Prof. dr. Bas Loomans over gebitsslijtage

Kunt u, vanuit uw dertig jaar ervaring en expertise, schetsen hoe onze kennis over gebitsslijtage er voorstaat en op welke manier dit inzicht zich in de loop der tijd heeft ontwikkeld?
In de afgelopen tientallen jaren is onze kijk op gebitsslijtage sterk veranderd. Hoewel het lijkt alsof matige tot ernstige slijtage vaker voorkomt, moeten we die conclusie voorzichtig benaderen. Wat vooral is toegenomen, is het bewustzijn bij tandheelkundige professionals. Tandartsen herkennen tegenwoordig veel beter de vroege signalen en begrijpen de mogelijke gevolgen, terwijl slijtage vroeger vaak pas aandacht kreeg wanneer het al een groot probleem was.

Ook de behandelstrategie heeft een duidelijke evolutie doorgemaakt. Waar vroeger invasieve oplossingen — zoals volledige kronen, zelfs bij jonge patiënten — de norm waren, weten we nu dankzij onderzoek en klinische ervaring dat minimaal invasieve technieken, met name composietrestauraties, in veel gevallen net zo succesvol kunnen zijn. Deze verschuiving sluit aan bij een bredere trend richting pragmatische, patiëntgerichte zorg die de natuurlijke tandstructuur zoveel mogelijk behoudt en beter aansluit op de behoeften van jongere generaties.

Wat zijn volgens u de belangrijkste oorzaken van gebitsslijtage?
Vijftien jaar geleden geloofde ik dat mechanische factoren,  zoals knarsen, klemmen of bijten op voorwerpen, de belangrijkste oorzaken van tandslijtage waren. En bij preventie richtten we ons ook vooral op deze factoren, vaak door nachtbeugels voor te schrijven. Maar na verloop van tijd, en vooral dankzij de gegevens uit onze langdurige patiëntenopvolging binnen het Radboud Tooth Wear Project, is duidelijk geworden dat chemische factoren een veel grotere rol spelen dan we aanvankelijk dachten.

Gebitsslijtage ontstaat door een combinatie van mechanische en chemische processen, die zowel interne als externe oorzaken kunnen hebben. Bij de mechanische factoren gaat het intern bijvoorbeeld om klemmen en knarsen, terwijl ook externe gedragingen zoals nagelbijten of op pennen kauwen een rol kunnen spelen. Aan de chemische kant zijn interne oorzaken reflux of frequent braken, terwijl externe invloeden vooral komen van zure voedingsmiddelen en dranken.

Wat we nu begrijpen is dat mechanische krachten alleen zelden ernstige slijtage veroorzaken. Blootstelling aan zuur—zowel van binnenuit als van buitenaf—maakt het tandoppervlak weker, waardoor het veel gevoeliger wordt voor mechanische slijtage. Dus in de meeste gevallen is zuur een noodzakelijk onderdeel van het slijtageproces. De combinatie van chemische verweking en mechanische stress leidt tot de patronen die we klinisch waarnemen.

Zijn patiënten zich over het algemeen bewust van hun gebitsslijtage, of is het meestal de tandarts die het herkent en communiceert?
Over het algemeen zijn de meeste patiënten zich niet erg bewust van hun gebitsslijtage. In onze ervaring worden velen door hun tandarts naar onze kliniek doorverwezen. Patiënten zeggen vaak dat ze eigenlijk niet weten waarom; ze kregen gewoon te horen dat ze moesten komen. Dit laat zien dat de vraag naar behandeling vaak niet van de patiënt komt, maar vanuit de observatie van de tandarts.

Dat gezegd hebbende merken we wel dat, zodra de slijtage echt ver gevorderd raakt of het uiterlijk begint te veranderen - denk aan verkleuringen of duidelijk zichtbare beschadigingen - sommige patiënten zich wel zorgen beginnen maken. Gevoeligheid kan ook een trigger zijn, maar interessant genoeg is de ernst van de slijtage niet altijd gekoppeld aan pijn. Sterker nog, patiënten met minder slijtage rapporteren soms meer pijn, vooral wanneer er sprake is van zuurerosie en dentinetubuli blootgesteld zijn.

Uiteindelijk is een van de belangrijkste taken van de tandarts het creëren van bewustwording. Het begint met het herkennen van de tekenen van slijtage en het vervolgens uitleggen aan de patiënt: wat ze zien, wat het kan betekenen en wat het kan veroorzaken. Zonder dat bewustzijn zullen patiënten waarschijnlijk de noodzaak van monitoring of behandeling niet volledig begrijpen of accepteren en zullen ze minder geneigd zijn mee te werken. Dus onderwijs en communicatie, zowel in de bachelor- als tijdens de masteropleiding, zijn essentieel.

Hoe bepaal je wanneer je de slijtage enkel moet monitoren en wanneer je met restauratieve behandeling moet beginnen?
Restauratieve behandeling is niet altijd nodig wanneer er sprake is van gebitsslijtage (fig. 1) — zelfs niet bij gevallen die op het eerste gezicht ernstig lijken. Als er geen pijn is, geen esthetische zorg en geen duidelijke vraag naar behandeling van de patiënt, is de aanbevolen aanpak om te beginnen met monitoring. Dit staat ook in de European Consensus Statement en de nieuwe KIMO-richtlijnen voor gebitsslijtage.^1,2

Monitoring stelt ons in staat de voortgang in de tijd te beoordelen (fig. 2). Verrassend genoeg blijven veel gevallen die extreem lijken jarenlang stabiel, zelfs tot tien jaar.³ Als de slijtage langzaam vordert en de patiënt comfortabel is, is er geen noodzaak om in te grijpen. Als de patiënt echter pijn heeft, ontevreden is met de esthetiek of functionele problemen ervaart, wordt behandeling noodzakelijk.

Betrokkenheid van de patiënt is essentieel. Wanneer patiënten de aandoening en de implicaties ervan begrijpen, zijn ze meer geneigd om de adviezen op te volgen en de behandeling en beperkingen ervan te accepteren.

Hoe voer je preventieve strategieën uit?
Het is zelden mogelijk om één enkele oorzaak van slijtage aan te wijzen, dus ik vermijd een te autoritaire aanpak. In plaats daarvan richt ik me op het helpen van patiënten om de mogelijke bijdragende factoren te begrijpen en het aanmoedigen tot reflectie op hun eigen gewoonten. Ik weet niet wat er in hun dagelijkse routines thuis gebeurt, maar door aandacht te vestigen op bepaald gedrag — zoals voeding, poetstechniek of parafunctionele gewoonten — beginnen patiënten vaak zelf patronen te herkennen. Wanneer mensen begrijpen waarom iets belangrijk is, zijn ze veel meer geneigd om er zelf iets aan te doen en echte, blijvende veranderingen door te voeren.

Dus mijn aanpak is om te informeren, adviseren en ruimte te geven. Laat de informatie bezinken, laat de patiënt erover nadenken en ondersteun hen bij het nemen van verantwoordelijkheid voor hun eigen mondgezondheid. Daar begint echte preventie: niet enkel met instructies, maar met inzicht en patiënten bevorderen om zelf actie te ondernemen.

Welke materiaal kies je wanneer herstelbehandeling nodig is?
Wanneer herstelbehandeling nodig is, geef ik prioriteit aan minimaal invasieve oplossingen — vaak te beginnen met directe composietrestauraties. Deze kunnen zeer effectief zijn wanneer ze met het juiste protocol worden toegepast, en ze bieden het dubbele voordeel dat ze de minst invasieve en de meest kosteneffectieve optie zijn. Ik gebruik meestal hybride composieten, maar als de belangrijkste oorzaak chemische erosie is, is injecteerbaar composiet ook een valabele optie (fig. 3). En men moet in het achterhoofd houden dat composieten voldoende dikte nodig hebben om hun mechanische sterkte te behouden.

Voor mij is de overleving van de tand belangrijker dan de overleving van de restauratie, vooral omdat veel van onze patiënten relatief jong zijn. Geen enkele restauratie gaat eeuwig mee — zelfs geen indirecte — dus het behouden van zoveel mogelijk natuurlijke tandstructuur is essentieel. Dat impliceert ook vooruitdenken: anticiperen op wat er kan volgen. Welke opties blijven er na deze ingreep over?

We hebben onlangs een systematische review gepubliceerd² waarin directe en indirecte restauratieve opties voor de aanpak van gebitsslijtage worden vergeleken. Hoewel indirecte restauraties doorgaans minder vaak falen, zijn ze meestal invasiever en vergen ze meer behandeltijd. Bovendien zijn reparaties bij defecten vaak eenvoudiger en conservatiever wanneer composieten zijn gebruikt.

Uiteindelijk wil ik vooral praktische oplossingen bieden die voor het merendeel van de patiënten goed werken. Gezien de relatief jonge leeftijd van onze patiëntenpopulatie zijn de kosten een belangrijke factor, die niet genegeerd kunnen worden. Daarom gaat de voorkeur vaak uit naar directe composietrestauraties. Deze bieden een mooie balans tussen voorspelbare klinische resultaten, goede toegankelijkheid voor patiënten en duurzaam onderhoud op de lange termijn.

Hoe belangrijk is het om de perfecte occlusie na te streven?
Er zijn twee denkrichtingen — de ‘occlusionisten’ die geloven dat alles voortkomt uit occlusie, en de meer pragmatische visie, die ik volg. Hoewel occlusale ondersteuning belangrijk is, is er geen sterk bewijs dat het bereiken van een perfecte occlusie, zoals knobbel-fossacontact en hoektandgeleiding, leidt tot betere resultaten of minder falingen.

In plaats daarvan streef ik naar een functionele en stabiele occlusie, waarbij ik contact met zwakke plekken zoals de marginale kammen vermijd. Als hoektandgeleiding mogelijk is, is dat prima, maar zo niet, dan werkt groepsgeleiding net zo goed. Uiteindelijk zijn tanden niet altijd perfect uitgelijnd, en moeten restauraties zich aanpassen aan de realiteit van de patiënt, niet aan een geïdealiseerd model. Een succesvolle behandeling ligt niet in het bereiken van perfectie, maar in het begrijpen en respecteren van de behoeften van de patiënt en het voldoen daaraan.

Figuur 1 Flowchart voor behandelingsopties voor tandslijtage. European Tooth Wear Consensus Meeting, 27 oktober 2016

Figuur 2 Monitoring met digitale scans. Subtractie van beide scans geeft de evolutie van de slijtage aan. Groen vertoont geen relevante verschillen, en blauwe gebieden geven de slijtageplekken aan.

Figuur 3 Restauratieve behandeling met direct composiet (injection moulding techniek)