Vrije tarieven in de mondzorg: tijd voor een nieuwe poging?

Het experiment met vrije tarieven startte én eindigde in 2012. Toch houdt de kwestie Chris Kappers nog dagelijks bezig. In mei dit jaar stuurde de niet langer praktiserende tandarts uit Mijdrecht zijn laatste protestbrief in een reeks van velen: ditmaal ging het om een hoger beroep bij de Raad van State in Den Haag. Eerder stapte hij al naar de NZa, de voorzieningenrechter, het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) en de Ombudsman. Alles met dezelfde inzet: transparantie over het experiment vrije tarieven in 2012. Tot dusverre strandden de pogingen van Kappers echter en werd de NZa door alle instanties in het gelijk gesteld.

Vrije tarieven of tariefdaling
Volgens Kappers werd op een vergadering van beroepsvereniging KNMT (toen nog NMT) in 2011 al aangestuurd op het experiment met vrije tarieven. “We werden voor de keuze gesteld: vrije tarieven en concurrentie omarmen of een verplichte tariefverlaging van 10 tot 40% accepteren,” herinnert Kappers zich. Dat tijdens het experiment werd gewerkt met geclusterde prestaties en er vanwege de gewenste concurrentie geen adviestarieven werden gegeven, maakte het volgens de oud-tandarts op voorhand onmogelijk om de situatie voor en na het experiment te vergelijken. Via de NZa en de voorzieningenrechter probeerde Kappers het experiment tegen te houden, tevergeefs.

Het experiment ging op 1 januari 2012 van start, maar werd vroegtijdig beëindigd door het ministerie van VWS wanneer uit de Marktscan Mondzorg naar voren komt dat de tarieven voor behandelingen tijdens het experiment met meer dan 10% gestegen zouden zijn. Het vervolgonderzoek naar de kosten, opbrengsten en structuurkenmerken in de sector, waarvoor de NZa in 2013 Deloitte inschakelt, deugt volgens Kappers evenmin. Volgens het CBb kon het onderzoek echter wel de grondslag vormen voor de tarieven. Eind 2014 worden de resultaten van het onderzoek vrijgegeven door de NZa, waarvan de twee meest opvallende zijn: het verhogen van de arbeidskostencomponent van het norminkomen met 13% en een korting op de tarieven van 5,15%.

Kappers herkent zich met de door hem gemaakte uren in zijn eigen praktijk niet in het geschetste norminkomen. Bovendien heeft Deloitte volgens hem extreme waarden, ook wel ‘uitschieters’, meegerekend in de steekproeven voor tariefberekening. “Iedereen die ook maar iets van statistiek weet, ziet dat dit onderzoek niet goed is gedaan. Als je je erin verdiept is het gewoon lachwekkend: er worden appels met peren vergeleken.” Een WOB-verzoek gaf Kappers slechts gedeeltelijk inzage in de communicatie tussen NZa en Deloitte. Voor openbaarmaking van deze informatie, vecht de oud-tandarts tot op de dag van vandaag. De Raad van State heeft Kappers laten weten binnen zes maanden op zijn beroepschrift te reageren.

De Marktscan: fout op fout
Kappers mag dan een uitzondering vormen in zijn volharding om de onderste steen boven te krijgen rondom het experiment vrije tarieven, de gebeurtenissen in 2012 zijn de rest van mondzorgland evenmin in de koude kleren gaan zitten. In reactie op de Markscan Mondzorg, laat vereniging VvAA adviesbureau MSNP een review uitvoeren. Daarin concludeert onderzoeker ir. Bas van den Heuvel dat bij drie van de vier onderzoeksstappen van de Marktscan fouten zijn gemaakt. Volgens Van den Heuvel is de NZa enkel uitgegaan van verzekerde declaraties en zouden bij het clusteren van losse declaratieregels zowel codes niet meegeteld zijn, als sommige behandelingen niet goed geïdentificeerd. Daardoor concludeerde de NZa dat bijvoorbeeld bij wortelkanaalbehandelingen bij maar 26% van de patiënten lokale anesthesie werd toegepast, terwijl dit in de praktijk bij een endo eerder regel is dan uitzondering. Van den Heuvel bekeek in zijn onderzoek ter vergelijking de onbewerkte dataset van Famed, waarin zowel verzekerde als onverzekerde zorg vertegenwoordigd is. Deze bleek een duidelijk afwijkende prijsontwikkeling weer te geven ten opzichte van de Marktscan. Zo bleek een wortelkanaalbehandeling niet 40,6% duurder geworden, maar juist 1,0% goedkoper.

“Op 10 januari, toen er nog geen enkele rekening was verstuurd, stond er al een stuk op de voorpagina van De Telegraaf dat de tandartstarieven met 10% waren gestegen. Dat kwam van verzekeraar VGZ. Daarmee werd het hele experiment op de helling gezet,” blikt tandarts en vice-voorzitter van de KNMT Henk Donker terug op 2012. Donker ziet het clusteren als een van de grootste oorzaken waardoor het experiment flopte. “De politiek, de gemiddelde Nederlander en de verzekeraars, niemand begreep iets van die geclusterde bedragen die ineens veel hoger leken. Terwijl in werkelijkheid gewoon allerlei oude codes waren samengevoegd.”

Milliman
Beroepsvereniging ANT liet het er ook niet bij zitten en schakelde in 2013 onafhankelijk onderzoeksbureau Milliman in om de rapportages en conclusies van de NZa nader te onderzoeken. Berekeningen van Milliman tonen aan dat tandartsen in 2012 slechts een inflatiecorrectie van bijna 3% hebben doorgevoerd, lager dan de door de NZa voorgenomen indexatie voor dat jaar. Prijsstijgingen van meer dan 10%, zoals gecommuniceerd in de NZa-marktscan, blijken volgens Milliman onjuist en gebaseerd op methodologische tekortkomingen. De vormwijzigingen van de NZa zelf zijn volgens dit onderzoek de belangrijkste oorzaak van de door de zorgautoriteit gerapporteerde prijsstijgingen. Maximaal 3% prijsstijging kan volgens Milliman worden toegerekend aan de overgang naar nieuwe, geclusterde prestatiecodes. De NZa verzuimde daarvoor een conversietabel en referentietarieven beschikbaar te maken voor tandartsen, concludeert het onderzoeksbureau.

Het boetekleed aantrekken of erkennen dat er fouten zijn gemaakt, doet de NZa niet. Vandaag de dag staat de zorgautoriteit nog geheel achter het onderzoek en de resultaten van de Marktscan Mondzorg, bleek uit een gesprek met Dental Tribune. “We kennen de kritiek van de tandartsen en we willen leren van lessen uit het verleden. Maar er is destijds een heel zorgvuldig en representatief onderzoek uitgevoerd en we staan nog steeds volledig achter de werkwijze van destijds,” reageert beleidsmedewerker Mondzorg bij de NZa Thijs Vietje. NZa-woordvoerder Sietske Ligtvoet vult aan: “Het belangrijkste is dat patiënten begin 2012 ineens een tandartsrekening in handen kregen die gemiddeld 10% duurder was dan vóór het experiment. Tandartsen konden geen inzicht geven in de reden voor die prijsstijging. Het inzicht in kwaliteit en de transparantie daarover ontbrak.” Volgens Vietje is er veel tijd gestoken in het goed opzetten van het experiment en worden prijsverlagingen- of verhogingen enkel uitgevoerd op basis van gedegen kostenonderzoek. De aantijging dat het experiment een vooropgezet plan was om te zorgen voor een tariefsverlaging ontkent de zorgautoriteit dan ook. “Het lijkt me onlogisch dat deze agenda hierachter zat,” aldus Vietje.

Weggezet als fraudeurs
Hoewel na de tariefverlaging in 2015 de rust wedergekeerd lijkt in mondzorgland, lijkt het verloop van het experiment desastreus te zijn geweest voor de mening van tandartsen over de NZa. “Het experiment heeft mij als individuele tandarts niet alleen heel veel geld gekost, het heeft het imago van de hele beroepsgroep beschadigd,” zegt Kappers. “Toen het experiment beëindigd was, heb ik een maand lang amper patiënten gehad.”

Kappers staat zeker niet alleen in zijn visie. “Tandartsen zijn destijds weggezet als fraudeurs en ontzettend tekort gedaan,” reageert ANT-secretaris Ravin Raktoe. ANT-leden storen zich bovendien nog steeds aan de weinig transparante werkwijze van de NZa als het om dit soort onderzoeken gaat, weet hij. “De recent gepubliceerde Staat van de Zorg kent een passage over mondzorg die voornamelijk over fraude en handhaving gaat, en dat is een gemiste kans,” aldus Raktoe.  “De transparantie die aan het veld wordt gevraagd, bestaat in bestuursland helemaal niet. En dat is jammer, omdat de relatie met de NZa op dit moment goed te noemen is, hoewel we als ANT altijd scherp blijven op de inhoud.”

Maar wordt degene die de spelregels maakt niet eenmaal vaak gezien als boeman? Is het niet makkelijk schoppen tegen die grote, anonieme instantie die de tarieven voorschrijft en niet dezelfde belangen heeft als de beroepsgroep? “Als je als marktmeester echt transparant bent, het ook eens opneemt voor tandartsen en de goede kwaliteit van de mondzorg benadrukt, dan zou de mening van tandartsen over de NZa een stuk positiever zijn,” denkt Raktoe.  "Maar in dit kader blijft het een punt dat het experiment met vrije tarieven geen echte kans gegund was, omdat tandartsen zijn afgerekend op zaken waar zijn geen invloed op hadden. Het is ook bijzonder hoe de zorgverzekeraars destijds uit de wind werden gehouden. Duurdere polissen met lagere dekkingen, die wel dezelfde naam droegen als het jaar ervoor hebben bij patiënten de indruk gewekt dat de tandarts duurder werd.”

Tandarts-implantoloog Peter van der Schoor herkent de slechte relatie van tandartsen met de NZa, maar nuanceert haar rol. “Ik begrijp dat de NZa verantwoordelijk gesteld wordt voor alles wat fout gaat. De NZa zou star zijn. Maar je moet wel reëel blijven. De NZa voert enkel een opdracht uit vanuit de Tweede Kamer; de mensen die wij zelf hebben gekozen. Als daar geen ander beleid wordt gemaakt, kan de NZa ook niks doen.”

Beroepsvereniging KNMT is eveneens milder over de relatie met de NZa. Donker: “Onze leden vinden dat het huidige systeem op onderdelen beknellend werkt. Zij willen meer vrijheden van de NZa in het kunnen maken van individuele afspraken met patiënten en zijn daarom mogelijk ontevreden.” De verhouding die de KNMT heeft met de NZa, beschrijft Donker echter als ‘opmerkelijk goed’. “De belangen die we hebben, zijn soms echter tegengesteld. Ons belang is om alle tandheelkundige mogelijkheden aan te kunnen bieden aan de patiënt. Anderzijds snap ik dat de NZa de tandheelkunde ook financieel bereikbaar wil houden voor de consument met een kleine beurs.”

De zorgautoriteit laat weten prima door één deur te kunnen met de mondzorgprofessional. “Wij staan als NZa voor goede, betaalbare en toegankelijke zorg, ook op het gebied van de mondzorg. Daartoe werken wij met de brancheverenigingen in de mondzorg samen,” licht beleidsmedewerker Mondzorg van de NZa Thijs Vietje toe. De gespannen relatie tussen tandarts en de NZa herkent Vietje niet. “De samenwerking met de branche ervaar ik als heel constructief, bijvoorbeeld als het gaat om overleg over onderhoud van de prestaties en het verbeteren van het huidige systeem.”

Gegoochel met cijfers
Ook de wijze waarop de NZa over de mondzorg communiceert, zou een rol kunnen spelen in de moeizame verhouding. Zowel ANT als KNMT maakte zich hierover in het verleden al eens kwaad. Zo publiceerde de KNMT op 9 juli 2018 een nieuwsbericht waarin de vereniging laat weten zich bij de NZa te hebben beklaagd over de inhoud van de Monitor Mondzorg. In die rapportage over mondzorgontwikkelingen tussen 2013 en 2016 constateert de NZa dat de totaal gedeclareerde kosten per patiënt in de mondzorg zijn toegenomen, terwijl de tarieven zijn gedaald. Volgens de KNMT gaat de NZa in haar analyse echter voorbij aan de aantrekkende economie gedurende de onderzoeksperiode. Daarover meldt de KNMT destijds: “De NZa laat weten de economische verbeteringen die mogelijk ten grondslag hebben gelegen aan meer gedeclareerde kosten per patiënt, niet te hebben onderzocht. Door deze context achterwege te laten schetst de NZa een verkeerd beeld van de mondzorg en wordt het huidige bekostigingssysteem van de mondzorg onterecht negatief weggezet.”

ANT-directeur Peter Vlaandere beklaagde zich in een opiniestuk op de website Medicalfacts.nl op 21 juni 2018 over ‘gegoochel’ met ‘objectieve’ cijfertjes, wat er volgens hem in resulteert dat de mondzorg het nooit goed kan doen. Ook Dental Tribune zou zich hieraan volgens Vlaandere schuldig hebben gemaakt in berichtgeving, door delen van het betreffende NZa-persbericht te publiceren. Hij vindt eveneens dat de context vaak ontbreekt: bij het aantal meldingen dat binnenkomt bij de NZa over mondzorg, wordt niet genoemd dat dit aantal relatief klein is in verhouding met de miljoenen contactmomenten tussen tandarts en patiënt jaarlijks. Dat de patiënt bij de tandarts dikwijls een rekening in handen krijgt, terwijl dit bij andere zorgverleners vaak niet het geval is, wordt ook niet vermeld, beklaagt Vlaandere zich. Aan het feit dat het aantal meldingen bij de NZa over de mondzorg sinds het derde kwartaal van 2016 een langere periode gestaag bleef dalen, werd evenmin aandacht besteed. “Als tegengeluid was dit weleens aardig geweest,” aldus de voorzitter in zijn opiniestuk.

In negatieve of gekleurde communicatie over de mondzorg herkent de NZa zich niet. “Wij zijn natuurlijk ook toezichthouder: wij grijpen in op het moment dat het nodig is en daarover communiceren wij,” legt woordvoerder Ligtvoet uit. “Het is helemaal niet zo dat wij alleen negatief over tandartsen communiceren. Maar waarschijnlijk komt slecht nieuws harder aan dan goed nieuws. Wij melden ook zeker zaken die goed gaan. Nog niet lang geleden hebben we bedankkaarten verstuurd naar tandartsen die transparant zijn over hun tarieven.”

Nieuwe poging
Om te peilen of er in 2018 eigenlijk nog animo is voor een poging het experiment vrije tarieven nieuw leven in te blazen, plaatsten we een poll op de Facebook-pagina van Dental Tribune. Daaruit blijkt dat nog een behoorlijk deel van de stemmers voorstander is van een nieuw experiment: 42% (n = 52; zie kader). Van de tegenstanders (58%) liet slechts één tandarts zijn motivatie achter in de comments. “Het vorige experiment vrije tarieven heeft gedonder gegeven en ons imago als tandarts behoorlijk geschaad, dus laat maar,” luidt zijn niet mis te verstane reactie.

Tandarts-implantoloog Van der Schoor is groot voorstander van vrije tarieven. “We zijn er ooit mee begonnen, dus waarom zouden we het niet afmaken? Je kunt het zo weer van stal halen. Ik vind het nu uitermate frustrerend dat het onmogelijk is om een patiënt iets hoogwaardigs te bieden, omdat ik restricties opgelegd krijg. Je kunt hoog en laag springen, maar je kunt niet door het dak van het maximumtarief heen.” Als voorbeeld noemt Van der Schoor code J33. Die code werkt volgens hem in de hand dat gekozen wordt voor een goedkoop implantaat, en niet voor kwaliteit. “Consumenten zijn er vrij in geld uit te geven aan alles wat ze maar willen, maar niet als het gaat om mondzorg.”

Beroepsvereniging ANT pleit al jaren voor vrije tarieven voor cosmetische tandheelkunde. Het gaat daarbij om diensten of behandelingen, die aantoonbaar niet tegen gemiddelde tarieven te leveren zijn en/of waarvoor geen medische noodzaak bestaat. Een patiënt die bijvoorbeeld een duurdere of mooiere vulling wil, mag daar nu niet zelf voor bijbetalen. “Bovendien komt er met deze vrije tarieven meer ruimte voor innovatie,” licht ANT-penningmeester Raktoe toe.

Zorgbehoefte en zorgwens
Ook KNMT ziet het liefst vrije tarieven voor onder andere de cosmetische tandheelkunde. De beroepsvereniging maakt het onderscheid tussen ‘zorgbehoefte’ en ‘zorgvraag’. “De zorgbehoefte is hetgeen dat je moet doen om primair je mond gezond te houden,” legt Donker uit. “Dit deel moet voor iedereen bereikbaar en betaalbaar zijn. Maar anderzijds is er de zorgvraag. Als een patiënt een paar zeer uitzonderlijke facings op zijn voortanden wil, die individueel gebakken moeten worden, dan is dat nu niet mogelijk. Maar als een patiënt deze zorgvraag heeft, moet dit tot de mogelijkheden behoren,” vindt Donker.

KNMT zou verder graag zien dat de NZa meer mogelijkheden biedt voor mondzorg bij ouderen aan huis. Door de vergrijzing zijn er meer ouderen met eigen tanden en kiezen, die bedlegerig worden en niet meer zelfstandig kunnen poetsen of zelf naar de tandarts kunnen. “Eenvoudige tandheelkundige ingrepen moeten bij deze mensen thuis uitgevoerd kunnen worden met een mobiele unit. Momenteel ontbreekt het hiervoor aan een systeem. Er is geen code voor overleg tussen de verschillende zorgverleners zoals wijkverpleging of huisarts, noch voor het uitvoeren van een extractie op bed bij een oudere patiënt,” waarschuwt Donker.
Persoonlijk ziet Donker, werkzaam als tandarts in het Gelderse Hengelo, overigens wel heil in het compleet afschaffen van maximumtarieven. Een voorwaarde om vrije tarieven ditmaal wel te laten slagen, is volgens hem dat er voldoende aanbod van tandheelkundige zorg beschikbaar is.

Niet-praktiserend tandarts Kappers is geen voorstander van een nieuw experiment. “Het kost klauwen met geld. Bovendien zal het ministerie dan weer codes willen clusteren, zoals in 2012 ook gebeurd is.” Het risico daarbij is volgens Kappers, dat de consument zich nergens op kan baseren als deze wil controleren of het geclusterde bedrag dat de tandarts ineens rekent, correct is. “Een patiënt heeft geen idee wat er dan allemaal voor zo’n totaalbedrag is gedaan.” Zelfs wanneer wordt afgezien van clustering, zou Kappers een nieuw experiment afraden. “Het is toen zo ontaard. Ik zie geen kans van slagen meer.”

Mondzorg dereguleren
NZa-beleidsmedewerker Vietje beseft dat een nieuw experiment vrije tarieven gevoelig ligt. Toch sluit de NZa het niet direct uit. “Wij zijn aan het kijken of we bepaalde zorg kunnen dereguleren.” Randvoorwaarde is volgens Vietje wel dat de mondzorg transparanter moet worden voor de patiënt. “De factuur van de tandarts moet transparanter worden, zodat de patiënt de rol van inkoper van mondzorg goed op zich kan nemen. Naarmate die transparantie toeneemt, neemt de noodzaak voor regulering af en de ruimte voor vrijheid toe.” Volgens Vietje speelt het feit dat een groot deel van de mondzorg niet in de basisverzekering zit, tevens een rol. “Normaal gesproken is de zorgverzekeraar de zorginkoper die de tandarts ‘controleert’, maar in de mondzorg is de patiënt zelf de inkoper die goed geïnformeerd moet kunnen kiezen voor goede zorg. Zo blijft de zorg betaalbaar en wordt de marktwerking vormgegeven.” Het is volgens de NZa de taak van de tandarts om meer duidelijkheid te geven over het behandelplan en de mogelijkheden voor mondzorg. “Momenteel werkt de ANT aan een website om patiënten goed te informeren over de prestaties en wat deze inhouden. Zo’n initiatief vinden wij heel interessant, omdat het de patiënt hopelijk meer duidelijkheid verschaft over de ontvangen mondzorg,” aldus Vietje.

Het afschaffen van maximumtarieven voor enkel cosmetische tandheelkunde, zoals ANT en KNMT al jaren bepleiten, zegt de NZa niet zomaar te kunnen doorvoeren. “In 2012 hebben wij van de minister een aanwijzing gekregen om maximumtarieven vast te stellen voor de mondzorg. Dat betekent dat wij als NZa niet zomaar een tarief vrij mogen geven. Dat blijft een beslissing van de minister,” legt Vietje uit. Toch zegt hij de wens van de beroepsverenigingen op dit vlak te begrijpen en bevestigt dat het op de agenda van de NZa staat voor de komende maanden. Vietje: “Het blijft daarbij lastig om de grens te bepalen. Welke zorg moet voor iedereen beschikbaar zijn en wat is dan dat cosmetische deel? We zoeken naar een manier om dit goed in te richten.”

Heeft de NZa iets geleerd van het experiment in 2012, mocht een nieuwe poging worden gedaan? Vietje: “Het van de ene op de andere dag wijzigen van een bekostigingssysteem heeft grote impact. Daarvan kun je je afvragen of dat altijd de beste manier is. Maar die inschatting is destijds ook gemaakt, dus het blijft moeilijk om van tevoren alle consequenties goed in te schatten.”

Oriëntatiesessies nieuwe bekostigingsstructuur
Een nieuw experiment vrije tarieven lijkt anno 2018 in mondzorgland niet boven aan de lijstjes te prijken. Wel wordt door betrokken partijen nagedacht over mogelijke verbeteringen van de huidige bekostigingsstructuur. De NZa communiceerde er zelf nog niet actief over, maar recent belegde de zorgautoriteit een oriëntatiesessie om met beroepsverenigingen, Patiëntenfederatie, Consumentenbond en Zorgverzekeraars Nederland te spreken over een mogelijke nieuwe bekostigingsstructuur. ANT plaatste daarover in september een nieuwsbericht en liet niet na daarin direct te vermelden dat aanwezige partijen geen reden zien voor een volledige herziening van het huidige systeem.

Vietje licht het doel van de oriëntatiesessies toe: “Als NZa zijn we altijd bezig met de vraag hoe we onze taak, het zorgen dat zorg betaalbaar en toegankelijk blijft, goed kunnen vormgeven. Ook spreken we al een tijd met elkaar over de mogelijkheden voor vernieuwingen in het huidige systeem. We willen op dit moment met de veldpartijen in kaart brengen wat de knelpunten in het huidige systeem zijn, welke ambities we met elkaar hebben en hoe we dit concreet kunnen vormgeven. Daarnaast willen we ervoor zorgen dat de samenwerking voor eenieder prettig verloopt en bespreken hoe we hiervoor gaan zorgen.” Betekent het vernieuwen van een bekostigingsstructuur dan het compleet omgooien van het hele stelsel? “Voor ons is dit geen doel op zich,” laat Vietje weten. “Dat blijft goede en betaalbare zorg. Wij willen het ideaalbeeld naast de huidige situatie leggen en op basis daarvan bepalen wat beter kan.”

De NZa hoopt nog dit jaar tot een breed gedragen beeld te komen van de ambities van mondzorgpartijen. Mogelijk kunnen dan ook al concrete vervolgstappen worden opgeschreven. Wat dan daadwerkelijk wordt vastgelegd in een regeling, is nog onduidelijk. Vietje: “Een mijlpaal is het einde van dit jaar. Op dat moment willen we gezamenlijk geformuleerde conclusies vastleggen in een gezamenlijke agenda. Zodat duidelijk is op welke weg we verder gaan in 2019.”

Reageren? Plaats hieronder een comment of stuur een e-mail naar redactie@dental-tribune.nl.

Labels: