DT News - Netherlands - “De tandarts wordt poortwachter voor gezondheid”

Search Dental Tribune

“De tandarts wordt poortwachter voor gezondheid”

Prof. dr Bruno Loos: “Kroonverlenging draagt bij aan een gezonde biologische situatie.” (foto: Charles Dumas)
Gerrit Jan Logt

Gerrit Jan Logt

do. 15 oktober 2015

Bewaar

Prof. dr. B.G. (Bruno) Loos is hoogleraar parodontologie aan ACTA en richt zich in zijn onderzoek onder andere op de link tussen systemische aandoeningen en parodontale gezondheid. Dental Tribune sprak met Loos over ontwikkelingen in de parodontologie, het belang van preventie en de toekomst van de tandheelkunde. Daarbij zoomden we in op een klinische uitdaging die de tandarts-parodontoloog tot zijn arsenaal mag rekenen, maar waarbij ook de algemeen practicus een rol kan spelen: de chirurgische kroonverlenging. Deze maand verschijnt een geaccrediteerd programma over dit thema bij nascholingsinstituut AccreDidact.

Over chirurgische kroonverlenging wordt niet veel gepubliceerd. Is deze ingreep een belangrijk onderdeel van de parodontologie?
Dat is het zeker. We doen het samen met de tandartsen, onze verwijzers, met wie we graag samenwerken. Ik ben blij dat mijn collega Spiros Paraskevas dit onderwerp nu heeft uitgewerkt in een nascholingsprogramma, want in het kader van preventie en het vermijden van gingivaontstekingen is het goed dat je probeert om de restauratieranden zo veel mogelijk supragingivaal te plaatsen en subgingivale plaque-accumulatie te voorkomen. Met een kroonverlenging probeer je – en daar hebben we veel meer inzicht in tegenwoordig – om de biologische breedte te respecteren en rekening te houden met het dentogingivale complex. Als het niet anders kan, kunnen wij als tandarts-parodontologen helpen om door middel van kroonverlengingsprocedures een nieuwe, fysiologisch gezonde situatie te verkrijgen.

Als u in een paar zinnen aan een algemeen practicus moet uitleggen wat chirurgische kroonverlenging is, wat vertelt u dan?
Met een kroonverlenging probeer je de biologische breedte en het dentogingivale complex terug te brengen in de normale fysiologie, het normale biologische uitgangspunt, compatibel met gezondheid. Dat doe je door middel van een opklapje van het tandvlees; het onderliggend bot modelleer je zodanig dat je een uitgangspositie krijgt waarin de gingiva in een gezonde positie ten opzichte van de kroonrand of de restauratierand komt te liggen. Het bot bepaalt hoe de gingiva ligt. De parodontologische procedures kunnen de tandarts dus ondersteunen bij het behouden van elementen.

In welke situaties is een chirurgische kroonverlenging geïndiceerd?
Bij sommige gevallen van diepe cariës, als sprake is van afgebroken elementen of diepe restauraties, soms uit het oogpunt van esthetiek (bijvoorbeeld om een gummy smile aan te pakken) en ook bij elementen die een wortelkanaalbehandeling hebben gehad.

Wat zijn voor- en nadelen van de kroonverlenging?
Belangrijke voordelen zijn dat je een gezonde nieuwe uitgangssituatie krijgt, je soms een betere esthetiek krijgt en je de bereikbaarheid voor preventie – voor ragertjes of flos – kunt verbeteren. Een nadeel is dat de tandarts niet direct zijn restauratie kan maken en evenals de patiënt moet wachten tot de procedure is uitgevoerd. Het kost dus tijd. Een ander nadeel kan kortdurende napijn zijn. Maar echt medische nadelen aan de kroonverlenging zijn er naar mijn mening niet. In sommige gevallen is een chirurgische ingreep trouwens niet nodig en kun je met orthodontie de kroon verlengen.

Wat is de rol van de tandarts-algemeen practicus bij chirurgische kroonverlenging?
In de eerste plaats speelt hij een belangrijke rol in de signalering, dus bij de diagnostiek en het maken van de behandelplanning. Daarvoor moet hij natuurlijk wel goed weten wat de mogelijkheden van een kroonverlenging zijn. Vervolgens kan hij de operatie zelf uitvoeren of doorverwijzen naar een tandarts-parodontoloog . Uiteraard moet de tandarts wel goed op de hoogte zijn, en daarvoor is het nascholingsprogramma van AccreDidact bijzonder geschikt. Een gingivectomie zal de tandarts zonder veel problemen zelf kunnen uitvoeren. Bij een flapoperatie is dat misschien wat lastiger, omdat je dan op botniveau gaat werken en je wel voldoende kennis moet hebben van de incisies, het aanbrengen van hechtingen etc. Maar ook daar is het met de juiste scholing en oefening zeker mogelijk. Vervolgens, na de operatie, speelt de tandarts-algemeen practicus uiteraard een centrale rol in de nazorg, de nabehandeling én uiteindelijk de restauratie.

Is de chirurgische kroonverlenging in opkomst?
Ja. Er is in de afgelopen tien jaar een veel beter begrip gekomen van het belang van een gezonde biologische en fysiologische situatie van het dentogingivale complex. Het subgingivaal plaatsen van een kroon is uit den boze geworden: je moet rekening houden met de bothoogte en met het dentogingivale complex voor gezond, mooi tandvlees. Dat is wat we willen, en dat is een recente ontwikkeling in het vakgebied. Ook omdat het beleid steeds meer is gericht op het behoud van elementen en er daadwerkelijk meer elementen behouden blijven, komt de chirurgische kroonverlenging steeds vaker in plaats van bijvoorbeeld het extraheren van elementen.

Waar moet je vooral op letten bij de chirurgische kroonverlenging?
Dat begint, zoals bij alle chirurgische ingrepen, bij de diagnostiek en het opstellen van een behandelplan. Je moet goed kunnen inschatten in welke gevallen het nodig is. Vervolgens moet je goed uitrekenen en van tevoren plannen waar je mee uitkomt, waar de kroonrand ligt, hoeveel millimeter je apicaalwaarts moet gaan en hoeveel bot je moet weghalen. In het Accredidact-boekje wordt dit duidelijk beschreven en geïllustreerd.

Wat is de relatie tussen kroonverlenging en endodontologie?
In de eerste plaats kunnen endodontisch behandelde elementen soms fracturen krijgen, ten tweede vereisen elementen met diepe cariës en pulpa-aantasting een endodontische behandeling. Als de cariës te diep subgingivaal zit, kan de endodontoloog zijn behandeling niet uitvoeren. Een kroonverlenging kan ook nodig zijn na de endodontische behandeling om verrule te verkrijgen voor de restauratie.

Binnen uw interessegebieden ontwikkelen nieuwe en bestaande materialen zich in hoog tempo. Welke materialen hebben volgens u potentie?
De ontwikkeling van materialen die zo veel mogelijk inert zijn, dat wil zeggen geen enkele reactie opwekken van het lichaam. Nieuwe biomaterialen zijn dus een fantastische ontwikkeling, Wij verwachten op de lange termijn echt minder gebruik van de amalgamen, composieten, palladium, nikkel en zelfs titanium. Overigens geldt ook hier dat er bepaalde indicaties zijn. Als je materiaal van buitenaf inbrengt dat niet plastisch is, ben je gebonden aan bepaalde preparatievormen. Wij willen naar minimaal-invasieve tandheelkunde en dat impliceert dat niet elk materiaal voor alle indicaties geschikt is. In het algemeen kun je zeggen dat de ontwikkeling van materialen die zo veel mogelijk biocompatibel zijn, zonder meer toe te juichen is.

Welke ontwikkeling heeft de afgelopen tien jaar de meeste invloed gehad op de parodontologie?
Dat is de erkenning van het feit dat parodontitis op de een of andere manier een relatie heeft met de algemene gezondheid en met hart- en vaatziekten. Dat inzicht heeft een heel grote impact. Tandheelkunde-breed is het inzicht dat implanteren een alternatief is voor verloren elementen cruciaal geweest. Alleen is ook dat laatste geen panacee: er zijn helaas situaties waarin een implantaat toch op termijn mislukt of verloren gaat, of dat de omgeving ontstoken raakt. Je kunt niet ongestraft overal implantaten inzetten, dat inzicht is in de laatste vijf jaar duidelijk geworden.

Waar staat de parodontologie op dit moment?
Interessant is dat wij ons binnen de parodontologie ook celbiologisch meer gaan bezighouden met de interactie tussen het materiaal en de cellen van het parodontium. Vooral vanuit het oogpunt van gingivitis en parodontitis. Dat zijn aandoeningen van het parodontium die misschien ook beïnvloed kunnen worden door de materialen en door de interactie met de restauratierand; vandaar dus ook de nieuwe cursus en het programma Chirurgische kroonverlenging.

Een nieuw inzicht is dat parodontitis een complexe ziekte is. ‘Complex’ betekent niet per definitie ‘gecompliceerd’. Het is een term die geleend is uit de wiskunde en die betekent dat meerdere oorzakelijke factoren tegelijkertijd een rol spelen, waarbij die factoren ook nog eens interacteren. Wij zijn gewend om te zeggen: je hebt A (‘je hebt slecht gepoetst’), dus je krijgt B (parodontitis). Maar dat is helemaal niet zo. Er zijn bij parodontitis namelijk ten minste vijf hoofdfactoren, die tegelijkertijd een rol spelen en interacteren, waardoor het aantal mogelijkheden hoe zich dat verder ontwikkelt gigantisch wordt. Daarbij komt ook nog dat de resultante, de uitkomst van die interacties, disproportioneel is. Dat wil zeggen: non-lineair, en daarmee bijna onvoorspelbaar.

Hoe komt dat?
Doordat de balans in een systeem – bijvoorbeeld het parodontium – door een aantal triggers ontregeld raakt. Dat systeem was eerst in evenwicht, ondanks dat er allerlei bacteriën in en rond die mond zitten, een patiënt genetische aanleg en/of diabetes heeft. En toch, op een dag, gebeurt er iets. Dat kan iets kleins zijn maar ook iets heel groots, waardoor de parodontitis opeens ver voortschrijdt.

Het is dus soms niet helemaal te voorspellen of de behandeling van parodontitis gaat lukken. Daarom proberen wij de factoren die wel te beheersen zijn, te beïnvloeden. Dus als de bacterial load door goede plaquebeheersing is teruggedrongen, hebben we al een stukje bereikt. Als de patiënt zorgt dat zijn algemene gezondheid beter is en hij een goede weerstand opbouwt, zijn we al een heel eind op weg. En dat de roker stopt met roken.

Als het zo complex is, bent u dan wel optimistisch dat die factoren en hun interacties en gevolgen inzichtelijk en daarmee beheersbaar zullen worden?
Ja. Wij lopen mee samen met andere complexe ziektes. Ik vergelijk het weleens met reuma. Er zijn heel veel reumatologen en die kunnen allemaal patiënten met reuma behandelen, maar er is nog geen reumatoloog die kan voorkomen dat iemand reuma krijgt. Hetzelfde geldt voor de ziekte van Crohn, voor bepaalde vormen van kanker en voor hart- en vaatziekten. Dit soort chronische ziektes zit allemaal in hetzelfde bakje van complexe aandoeningen. Ook bij parodontitis is je leefstijl een factor, je aanleg, andere ziektes die je krijgt, het soort behandelingen dat je daarvoor krijgt, stress: het speelt allemaal tegelijkertijd een rol, en dat maakt het voor mij zo fascinerend om ermee bezig te zijn.

Dat is bijna een holistische visie…
Het is niet alléén een kwestie van goede mondhygiëne. En tegelijkertijd is het dat ook wél! Als je parodontitis wilt begrijpen, kun je ook naar andere ziektes kijken. Roken is slecht voor je hart, maar er zijn ook mensen hier in het VUmc die niet roken en toch met een hartinfarct zijn opgenomen. Andersom zijn er mensen die roken, die geen hartinfarct krijgen, bij wie niets gebeurt en die 90 jaar worden.

Dit artikel is een ingekorte versie. Lees het volledige interview met prof. dr. Loos in het oktobernummer van Dental Tribune Netherlands Edition, dat verschijnt op 20 oktober 2015.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement
advertisement