Een langetermijnvisie op korte vezels

Wat inspireerde je passie voor biomimetische tandheelkunde en hoe is je filosofie in de loop der jaren geëvolueerd?

Ik ben afgestudeerd in 1989 en heb me vervolgens aangesloten bij de Universiteit van Genève als faculteitslid op zowel de afdeling Prothetische als Operatieve Tandheelkunde. Onder invloed van mijn broer Michel, een meesterkeramist, voelde ik me al vroeg aangetrokken tot restauratieve tandheelkunde. Zijn passie en connecties in de wereld van de esthetiek inspireerden mijn overstap naar restauratieve tandheelkunde, hoewel ik aanvankelijk worstelde met de kwaliteit van traditioneel laboratoriumwerk en de beperkingen van vroege composiettechnieken.

Alles veranderde in 1992, toen Michel zijn eigen lab oprichtte, waardoor we de kans kregen om samen te werken. Daarbij combineerden we zijn keramische kunstenaarschap met mijn toenemende passie voor adhesieve tandheelkunde. We leerden onszelf hoe we keramiek adhesief konden cementeren, geïnspireerd door publicaties van Calamia, Horn en Simonsen. Andere auteurs, zoals Andreasen en Walls, inspireerden me om zwaar beschadigde elementen te gaan behandelen met gebonden porseleinen restauraties in plaats van traditionele kronen.

Aangemoedigd door mijn mentor, professor Belser, bleven we innoveren binnen de Universiteit van Genève. Naarmate ons vertrouwen in adhesieve technieken groeide, ontstonden technieken zoals immediate dentin sealing en deep margin elevation. In 1995 begonnen we restauratieve composieten te gebruiken als cement en breidden we onze indicaties uit naar volledige gebitsrestauraties.

Nadat ik onze concepten in Minnesota had gevalideerd met mijn onderzoeksmentor dr. William Douglas, publiceerden we in 2000¹ ons boek Bonded porcelain restorations, tegelijk met het afleggen van mijn doctoraat over hetzelfde onderwerp. In 2004 werd ik door decaan Harold Slavkin (University of Southern California, USC) gevraagd om biomimetische concepten te doceren, wat mijn gezin ertoe bracht naar Los Angeles te verhuizen. Tijdens mijn tijd bij USC verschoof mijn focus naar restauraties met composiet. In die periode kwam ik in contact met dr. Niek Opdam van de Universiteit van Nijmegen, die pleitte voor grote directe composietrestauraties. Zijn studie uit 2010 waaruit bleek dat directe composieten na twaalf jaar beter presteerden dan amalgaam, was een eye-opener.² Composieten zijn inherent biomimetisch: ze bootsen de slijtvastheid van glazuur en de flexibiliteit van dentine na. Wat nog ontbrak, was de breuktaaiheid van dentine. Toen kwam everX in beeld en bood vezelversterking aan die deze kloof uiteindelijk overbrugde. Dit met vezels versterkte composiet (VVC) is een van de meest opwindende ontwikkelingen van de afgelopen jaren en een echte gamechanger in het nabootsen van dentine.

Je hebt vaak het belang benadrukt van het behoud van de tand boven de restauratie. Kun je uitleggen hoe deze filosofie je materiaalkeuzes beïnvloedt?

Mijn verschuiving naar biomimetische tandheelkunde begon met mijn vroege ervaringen in de prothetische tandheelkunde. Ik zag hoe traditionele restauraties – gegoten stiftopbouwen en kronen – vaak na enkele jaren catastrofaal mislukten, zelfs als ze met grote zorg door experts waren vervaardigd. Dat wil zeggen, de restauratie hield stand, maar de tand faalde. Deze mislukkingen, vooral wortelbreuken die tanden onherstelbaar beschadigden, hebben me diep geraakt. Het was frustrerend om te zien dat ook uitstekende tandheelkunde nog steeds leidde tot tandverlies.

Dit bracht me ertoe om de materialen en methoden die we gebruikten in twijfel te trekken. Zirkonia is bijvoorbeeld sterk en wordt veel gebruikt. Maar we moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van zeer sterke materialen, omdat ze de belasting naar dieper in de tand kunnen overbrengen, waardoor het risico op wortelbreuken toeneemt. Biomimetische tandheelkunde heeft me geleerd dat restauraties moeten kunnen mislukken op een manier die de tand beschermt – niet andersom.

Ik begon ook meer aandacht te besteden aan antagonistische slijtage. Hoewel we ons vaak zorgen maken over slijtage van onze restauraties, houden we zelden rekening met de schade die ze veroorzaken aan tegenoverliggende tanden. Porselein en glaskeramiek zijn mooi, maar agressief voor glazuur. Composiet daarentegen slijt zelf meer, maar is vriendelijker voor het tegenoverliggende glazuur. Daarom geef ik, vooral bij posterieure restauraties met natuurlijke tanden, de voorkeur aan composiet – het is gewoon tandvriendelijker.

Plaats je tegenwoordig meer keramiek of meer composiet restauraties?

Laat ik beginnen met dit te zeggen: goed uitgevoerde gebonden porseleinen restauraties zijn zeker de meest esthetische en duurzame behandelingen, maar ze blijven duurder en iets minder conservatief dan directe restauraties. Keramische veneers vereisen ook samenwerking met een meesterkeramist en laboratorium. Deze elementen kunnen voor sommige clinici of patiënten aanzienlijke beperkingen vormen.

Aan de andere kant is composiet echt het dagelijks brood van de tandheelkunde. Het is zo'n veelzijdig materiaal en als enkelvoudig materiaal misschien wel het meest biomimetische materiaal van nature vanwege de combinatie van slijtvastheid, flexibiliteit en veerkracht. Het brak onlangs mijn hart toen een oud-student me vertelde dat hij helemaal geen directe composieten maakt. Sommige tandartsen geven er de voorkeur aan om te vertrouwen op laboratoriumwerk of CAD/CAM-systemen, waardoor ze de moeite vermijden die het kost om directe technieken onder de knie te krijgen. Maar dat is een gemiste kans: er is zo veel dat we kunnen bereiken met directe composieten.

Het hangt sterk af van de locatie en cultuur, maar ik heb veel tandartsen ontmoet die terughoudend zijn in het gebruik van composieten, simpelweg omdat ze niet de tijd hebben geïnvesteerd om ze goed te leren beheersen. Persoonlijk heb ik nogal wat tandheelkundig werk laten doen toen ik jonger was, maar ik heb geen enkele keramische restauratie in mijn mond. Alles is direct of semidirect composiet, ter vervanging van oud amalgaam. Mijn restauraties hebben prachtig standgehouden en de meeste zijn gedaan door oud-studenten van mij. Indien nodig kunnen ze elke 10-15 jaar worden bijgewerkt, en ik heb nog nooit ‘een pulpa verloren’. Dat is de sleutel: het behoud van de vitaliteit van de tanden. Zodra een tand zijn pulpa verliest, wordt deze gecompromitteerd. Het functioneel houden van die tand voor de rest van het leven van een patiënt wordt dan een constante strijd. Voor mij gaat het dus allemaal om het beschermen van de tand, niet alleen om het creëren van een sterke restauratie.

Wat zijn de meest kritische klinische stappen om optimale prestaties te garanderen bij het gebruik van VVC's bij directe restauraties?

Ik geloof dat eenvoud de sleutel is. Daarom gebruik ik zo graag vezelversterkte composieten. Gemakkelijke plaatsing is essentieel, niet alleen voor klinische efficiëntie, maar ook voor een bredere acceptatie van nieuw materiaal of nieuwe technieken.

Vanuit structureel oogpunt waardeer ik het isotrope gedrag van het materiaal. De vezels zijn willekeurig georiënteerd, wat betekent dat het materiaal in alle richtingen gelijkmatig bestand is tegen spanning. Om die eigenschap te behouden, is het belangrijk om het materiaal niet te veel in lagen te plaatsen of het te condenseren. Bulkplaatsing is essentieel.

Over het algemeen biedt everX een combinatie van eenvoud, efficiëntie en prestaties die echt past bij de biomimetische filosofie.

Scanningelektronenmicroscopie (SEM)-beelden tonen de microstructuur van everX vezelversterkt composiet.

Welke rol spelen de oriëntatie en lengte van de vezel in de prestaties van VVC's?

Een hoge vezelaspectverhouding (de verhouding tussen vezellengte en diameter) is van cruciaal belang.³ Als deze verhouding te klein is, zal het materiaal functioneren als een gewone vulstof. EverX Posterior bevat korte E-glasvezels met een aspectverhouding binnen of dicht bij het optimale bereik. Deze vezels zijn lang genoeg om de kritische vezellengte (ongeveer 0,5-1,6 mm) te overschrijden, waardoor ze scheuren effectief kunnen overbruggen en de restauratie kunnen versterken. Dit biedt echt bulksterkte. Vooral wanneer het materiaal in bulk wordt geplaatst, zijn de korte vezels willekeurig georiënteerd om een uniforme versterking in alle richtingen te bieden, wat ideaal is voor tandheelkundige toepassingen waarbij de spanning vanuit meerdere hoeken komt.

Verwacht je dat VVC's een standaard worden bij posterieure restauraties, of denk je dat het gebruik ervan zaakspecifiek zal blijven?

Als we het hebben over grote directe posterieure restauraties, denk ik dat everX de standaard moet worden. In deze gevallen hebben we de extra sterkte en duurzaamheid nodig die dit materiaal biedt. Ik ben vooral onder de indruk van het spanningsverlagende effect, vooral wanneer het materiaal in bulk⁴ wordt geplaatst. Dus ja, absoluut: ik ben een groot voorstander van het gebruik van dit materiaal voor deze indicaties. Het is ook een zeer goed ‘no-post’ opbouwmateriaal voor inlays, onlays en kronen, zoals is geïllustreerd in andere werken die we hebben gepubliceerd.^5,6

Over welke ontwikkelingen of innovaties op het gebied van biomimetische materialen ben je het meest enthousiast?

Waar ik momenteel het meest enthousiast over ben, is het transformatieve potentieel van digitale tandheelkunde en 3D-printen in de tandheelkunde. Het is nog in ontwikkeling, maar ik geloof dat het een revolutie teweeg zal brengen in de manier waarop we werken. Momenteel zijn de geprinte restauraties nog zwak, maar we zien al vooruitgang met printbare harsen die een hoger vulstofgehalte bereiken. Ik hoop dat we binnenkort materialen zullen zien die 80% vulstofgehalte naderen, en waarom geen korte nanovezels?

Keramisch printen is een ander opwindend gebied. Een nieuw systeem maakt het nu mogelijk om restauraties van lithiumdisilicaat te printen. Dat is een indrukwekkende stap voorwaarts, ook al is de technologie nog niet algemeen toegankelijk.

Ik ben verder erg geïnteresseerd in nieuwe evoluties in VVC's in het algemeen. Onderzoek naar hybride VVC's (een combinatie van grote en kleine vezels) is veelbelovend.⁷ Denk aan printbare VVC's, CAD/CAM-blokken of zelfs vezelversterkt cement. Dat is het soort innovatie waarvan ik denk dat die de restauratieve tandheelkunde in het komende decennium zal vormgeven.

Als je het tandheelkundig onderwijs helemaal opnieuw zou kunnen vormgeven, wat zou je dan prioriteit geven om studenten voor te bereiden op de toekomst van biomimetische tandheelkunde?

Biomimetische restauratieve tandheelkunde is voor mij een volledig geïntegreerde discipline, en ik geloof dat deze vanaf de eerste dag op de tandheelkundige opleiding moet worden geïntroduceerd. Deze vroege blootstelling is cruciaal. Neem bijvoorbeeld morfologie: veel studenten hebben moeite om de relevantie ervan te zien. Maar als je het kadert door de lens van biomimetica, waar vorm gelijkstaat aan functie, mechanica en esthetiek, is het ineens logisch. Biomimetische tandheelkunde gaat over het behoud van de biologie – het in leven houden van de pulpa –, vervolgens het herstellen van de functie en ten slotte esthetiek als kers op de taart.

Het verlaten van de academische wereld was een grote beslissing voor mij. Ik heb mezelf altijd gezien als een lesgever in hart en nieren. Maar ik vertrok om iets te bouwen waar ik al jaren van droomde: een ideale leeromgeving. Zo werd Magne Education⁸ in Beverly Hills geboren met het partnerschap en de visie van Sam Alawie, MDT, CEO (Beverly Hills Dental Lab én van Magne Education). We bieden een breed scala aan programma’s in het Engels en het Spaans, van online leren via onze PRESSroom-reeks van lezingen tot individuele begeleiding op afstand via ons mentorprogramma, waarbij clinici hun casussen inbrengen en we samen de behandelplanning doornemen.

We bieden ook een persoonlijk traject op locatie aan, genaamd het Continuum – vijf cursussen in vijftien dagen – en een intensievere bootcamp van een week voor degenen die niet meerdere keren kunnen reizen. Het is een diepe duik in morfologie, esthetiek, directe composieten, CAD/CAM en meer. Voor mij is dit een droom die uitkomt: een ruimte creëren waar we tandheelkunde onderwijzen zoals het onderwezen moet worden: te beginnen met de tand, niet met de restauratie.

Welk advies zou je geven aan jonge tandartsen die in jouw voetsporen willen treden?

Jonge tandartsen, houd rekening met misinformatie, vooral op sociale media. Veel mensen misbruiken termen als ‘biomimetisch’ of verwarren oude en nieuwe concepten. Vergeet niet dat een concept dat je leert om meer tandstructuur te verwijderen dan een klassieke kroonpreparatie niet ‘biomimetisch’ kan worden genoemd. Zelfs onderzoek kan misleidend zijn: klinische gegevens zijn waardevol, maar in-vitrostudies worden onderschat en bieden vaak diepere inzichten. Je moet het volledige plaatje krijgen. Lees altijd het hele artikel, niet alleen de samenvatting. En evalueer met een kritische blik.

Maar het allerbelangrijkste: volg je passie. Zoek het gebied van de tandheelkunde dat je het meest aanspreekt en blijf erop gefocust – afleiding is tegenwoordig de grootste valkuil. En doe het niet alleen: zoek een mentor. Een goede mentor zal je begeleiden, beschermen en inspireren. Ik ben gezegend met verschillende mentoren: Urs Belser, Bill Douglas, Didier Dietschi en mijn broer. Zonder hen zou ik niet zijn waar ik nu ben. Ik wil eindigen met een persoonlijke noot en alle eer geven aan mijn ultieme mentor die me nederigheid, vergeving, mededogen en geloof leerde, terwijl hij altijd praktische en spirituele instructies gaf. Hij is "het licht van de wereld" (Johannes 8:12).

Referenties

1. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: A biomimetic approach. Quintessence Publishing Company, 2002.
2. Opdam NJ, Bronkhorst EM, Loomans BA, Huysmans MC. 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res. 2010 Oct;89(10):1063-7.
3. Vallittu PK. High-aspect ratio fillers: fiber-reinforced composites and their anisotropic properties. Dent Mater. 2015 Jan;31(1):1-7.
4. Soares LM, Razaghy M, Magne P. Optimization of large MOD restorations: Composite resin inlays vs. short fiber-reinforced direct restorations. Dent Mater. 2018 Apr;34(4):587-597.
5. Magne P, Milani T. Short-fiber Reinforced MOD Restorations of Molars with Severely Undermined Cusps. J Adhes Dent. 2023 Apr 25;25:99-106.
6. De Carvalho MA, Lazari-Carvalho PC, Del Bel Cury AA, Magne P. Fatigue and failure analysis of restored endodontically treated maxillary incisors without a dowel or ferrule. J Prosthet Dent. 2024 Feb;131(2):241-250.
7. Lassila L, Garoushi S, Vallittu PK, Säilynoja E. Mechanical properties of fiber reinforced restorative composite with two distinguished fiber length distribution. J Mech Behav Biomed Mater. 2016 Jul;60:331-338.
8. Magne Education – Dental Continuing 9100 Wilshire Blvd Ste 400W Beverly Hills, US -CA 90212. https://magneeducation.com/