruglopende toegankelijkheid door hoge kosten.

Onlangs werd bekend dat de premies voor tandartsverzekeringen in 2012 naar verwachting met 14% stijgen. Hoewel minister Schippers van VWS denkt dat meer prijsconcurrentie tot betere mondzorg leidt, vrezen zorgverzekeraars prijsverhogingen en voeren zij de premies alvast op. Zo gaat de tandartspremie bij VGZ met 8% omhoog, bij Zilveren Kruis in bepaalde gevallen tot 10% en bij de Amersfoortse met 15%, blijkt uit een inventarisatie van prijsvergelijker Verzekeringssite.nl. In een tijd van sombere economische berichten, oplopende werkloosheid en daling van het besteedbare inkomen per huishouden blijven onze politici hopelijk rekening houden met datgene waaraan de Nederlandse mondzorg haar goede naam ontleent: toegankelijkheid voor iedereen. (bronnen: American Dental Association, Slate Magazine, Dental Tribune International)

To post a reply please login or register

VGerelateerde artikelen

Vrije tarieven waarschijnlijk in november voorbij

DEN HAAG – Het lijkt inmiddels meer de vraag wannéér het experiment met vrije tarieven wordt stopgezet dan óf dit gaat gebeuren. ...

Vrije tarieven in de mondzorg: tijd voor een nieuwe poging?

Op 1 januari 2012 werd gestart met het experiment vrije tarieven in de mondzorg. ‘Volledige’ marktwerking in de mondzorg was een feit, maar duurde ...

Regels vrije tarieven mondzorg vastgesteld

UTRECHT - De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de regels die per 1 januari 2012 gelden voor het experiment met vrije tarieven in de mondzorg definitief...

Publiekscampagne vrije tarieven op ludieke wijze gestart

DEN HAAG - Op dinsdag 15 november ging de voorlichtingscampagne voor de vrije tarieven in de mondzorg van start met een ludieke actie in het gebouw van de ...

Vrije tarieven voor uitwendig bleken en facings

UTRECHT Vanaf 2023 zijn er vrije tarieven voor uitwendig bleken en voor het maken van facings. Twee verrichtingen op het gebied van verfraaiing die tot de ...

Minister Schippers stopt experiment vrije tarieven

DEN HAAG – Per januari 2013 zal er een einde komen aan het experiment met de vrije tarieven en zal de NZa weer vaste tarieven voor de mondzorg ...

Zonder kwaliteitsgegevens geen vrije tarieven mondzorg

DEN HAAG - Zolang consumenten niet weten welke kwaliteit hun tandartsen, orthodontisten en mondhygiënisten leveren, is de Consumentenbond tegen vrije ...

Rechter zet definitief kruis door vrije tarieven

DEN HAAG – De regering mag op 1 januari 2013 het experiment met de vrije tandartstarieven stopzetten. Dat heeft de Haagse rechtbank bepaald in een ...