Search Dental Tribune

“Ga niet zitten klooien”

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Tandarts Arend van den Akker (foto: Elisabeth Lanz)
Reinier van de Vrie

By Reinier van de Vrie

di. 12 april 2022

save

Over restauraties valt altijd iets nieuws te vertellen. Er blijven nieuwe materialen en technieken komen. Tandarts Arend van den Akker is gefascineerd door deze materie en nauw betrokken bij het congres Restauraties.nu dat Bureau Kalker 17 juni organiseert. Dental Tribune sprak met hem onder meer over keuzes bij restauraties maar ook over de skills van tandartsen en tandtechnici.

Het congres Restauraties.nu, georganiseerd door Bureau Kalker, wordt vrijdag 17 juni gehouden in RAI Congrescentrum, Amsterdam. Behalve Arend van den Akker geven Marta Ilik, Marleen Peumans, Marco Gresnigt, Maarten Bekkers en Patrick Oosterwijk er lezingen. Meer informatie: www.restauraties.nu.

Wat is er nog voor nieuws te brengen op een congres over restauraties?

Er komen nog steeds nieuwe materialen bij. Je zult kennis moeten hebben van de materiaaleigenschappen. De digitale mogelijkheden nemen ook nog steeds toe. Om het digitale goed te kunnen begrijpen en kunnen toepassen blijft kennis van analoog ontzettend belangrijk.

Welke stappen gaan vooraf aan het maken van een restauratie?

In principe heb je met een restauratie voor ogen een element te herstellen, of dat nu nodig is door slijtage erosie, een breuk, een trauma, aangetaste cariës of een stukgebeten knobbel. Belangrijk is dat je het element wilt terugbrengen in vorm en kleur. De ernst van het defect heeft invloed op je restauratiekeuze. Hoe meer je moet herstellen aan een element des te hogere eisen je stelt aan het restauratiemateriaal. Een kleiner defect kun je mogelijk met composiet herstellen, bij een groter defect zul je een onlay of een kroon moeten plaatsen. Daarnaast moet je in ogenschouw nemen hoe de conditie van de mond is, hoe de portemonnee van de patiënt is, wat de functie is van het element, hoe het gebruikt wordt en wat je eigen vaardigheden en mogelijkheden zijn. Zonder intraorale scanner kun je bijvoorbeeld chairside geen indirecte restauratie maken.

En hoe houd je rekening met de levensverwachting van een element?

Bij een restauratieve ingreep moet je altijd in ogenschouw nemen wat je met de hele mond wilt en kunt. Dat doe je in overleg met de patiënt; comprehensive dentistry zoals het heet. Op microniveau kijk je naar het element zelf. Als de 17 parodontaal bijvoorbeeld helemaal verzwakt is en er een groot gat in zit, is het de vraag of het element behouden kan blijven.

In de toelichting op het congres wordt gezegd dat de keuze voor een directe of indirecte restauratie niet zwart-wit is. Waar is die keuze van afhankelijk?

Je bent bijvoorbeeld van plan een drievlaks amalgaamvulling te vervangen door een mooie composietvulling. Tijdens het slijpen breekt er echter opeens een knobbel af. Door het amalgaam is er kennelijk een barstje ontstaan. Bij verdere inspectie blijkt er nog een barst te zijn. Dan wordt de keuze opeens moeilijk. Kies je dan voor een kroon of leg je toch die composietvulling met het idee eventueel later een kroon te maken? Dat wordt bedoeld met zwart-wit. Als er heel veel van een kies weg is, is het duidelijk en kies je voor een kroon. Bij een klein gaatje maak je een vulling. In het tussengebied waar je twee kanten op kunt zal de keuze afhankelijk zijn van onder meer materiaalkeuze, de technische mogelijkheden en – niet onbelangrijk – zoals gezegd je eigen vaardigheden op dat gebied. Als je niet zo heel goed bent in composietvullingen, zul je mogelijk eerder besluiten er een mooie kroon op te maken. Wat je doet, doe dat ook echt goed. Ga niet zitten klooien.

Gebeurt het vaak dat je tijdens het restauratieproces moet switchen van direct naar indirect?

Het komt voor dat het defect groter is dan verwacht. Een patiënt met een beperkte mondopening die niet lang met zijn mond open en stil kan zitten, kan het proces ook compliceren. Dan wordt een complexe restauratie een hell of a job. Dan kun je misschien beter met een intraorale scanner de weg van een indirecte restauratie kiezen. Sommige informatie krijg je pas als je een kies open boort. Dan blijken er bijvoorbeeld barsten in het element te zitten waardoor je beter geen inlay kunt maken.

Wat zijn de regels van de kunst voor een directe restauratie?

Ik denk dat de operateurvaardigheid van doorslaggevend belang is. De toepassing van de techniek moet absoluut goed zijn, zo blijkt uit onderzoek naar het falen van composietrestauraties. Het gaat vaak fout als je te grote lagen composiet aanbrengt of als je werkt in een kletsnatte mond, met bloed of met contaminatie. Je moet voldoende kennis hebben van de producten waarmee je werkt en de toe te passen procedures. Als je heel veel mist van een element, en je hebt eigenlijk geen referentie meer over, wordt het steeds moeilijker om met de hand in de mond iets te maken. Met een chairside techniek kun je dan veel beter met heel eenvoudige hulpmiddelen een goede – en voorspelbare – restauratie maken.

Hoe lang moet een directe restauratie meegaan?

Eigenlijk net zo lang als een indirecte restauratie, maar over het algemeen zie je dat directe restauraties iets minder lang meegaan dan indirecte. Als je de kans krijgt om een element te restaureren doe dat dan ook in één keer goed, direct of indirect. Eenvoudige vullingen vallen er weleens uit na vijf jaar. Dat vind ik niet zo erg. Na twee jaar is het wel vervelend. In het front bijten mensen ook weleens een vulling kapot. Maar werkstukken kunnen er ook twintig of vijfentwintig jaar in zitten. Goed gelegde composietrestauraties kunnen lang meegaan. Eigenlijk moeten we toch wel uitgaan van meer dan tien jaar. Oorzaken van failures zijn knarsen, niet goed poetsen of een loslatende lijmverbinding, maar de grootste failure bij directe restauraties is toch de operateursgevoeligheid.

Hoe maak je als tandarts een keuze uit de grote hoeveelheid aan restauratiematerialen en merken?

Ik denk dat het voor een tandarts heel erg goed is om iets verder te kijken dan naar het materiaal waar je op de universiteit mee hebben leren werken. Vaak komt daar toch enige sponsoring bij kijken of is er een voorkeur van een universiteit. Je zult wat moeten proberen uit de legio aan mogelijkheden. Ik vind dat kennis van materiaalkunde voor een tandarts echt belangrijk is.

Heeft u het idee dat uw collega’s daar voldoende kennis van hebben?

Nee, absoluut niet. Zelf vind ik het een heel leuk en interessant onderdeel van het vak en breng ik de materiaalkeuze graag onder de aandacht in mijn cursussen. Wetenschappelijk onderzoek en literatuur, de mening van collega’s en je eigen ervaring helpen je in je keuzes. De een werkt liever met een stugge composiet, de ander liever met een meer vloeibare. Ik denk dat er – niet onbelangrijk – ook nogal eens wordt gekeken naar de kostprijs. Dat heeft me zelf nooit echt zo kunnen raken, ik heb liever goed materiaal. Er zit veel verschil in kwaliteit, al zijn er denk ik waarschijnlijk niet echt slechte composieten meer op de markt. De verschillen zitten onder meer in krimpspanning en breuksterkte.

Adviseert u om ook nieuw of ander materiaal uit te proberen?

Ik denk dat je altijd open minded moet blijven, zeker naar innovaties. Er is natuurlijk wel een enorm spanningsveld tussen innovaties en evidence-based gebruik. Want een innovatie heeft nog geen trackrecord van tien jaar succes, simpelweg omdat het nog te kort op de markt is. Om die record wel te krijgen zullen mensen het moeten gaan gebruiken. Ik heb het zelf altijd wel gedurfd, meestal ging dat goed, al heb ik ook mijn zeperds gehad. Ik denk wel dat het helpt om voor een betrouwbare fabrikant te kiezen. Er zijn A-, B- en C-merken. De grote leveranciers van de A-merken hebben er natuurlijk heel veel belang bij dat het goed gaat. Maar na verloop van tijd blijkt pas echt of een materiaal goed is.

Als je nooit iets nieuws probeert weet je ook niet wat de mogelijkheden zijn van andere materialen…

Dat klopt. Als je nu nog werkt met composieten van tien of vijftien jaar geleden, dan denk ik dat je wel een paar stappen mist. Dan moet je gaan nadenken of dat nog wel een verstandige keuze is.

Hoe ziet een goede samenwerking tussen tandarts en tandtechnicus eruit?

Goede samenwerking betekent dat je echt open op een gelijkwaardig level met elkaar praat. Je moet je als tandarts niet boven een tandtechnicusstellen. We hebben elkaar heel erg hard nodig. Ik heb in mijn praktijk een tandtechnicus waar ik veel mee overleg over te maken foto’s en materiaalkeuze. Ik vind het niet meer dan normaal, maar ik denk dat het in den lande wel beter kan. Het ligt aan beide kanten als de communicatie faalt. Het is lastig voor een tandtechnicus om op basis van een gipsmodel zonder vlees er omheen een A2-kroon te maken. Zeker als hij niet weet wat de fissuur moet zijn, wat het kleurverloop is, waar de contactpunten zijn en wat de outline precies is. Als die dan op basis van te weinig informatie iets maakt, krijgt hij op zijn kop als het niet goed is.

Wat vindt u als ervaren tandarts de toegevoegde waarde van een tandtechnicus?

Ze hebben heel veel kennis over hoe ze materialen goed moeten verwerken. Ik denk dat het steeds belangrijker wordt om samen te plannen, de materialen te kiezen en te bepalen hoe je een restauratie maakt. Daarbij moet je samen het einddoel voor ogen hebben. Je kunt als tandarts niet alles zelf doen; we hebben bovendien al een tekort aan tandartsen. Tandtechnici zijn goed opgeleide mensen. Laten we dus vooral gebruik maken van hun expertise.

Moet je ze altijd in een vroegtijdig stadium bij een werkstuk betrekken?

Dat hoeft niet bij alles. Als tandarts ben je wel de regisseur. Als je bij een simpele restauratie voldoende informatie geeft kun je dat goed zonder direct overleg met de tandtechnicus aanvliegen. Maar bij complexere werkstukken kom je er absoluut niet onderuit. Dan is die communicatie van buitengewoon belang en moeten er geen drempels zijn in tijd, maar ook niet in hiërarchie.

Wat zijn de voor- en nadelen van ’Same day - of single visit dentistry’?

Bij same day dentistry kun je bijvoorbeeld in een tijdsbestek van twee-drie uur een kroontje plaatsen op een afgebroken kies. Dan is het helemaal klaar. Tussen de voorbereiding en de productie van de kroon heeft de patiënt dan een pauze. Dan kan hij of zij bijvoorbeeld naar de preventieassistent of even shoppen of wat lezen. De grote voordelen zijn: één keer anesthesie, één keer tissue management en de patiënt hoeft maar één keer te reizen. Doordat je de techniek in huis haalt, heb je ook controle over het hele proces. Kleur en vorm zijn dan geen verrassing meer. Er zijn geen problemen meer met loslatende noodkronen, en het aantal endodontische complicaties neemt enorm af.

En de nadelen?

Je moet je organisatie erop afstemmen en je moet investeren in je techniek en je mensen. Als tandartsen het zelf gaan doen, zullen ze behoorlijk wat kennis moeten ontwikkelen. Je kunt dus het best een tandtechnicus in de praktijk hebben of een lab dichtbij.

In uw lezing op het congres gaat u in op de drie kernwaarden Esthetiek – Kwaliteit – Efficiency. Kunt u die toelichten?

Na veertig jaar werken kom ik tot de simpele conclusie dat dat mijn drie kernwaarden zijn. Ik wil altijd kwaliteit leveren, maar dat mag niet ten koste gaan van de efficiency. Kwaliteit kun je maximeren, heel ver in detaillering en procedures, maar op een gegeven moment neemt het onevenredig veel tijd in beslag. Dan gaan ook de kosten meetellen. Hoe kun je dus in een acceptabele tijd een heel goed product neerzetten? We hebben in Nederland een tekort aan tandartsen en moeten een hoop mensen helpen. We moeten dus zorgen dat onze procedures daarop aangepast zijn.

En het moet een beetje mooi zijn…

Daar wilde ik mee besluiten. Mooi, esthetiek… in mijn ogen gaat het dan om vorm en kleur. Automatisch kom je dan ook op goede functie. Ik vind het een must om te streven naar een werkstuk dat dicht bij de natuur ligt. Ons werk moet zo min mogelijk zichtbaar zijn. Je moet lelijke restauratieranden en doorschemerende composietvullingen of andere materialen vermijden. Maar ik maak ook weleens een gouden kroon als iemand dat wil. Esthetiek is bij mij het derde woordje. Knalwit is voor mij cosmetisch.

The devil is in the detail, wordt gezegd over restauraties. Wanneer maak je een perfecte restauratie?

Door een heel goede voorbereiding, door heel goed kijken waar je naartoe wilt en je skills. In het frontgebied telt esthetiek veel zwaarder dan bij een molaar achter in de mond. Het gaat vaak om de laatste finesses. Dat moet je kunnen en dat is echt een kwestie van trainen, trainen…

Weten patiënten wel iets van restauraties?

Nauwelijks. Facings is in dit verband een van de meest gegoogelde searchs. Men denkt dat als er een plaatje op wordt geplakt het gebit weer recht en wit is.

Waarom moet men dit congres bijwonen?

Restauratieve tandheelkunde is eigenlijk wat we doen. Het is uiteindelijk het sluitstuk van elke behandeling. Het hele team is er ook bij betrokken. Ik denk dat het voor iedereen nuttig is om te weten wat we vandaag kunnen, hoe het er uitziet, en weet wat de eisen zijn die we aan restauraties mogen stellen. Een mondhygiënist mag best aan de bel trekken als hij of zij slijtage of een overhangende restauratie ziet. Ook tandtechnici zijn betrokken bij dit verhaal, met name voor dit indirecte werk.

Kort CV Arend van den Akker

Arend van den Akker studeerde Tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam van 1979 tot 1984. Na zijn afstuderen werd hij tandarts bij de Koninklijke Marine en daarna algemeen practicus bij Tandartspraktijk Berkenstraat in Alphen aan den Rijn met een speciale voorliefde voor de prothetische- en esthetische tandheelkunde. In 2009 verhuisde hij met zijn praktijk (inmiddels mede een verwijspraktijk voor esthetische tandheelkunde) naar Gezondheidscentrum Vitalis in Alphen aan de Rijn. Naast zijn werk als tandarts schrijft hij artikelen en is hij opinion-leader voor (inter)nationale organisaties gericht op esthetische tandheelkunde. Van den Akker is lid van de DAED, is ISCD Certified CEREC Trainer en geeft diverse cursussen over prothetische en esthetische tandheelkunde in binnen- en buitenland.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *