“Microscoop onmisbaar bij zoeken naar verborgen kanalen”

Tegenwoordig is de foutmarge bij de endodontische behandeling veel kleiner door standaardisering en verbetering van apparatuur en materialen. Wat is er de voornaamste oorzaak van dat een endodontisch behandeld element naderhand verloren gaat?
Vaak is het een samenspel van factoren, waarvan de belangrijkste zijn dat een infectie niet geneest en dat het element geen goede restauratieve prognose had. Vaak merken patiënten niets van een infectie en wordt deze pas op röntgenfoto’s gezien. Soms is er nog zo weinig gezond tandweefsel aanwezig dat er een wortelfractuur optreedt. Dat gebeurt meer en meer, omdat steeds vaker endodontische herbehandelingen worden uitgevoerd. Doordat er geavanceerde technieken en apparatuur, zoals een microscoop, voorhanden zijn, wordt soms uit het oog verloren dat een element na het afronden van de kanaalbehandeling ook nog gerestaureerd moet worden.

Soms gaat een element verloren omdat het vanaf het begin ongeschikt was voor een wortelkanaalbehandeling. Als bij een element met te weinig gezond tandweefsel een wortelkanaalbehandeling wordt uitgevoerd en daarna een kroon wordt geplaatst, heeft die te weinig houvast. De kroon zal er steeds afvallen, er kan tandbederf ontstaan en uiteindelijk zal het element verloren gaan.

Is de overlevingskans van elementen bij behandeling door een endodontisch ‘expert’ groter?
Daar is niet veel over bekend. Wel is uit onderzoek gebleken dat patiënten tevredener zijn over behandelingen door tandarts-endodontologen dan door algemeen practici. De succespercentages zijn moeilijk te vergelijken, omdat endodontologen vaak patiënten verwezen krijgen met elementen die al eerder endodontisch behandeld zijn en waarbij complicaties zijn opgetreden.

Grosso modo ligt het succespercentage bij een herbehandeling 10% lager dan bij een initiële wortelkanaalbehandeling. Het succespercentage is dus het hoogst wanneer de wortelkanaalbehandeling voor het eerst wordt gedaan in een element waar nog geen infectie is opgetreden. Patiënten moeten uiteraard van tevoren op de hoogte gesteld worden van de kans van slagen van een wortelkanaalbehandeling en een restauratieve follow-up. Alleen een patiënt die hierover goed is geïnformeerd, kan een weloverwogen beslissing nemen de behandeling wel of niet te laten uitvoeren.

Wat zijn de alternatieven voor de endodontische herbehandeling?
In plaats van voor een herbehandeling kan ook voor een apexresectie worden gekozen.. Natuurlijk is het ook een optie het element te verwijderen en te vervangen door een implantaat, een brug of een plaatje, of het diasteem te laten bestaan. Tot slot kan de patiënt er ook voor kiezen, mits hij of zij geen klachten heeft en het element goed functioneert, om geen behandeling uit te laten voeren, en het element regelmatig te laten controleren.

Wanneer kan het gebitselement beter vervangen worden door een implantaat dan het endodontisch te behandelen?
Het is belangrijk dat de endodontische en restauratieve prognose van het element goed worden ingeschat. Als uit klinisch en röntgenologisch onderzoek blijkt dat er te weinig houvast is voor een vulling of kroon, dan is het beter het element te verwijderen en bijvoorbeeld een implantaat te plaatsen. De restauratieve prognose is eigenlijk nog bepalender voor de levensduur van een element dan de endodontische prognose.

Soms is een element al zo vaak endodontisch behandeld en is daarbij zo veel dentine verwijderd dat de wortelwanden erg dun zijn geworden. De kans op een breuk wordt dan steeds groter. Waar een behandelaar de grens trekt bij behandelen, hangt af van zijn expertise en van de wensen van de patiënt.

Is het aantal wortelkanaalbehandelingen afgenomen nu het gebruik van orale implantaten het laatste decennium enorm is toegenomen?
Nee, want implantaten en wortelkanaalbehandelingen bedienen een andere markt. Het is fijn dat er implantaten zijn voor situaties waar vroeger een brug geplaatst zou worden of een uitneembare voorziening nodig zou zijn. Ik zie implantologen absoluut niet als concurrenten; één van mijn beste verwijzers is een heel goede implantoloog. Zowel de implantologie als de endodontologie zijn de afgelopen tijd enorm geëvolueerd. Natuurlijk is er overlap tussen de twee specialismen: er zijn soms meerdere factoren die een rol spelen bij de keuze voor een wortelkanaalbehandeling of implantaat. Deze keuze is onder andere afhankelijk van de conditie van het betreffende element, het totale behandelplan en de wensen en het budget van de patiënt.

Bij kinderen kunnen pas implantaten geplaatst worden als ze uitgegroeid zijn. Bij hen is het dus beter een element zo lang mogelijk te behouden, om zo veel mogelijk bot en omgevende zachte weefsels voor een toekomstig implantaat te behouden. Een element trekken en vervangen door een plaatje of een etsbrug is dan ook verre van ideaal als je jong bent.

Zowel MTA als biokeramische materialen kunnen gebruikt worden bij het sluiten van een perforatie. Waar geeft u de voorkeur aan?
MTA bestaat al sinds de jaren negentig. Het is biocompatibel en geschikt voor retrograde vullingen na een apexresectie, het sluiten van perforaties en het vullen van een wijd open apex in een onvolgroeid element. Er is heel veel onderzoek naar gedaan – bij mensen, dieren en in vitro – en de overgrote meerderheid daarvan heeft aangetoond dat MTA een materiaal is met veel goede eigenschappen, die ook op lange termijn stand houden.

Sinds kort zijn er nieuwe, synthetische, biokeramische producten op de markt met hetzelfde indicatiegebied als MTA. Volgens de fabrikanten hebben deze materialen als voordelen dat ze makkelijker te verwerken zijn dan MTA, sneller hard worden en goedkoper zijn. Deze biokeramische materialen hebben zich echter nog niet bewezen en het zal lang duren voordat ze dezelfde status als MTA hebben verworven. Ik gebruik in mijn praktijk nog voornamelijk MTA en vooralsnog alleen bij bepaalde indicaties biokeramische materialen.

In uw lezing gaat u in op verborgen kanalen. Wat is essentieel bij het vinden van kanalen die niet direct in het oog springen?
Allereerst is het van belang de röntgenfoto’s goed te bestuderen. Verder vind ik de microscoop onmisbaar bij het zoeken naar kanalen. Ook specifieke ultrasone apparatuur en speciaal ontworpen boren kunnen behulpzaam zijn. Neem voldoende tijd en wees zuinig met het verwijderen van dentine. Tevens moet de behandelaar kennis hebben van de verschillende kleuren die dentine kan hebben, omdat de kanaalingangen meestal liggen op de overgang van twee verschillende soorten dentine. Natuurlijk blijft kennis en ervaring het belangrijkste bij het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling: je kunt alle apparatuur van de wereld hebben en toch dat verborgen kanaal niet vinden.

Wat is de belangrijkste boodschap in uw lezing over verborgen kanalen?
Endodontologie draait om drie p’s: Passion, Persistence en Patience. Je moet een endodontische behandeling leuk vinden en proberen het als een uitdaging te zien, niet als iets frustrerends. Het is belangrijk dat je investeert in nascholing en apparatuur en ervaring opdoet. Dat geldt zowel voor tandarts-endodontologen als voor algemeen practici. Ik heb alle respect voor tandartsen die tegen een patiënt zeggen dat ze een gecompliceerde wortelkanaalbehandeling niet aandurven en de patiënt eerlijk voorlichten over alternatieve opties.

Het zoeken naar verborgen kanalen vereist dat je dentine verwijdert. Het is dus een voortdurende afweging hoe ver je daarin gaat, want de levensduur van een element is direct gerelateerd aan de hoeveelheid gezond restdentine. Elk element is anders: zelfs na veertien jaar uitsluitend wortelkanaalbehandelingen is het voor mij geen routineklus.

Meer informatie over het congres De endodontische herbehandeling vindt u op www.herbehandeling.nl.