Consultant Richard Mastwijk: “Ondernemers verdienen meer ruimte”

Wat is de plek van van helder in de mondzorgsector?
Van helder is een accountantskantoor, dat voor 95% werkzaam is voor medisch specialisten, huisartsen, tandartsen en orthodontisten. 60 tot 70% van onze klanten zit in de mondzorg. We bedienen ruim 65 orthodontisten, waarmee we op dat gebied marktleider zijn in Nederland. We stellen voor onze klanten jaarrekeningen op: zet de inkomsten en uitgaven op een rij, trek ze van elkaar af en je houdt de winst over. Waar wij ons mee geprofileerd hebben, is dat we het daar niet bij laten. Wij hebben een grote benchmark, waar al die praktijken in zitten. Daarmee kunnen we een praktijk vergelijken met een aantal andere praktijken die min of meer gelijk zijn in grootte en bestaansfase. Als je een praktijk hebt met een groter aantal kamers, is feeling met deze cijfers echt belangrijk. Waar zit weglek in je resultaten, bijvoorbeeld omdat een behandelkamer soms leeg staat, of omdat personeel soms niet efficiënt wordt ingezet? Zo’n benchmark geeft zicht op relevante KPI’s, oftewel Key Performance Indicators.

Kun je verschillen tussen praktijken wel neutraliseren?
Om in de huidige tijd de waarde van praktijken vast te stellen vormt de genormaliseerde EBITDA de basis. Daarbij laat je namelijk een aantal factoren, zoals aftrek van rente, afschrijvingen, belastingen en eventuele goodwill buiten beschouwing. Dat maakt praktijken die zich in verschillende fases van hun bestaan bevinden beter onderling vergelijkbaar. In plaats van nominale getallen werken wij met een EBITDA die wordt uitgedrukt in een percentage van de honorariumomzet. Zit je tussen de 20 en 25% dan doe je het goed, zit de praktijk daarboven dan moet er iets bijzonders aan de hand zijn, eronder is er ‘ruimte voor verbetering’. Niet alleen het vaststellen van dit percentage is van belang, maar ook waar de mogelijke verschillen zitten met de benchmark. Mogelijk zit je laag vanwege hogere huisvestingskosten. Misschien zit je duidelijk boven de gemiddeld 7,5% aan materiaalkosten van deze praktijk. Kortom: meten is weten en daarmee inzicht verkrijgen in de mogelijke verbeterpunten. Het is daarna aan de cliënt om keuzes te maken, zaken aan te passen of juist zo te laten. Daar gaan wij natuurlijk niet over.

Hoe groot is de interesse in dit soort financiële data en analyses?
Die blijft gering, tot mijn verrassing en teleurstelling ook. Want naar mijn idee is dit echt de essentie van bedrijfsvoering. Kennelijk kost dit mensen tegenwoordig te veel tijd. Als er genoeg geld overblijft onderaan de streep, dan lijkt er voor de meeste praktijken geen noodzaak om hier veel tijd aan te besteden. Ik heb het Praktijkkostenmodel ontwikkeld voor de KNMT en daarover ook cursussen gegeven, maar dit model wordt niet gebruikt en de cursussen worden niet bezocht.  Misschien moeten we concluderen dat het mondzorgprofessionals te goed gaat. Terwijl we voor de orthodontie per 2026 toch tegen een tariefdaling van 11,2% aankijken, zonder vergoeding van gestegen kosten. Daarbij vergeleken is de tariefdaling van 1% voor de tandartsen natuurlijk erg meegevallen. Terwijl ook zij feitelijk, zonder compensatie voor kostenstijging toch zo’n 5,5% inleveren.

Of mensen zijn gewoon minder geïnteresseerd in groei?
Het zou een misverstand zijn dat wij als kantoor altijd gericht zijn op groei van de onderneming. Het gaat niet om groei, maar om slimme bedrijfsvoering en praktijkleiding.
Stel dat je op woensdag- en vrijdagmiddag een lege behandelkamer hebt, dan kun je proberen meer patiënten te trekken, maar je kunt ook besluiten de praktijk op vrijdag niet open te hebben. Dat bespaart personeels-, energie- en schoonmaakkosten. Op basis van concrete cijfers kun je heldere keuzes maken. Als je nu als jonge tandarts een mega-investering doet in een nieuwe praktijk met acht behandelkamers en de modernste apparatuur, dan moet je mijns inziens echt kort op de bal zitten en kun je het niet laten bij wishful thinking, met het idee ‘het zal wel goedkomen’.

Je deelt je opvattingen graag in columns. Je schreef eens dat je al tevreden bent als lezers ze in ieder geval onderhoudend vinden.
Ik heb begrepen dat ze vrij goed gelezen worden. En soms krijg ik er spontaan reacties op van mensen wier mening ik waardeer. Ik weet ook dat erover gesproken wordt, al hoor je dat niet altijd terug. Er zijn vast mensen die mij arrogant vinden. Ik vind zelf eerder dat ik weliswaar behoorlijk uitgesproken ben, maar ook oprecht geïnteresseerd en integer. Wat ik bijvoorbeeld over de NZa [Nederlandse Zorgautoriteit – red.] schrijf, zal ze daar niet altijd bevallen, maar daar hoor ik van die kant nooit iets over terug.
Wat best veel stof deed opwaaien, was de column genaamd ‘Piramidespel’. Die gaat over de eigenlijk onmogelijke investeringen die de laatste jaren door private equity worden gedaan. Natuurlijk, het oude vertrouwde goodwillsysteem van de KNMT – gebaseerd op een bedrag per patiënt of de nettowinst – is niet meer van deze tijd. Bij de huidige waardering wordt daarom uitgegaan van de genoemde genormaliseerde EBITDA, na arbeidsbeloning. Wat resteert, is het bedrag dat overblijft voor rente en aflossing, voor een periode van vijf jaar. Dat is dan het maximale dat je als kopende tandarts gefinancierd kunt krijgen. De multiple bedraagt dan ongeveer 3,5 tot 3,75. Bij private equity kan de multiple 7 of meer bedragen. Je kunt dan bijna op voorhand aannemen dat er een jaarlijks verlies wordt geleden, omdat de afschrijving en rentelast niet uit de normale bedrijfswinst kunnen worden betaald. De uiteindelijke winst zit dan ook niet in het jaarlijkse resultaat, maar bij de verkoop na ongeveer vijf jaar aan een andere club in de private-equityhoek tegen een aanzienlijk hogere multiple. Dat is bijvoorbeeld gebeurd bij de verkoop van DentConnect: daar is, naar verluidt, € 760 miljoen betaald waarop, nogmaals naar verluidt, € 500 miljoen is afgeboekt. Na de column die ik hierover schreef, waren er wel een paar mensen die even met me wilden praten. Ik zou deze overnames in een kwaad daglicht stellen. Kijk, ik ben niet van de linkse kerk en vind dat ondernemen moet lonen, maar dit zijn excessen. Als beginnend tandarts kun je natuurlijk nooit een praktijk van een collega overnemen tegen dit soort absurde bedragen.

Ook over de Wet Deregulering Beoordeling Arbeidsrelaties (DBA) en de positie van zzp’ers heb je je vaak uitgelaten. Hoe kijk je er nu naar?
De onduidelijkheid waar we sinds de opheffing van het handhavingsmoratorium in terecht zijn gekomen, is natuurlijk zeer onwenselijk en werkt verlammend. Zo zijn er geluiden die aangeven dat de modelovereenkomst onverkort kan worden gebruikt en daartegenover zijn er signalen vanuit de Belastingdienst die wijzen op een arbeidsovereenkomst. Wij wijzen de circa 350 zzp-tandartsen onder onze clientèle er wel op dat de fiscale status als zelfstandig ondernemer voor de inspecteur mogelijk ter discussie kan staan. De verleende aftrek van kosten kan worden herroepen, ook al is de aangifte geregeld en denk je veilig te zijn. De naheffing van de loonbelasting, die nog afgedragen moet worden, is niet het grootste punt. Die wordt verrekend met de verschuldigde inkomstenbelasting. De angel zit met name in de werknemersverzekeringen. Zeg dat een zzp-tandarts in een jaar € 80.000,- verdient, dan kan het bedrag aan verschuldigde premies oplopen tot een bedrag van € 14.000,- per opdrachtgever. Dit bedrag wordt nagevorderd bij de opdrachtgever. Stel je de bedragen eens voor - premies plus rente plus boetes - als je over vijf jaar controle krijgt en meerdere zzp’ers aan het werk hebt. De grotere ketens hebben soms honderden zzp’ers aan het werk en worden daar dus mee geconfronteerd. Pogingen om tandartsen over te laten gaan naar een arbeidsovereenkomst hebben vooralsnog niet het gewenste effect gehad. De dreiging van vertrekkende tandartsen is dan ook vaak de reden dat sommige praktijkhouders het risico maar nemen.

Op basis van recente uitspraken, bij Uber bijvoorbeeld, zou je kunnen denken dat het wel mee zal vallen.
Je ziet inderdaad dat mensen daar gretig bovenop springen. Ik vind dat nogal lichtzinnig. Ik vind het sowieso niet verantwoord om hier geruststellende uitspraken over te doen als je niet echt verstand van zaken hebt. Wij hebben bij van helder breed onderzoek gedaan naar alle uitspraken die tot nu toe gedaan zijn naar aanleiding van de negen Deliveroo-criteria die de Hoge Raad heeft vastgesteld. Wij concluderen dat bij een gemiddelde wijze waarop tandartsen werken, de jurisprudentie in 53% van de gevallen zal leiden tot een arbeidsovereenkomst. Dus mijn advies aan een praktijkhouder met een aantal meewerkende tandartsen zou zijn: neem het risico niet. De bewering dat er feitelijk niets veranderd is omdat de wet niet is veranderd, deugt niet. Onder de VAR (Verklaring Arbeidsrelatie) was de zzp’er fiscaal als ondernemer gekwalificeerd en daarom dus geen werknemer. Sinds de Wet DBA wordt per arbeidsrelatie bekeken of er buiten dienstbetrekking wordt gewerkt en dus niet of een opdrachtnemer fiscaal zelfstandig ondernemer is. Dat wordt uiteindelijk bepaald door de inspecteur inkomstenbelasting. Dat is een wereld van verschil.

Zou je jonge tandartsen nog adviseren een eigen praktijk te beginnen?
Wel degelijk! En wij begeleiden daar veel jonge tandartsen ook bij. Al plaats ik hier graag een kanttekening bij. Vanuit mijn perspectief zou ik sommige jonge mensen wel wat verwend noemen. Ze vinden een vierdaagse werkweek al heel pittig. En een zakelijke afspraak op vrijdag of ’s avonds past niet in de life-workbalance die ze voor ogen hebben. Ik heb alle respect voor die insteek, maar als je met die keuze een praktijk wilt starten en zulke grote investeringen aangaat, dan heb ik daar mijn vraagtekens bij. Maar heb je het talent en wil je ervoor gaan, doe het dan. Wij hebben de laatste jaren meerdere tandartsen met een nulpraktijk begeleid: ze draaien als een tierelier. Voor mij hoort daar echte interesse bij in hoe je onderneming draait.

Geheel hypothetisch: het nieuwe kabinet wil aan de slag, maar krijgt de ministersposten niet rond. Ze vragen jou. Wat adviseer jij, om garanties voor goede mondzorg te krijgen?
(Zucht) Dat is supercomplex. Enige bescheidenheid lijkt me passend in dezen. Ik ben blij dat ik vanaf de zijlijn mag roepen wat niet goed gaat. Maar ik heb er natuurlijk wel opvattingen over. Wat ik raar vind in ons systeem is dat je in het ene beroep bijna altijd gaat werken als werknemer en je in de zorg, bijvoorbeeld als tandarts of huisarts, primair als ondernemer wordt gezien, zonder ook maar als ondernemer te zijn opgeleid. Binnen het systeem was het, zeker vroeger, gebruikelijk om zelfstandig ondernemer te worden, ook al zijn niet alle zorgverleners daarin geïnteresseerd. Dus zorg voor die groep zorgverleners voor goede arbeidscontracten met gebruikmaking van alle mogelijk fiscale faciliteiten. Zorg er daarnaast voor dat echte ondernemers veel beter gefaciliteerd worden.
Een van de drie pijlers waarop tarieven gebaseerd zouden moeten zijn, is kwaliteit. Als daar een goed bewaakte ondergrens voor is, zou er ruimte moeten zijn om jezelf extra te profileren in kwaliteit. Ik vind het vreemd dat in het Nederlandse systeem de prijs en het aantal uren dat je wilt werken niet bepaald worden door de markt (extra kwaliteit, locatie, service), maar door de NZa. Ik vind dat dogmatisch, om niet te zeggen communistisch. Het werkt enorm remmend voor diegenen die echt iets bijzonders kunnen of iets nieuws ontwikkelen. Door de onmogelijkheid daar een reëel tarief voor te vragen, degradeer je hun inzet bijna tot hobbyisme.
Daarnaast is de hoeveelheid regelgeving voor ondernemers in de mondzorg echt killing. We zaten al met die naar voren geschoven Jaarverantwoording. Daar komt nu de Wet normering topinkomens nog eens bij. Het werkt verlammend. En naar mijn idee focust men, door gebrek aan mensen en capaciteit, niet op de zaken waar het echt scheef gaat, namelijk de grote fraudeurs in de zorg. We zien het onder meer bij de dierenartsen, in de thuiszorg en ook in de mondzorg, zoals bijvoorbeeld Een Vandaag onlangs nog naar buiten bracht. Die forse fraudegevallen, daar zou ik een taskforce opzetten die hard kan ingrijpen.

Reëler is dat je niet gevraagd wordt voor dat kabinet. Is vrije tijd een gapend gat?
Helemaal niet! Ik was op de Radboud Universiteit al begonnen met Italiaans. Dat wil ik doorzetten tot op A2-niveau. Daarnaast ben ik iets gaan doen dat altijd was blijven liggen: bridgen. Bovendien loop ik drie keer in de week hard. Gesteund door mijn beide zoons, die echt snel zijn, heb ik vorig jaar nog de marathon van Rotterdam voltooid. Ik probeer ook dit jaar nog een ticket voor die marathon te bemachtigen. Bovendien blijf ik, buiten van helder, als adviseur beschikbaar voor mondzorgondernemers. En ik blijf de sector met belangstelling volgen. Want die columns, daar ga ik graag nog even mee door!