“Met opstellen van richtlijnen doe je de tandarts tekort”

Search Dental Tribune

“Met opstellen van richtlijnen doe je de tandarts tekort”

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Tandarts-parodontoloog, filosoof en meester in de rechten Jeroen Craandijk: "De marktwerking is waar het wringt." (foto: Job Schlingemann)
Marieke Epping

By Marieke Epping

do. 20 augustus 2015

save

Een doorsnee tandarts is Jeroen Craandijk bepaald niet: behalve tandheelkunde studeerde hij rechten en wijsbegeerte. Geen vooropgezet studieplan, maar inmiddels zijn deze drie interesses verweven geraakt. Het heeft de Leidse tandarts-parodontoloog een niet alledaagse blik op zijn werk en de mondzorg als geheel opgeleverd. “Filosofen stellen vooral heel veel vragen. Daarmee probeer ik op te merken waar het mondzorgsysteem wringt.” Dental Tribune stelde de vragensteller vragen en ontdekte de pijnpunten.

Wat is het grootste verschil tussen de tandheelkunde en de filosofie?
De natuurwetenschappen onderwijzen in de huidige kennis en met een zekere stelligheid. In de filosofie komen ook alle mislukkingen, de achterhaalde kennis aan bod. Dat helpt om in te zien hoe iemand tot bepaalde kennis komt, en te leren analyseren hoe je zelf met je kennis omgaat. Je ziet dat je bijvoorbeeld generalisaties maakt, of een zekere vooringenomenheid hebt. Overigens stellen filosofen vooral veel vragen en komen ze niet per se met oplossingen, daar ben ik geen uitzondering in (lacht, red.). Door vragen te stellen probeer ik zo onbevooroordeeld mogelijk te observeren en analyseren, te ontdekken waar een systeem vastloopt. Waar wringt het, dat wil ik vinden.

Hoe past u die filosofische kennis toe in uw dagelijks werk als tandarts?
Ik realiseer me altijd dat niet iedereen hetzelfde verstaat onder een term, doordat iemand een ander begrippenkader kan hebben. Als ik ‘pocket’ zeg, dan denk ik daarbij aan het weefsel, aan de onderliggende anatomie, aan de mogelijke behandelingen en aan de statistieken over de kans van slagen. Terwijl een ander bij ‘pocket’ denkt aan een diepte en een categorie. Ik vind het belangrijk me te blijven afvragen: wat betekent een term voor mijn collega? Dat is complexer dan je op het eerste gezicht zou denken.

Een ander filosofisch aspect dat ik in mijn dagelijks werk tegenkom, is reductionistisch denken. Die denkwijze is ontstaan bij Newton, die zijn natuurwetten opschreef als formules. In de wetenschap proberen we eigenlijk sinds Newton alles terug te brengen tot formules, wetten en statistieken. Maar daarmee verlies je een deel van de werkelijkheid. Het praktijkvoorbeeld hiervan zijn richtlijnen: het terugbrengen van een complexe behandeling, met allerlei afwegingen, tot een stappenplan.

Het is toch logisch om de kennis die we hebben, vast te leggen en te delen middels een richtlijn? Wetenschappelijke verenigingen maken zich hier al tijden hard voor.
Dat lijkt heel logisch, maar daar hebben we de opleidingen voor. Alles bij elkaar is een tandarts-specialist bijna tien jaar bezig om kennis te vergaren en dan zouden we al die kennis en vaardigheden kunnen samenvatten in een paar velletjes met stappenplannen? Het schoolvoorbeeld van een reductie van de werkelijkheid. Wat gebeurt er met patiënten die niet in het stappenplan passen? Wanneer er iemand in de beroepsgroep, maar met een andere opleiding met de richtlijn gaat werken? Of als een zorgverzekeraar de stappenplannen erop naslaat? Anderen hebben geen inzicht in het deel van de werkelijkheid, van de complexiteit van een behandeling, dat buiten de richtlijn is gelaten. Hun werkelijkheid ís die richtlijn, die vervolgens gebruikt gaat worden voor zaken als financiering en rechtvaardiging van een behandeling.

Verbazingwekkend vond ik het Advies van de Gezondheidsraad uit 2012 (getiteld ‘De mondzorg van morgen’, red.). Die concludeerde dat er in de tandheelkunde “te weinig richtlijnen zijn.” Dus moest de beroepsgroep meer richtlijnen gaan opstellen. Sinds wanneer meten we kwaliteit aan het aantal richtlijnen? Dat is volgens mij niet hoe het vak moet worden ingericht.

Als er geen richtlijnen zijn in de tandheelkunde, hoe pakken we dan de kwaliteitszorg aan? Dat is toch ook een belangrijke reden om richtlijnen op te stellen?
Kwaliteitszorg is absoluut belangrijk. Ik denk dat het systeem van visitatie door vakgenoten, dat parodontologen als eerste tandheelkundige differentiatie hebben opgezet, het sterkste instrument is in het controleren van de zorgkwaliteit. Dat moet dan wel een degelijk systeem zijn, met consequenties – het verliezen van je accreditatie bijvoorbeeld. Eigenlijk kan alleen de beroepsgroep zelf controleren of je goed werk hebt geleverd. Een vakgenoot kan kijken of je je aan de richtlijn houdt, maar ook waarom je bent afgeweken. Hij of zij kan je beoordelen op je techniek en vaardigheden, maar kijkt ook op procesniveau naar je manier van werken. Zo’n visitatiegesprek is een groot leermoment, het is een kruisbestuiving tussen twee professionals. Beiden steken er iets van op en het komt zeker de kwaliteit van de zorg ten goede. Ik vind het daarom goed om te zien dat zowel de ANT als de KNMT ook met het opzetten van visitatie bezig zijn.

Verwijzen tandartsen patiënten snel genoeg door naar de parodontoloog?
Wat me opvalt is dat de jongere generatie tandartsen meer geneigd is de samenwerking met gedifferentieerde vakgenoten op te zoeken. Ik denk dat dit een gevolg van de huidige opleiding is. De tandarts wordt minder solistisch: pas afgestudeerde tandartsen bellen bijvoorbeeld veel vaker voor een overleg of consult. Daar kan ik hele dagen mee vullen! Helaas is dat bedrijfseconomisch niet gunstig, want de NZa laat wel patiëntbehandelingen betalen, maar niet het adviseren van een andere tandarts…

Hindert die marktwerking uw werk als parodontoloog?
Ik merk overduidelijk dat die vermarkting is waar het wringt. Tandartsen vragen me vaak naar slechts één specifiek probleem te kijken, omdat het anders zo duur wordt. Dan vraag ik mij af: wat is duur? Is een minder kostbare, maar tijdelijke oplossing – omdat het echte probleem voortduurt – uiteindelijk niet veel duurder dan meteen de oorzaak aanpakken? Dat verwijt leg ik niet bij de tandarts, die denkt enkel mee met zijn patiënt.

Opnieuw iets waar ik vragen over stel: wat zijn onze doelen met de mondzorg? Ik heb wel doelen voor mijn patiënten, maar wat willen we met de (mond)gezondheid op een hoger niveau, als we naar de populatie kijken? Vanuit de huidige beleidsmakers lijkt het doel ‘er mag maar zoveel worden uitgegeven aan mondzorg’, in plaats van dat er gestuurd wordt op collectieve doelen over de mondgezondheid. Welke status van het gebit accepteren we op welke leeftijd, hoeveel cariës accepteren we bij jeugdigen, hoeveel slijtage? Ik mis in de beleidsvoering de gezondheidsdoelen, zoals ‘wij willen in 2020 zoveel procent minder cariës’, waar we met de hele sector aan gaan werken.

Spreek eerst op metaniveau over dit soort doelstellingen, voordat je het gaat hebben over financieringssystemen en kostenbeperking. Die doelen moeten we opstellen met alle betrokken groepen in een gelijkwaardig overleg. In 2003 is daarvoor door de WHO en FDI een internationale voorzet gedaan, maar nationaal is daar nog niets van terecht gekomen. Hoe kan het toch dat we de output-maat hebben laten veranderen in ‘hoe vaak doen we iets’ in plaats van ‘hoeveel beter wordt het’?

De huidige staat van de mondzorg in Nederland is dus niet zo best?
Op patiëntniveau doen we veel moois, maar op metaniveau kijk ik soms met verbazing naar ‘het mondzorgsysteem’. Ik zie waar het niet goed gaat, maar de heilige graal heb ik ook niet. Zo dacht ik eerst dat we de gehele mondzorg collectief moesten regelen: alle behandelingen in de basisverzekering. Dan kan iedereen overal voor behandeld worden en is de gezondheidswinst het grootst. Inmiddels weet ik dat ook dat niet optimaal is, want mondgezondheid is sterk afhankelijk van gedrag en zonder eigen pijn gaat de mens zijn gedrag niet veranderen.

Ik houd van systeemdenkers, zoals de filosofen Heidegger en Aristoteles: ik probeer net als zij het geheel te bevatten. Ik merk echter dat er steeds meer fragmentarisch wordt nagedacht, alleen over dit probleem binnen dat kader. De kijk op metaniveau staat onder druk en dat merk je aan alle pijnpunten in het zorgstelsel. Gelukkig past systeemdenken heel goed bij mijn vakgebied: parodontitis gaat zelden alleen maar over het tandvlees, het is veel vaker onderdeel van een groter geheel.

Welke filosoof zou elke tandarts moeten kennen?
Het belangrijkste is dat elke tandarts, of elke academicus eigenlijk, een beetje filosofie krijgt in zijn opleiding. Maar als ik specifieker moet zijn, zou een tandarts als bèta zeker de grote namen in de wetenschapsfilosofie moeten kennen: Kuhn, Feyerabend, Popper. Met hun zienswijzen leer je hoe onze wetenschap werkt, hoe de kennis die je leert is ontstaan of aan zijn waarde komt. Dan kun je beseffen dat je in een specifiek paradigma van je docenten zit. Ik heb dat zelf aan den lijve ondervonden toen wij vanuit de studievereniging in Groningen een docent uit Amsterdam voor een lezing uitnodigden. Hij vertelde over een techniek die wij nooit hadden geleerd. Zo kun je kritisch naar je eigen denken blijven kijken, naar wat jij als ‘waar’ beschouwt. Een levenslange kritische houding tegenover jezelf is bij uitstek iets wat je van de filosofie kunt leren.

Dit is een verkorte versie van het interview met Jeroen Craandijk, dat verschijnt in de augustuseditie van Dental Tribune Netherlands Edition.
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement