Dental Tribune Netherlands

“Halitose hoort niet bij huisarts, maar bij tandarts thuis”

By Marieke Epping
February 02, 2016

Op weinig mondproblemen rust zo’n sterk taboe als op halitose, ofwel slechte adem. Edwin Winkel is bijzonder hoogleraar aan het UMCG in de speciële parodontologie, in het bijzonder halitose. Vanuit die positie probeert hij het taboe te doorbreken. Het probleem is immers goed door de tandarts te verhelpen, zoals ook blijkt uit het recent verschenen Accredidact-nascholingsprogramma over halitose. Onze verslaggever reisde af naar Amsterdam, nam nog snel een kauwgumpje en interviewde Winkel over de misverstanden die bestaan rond halitose, de sociale en psychologische gevolgen daarvan en het belang van tonghygiëne. “Je ziet een patiënt helemaal opbloeien wanneer de halitose is verholpen.”

In december verscheen het Accredidact-nascholingsprogramma over halitose. Daarin staat dat er slechts summiere gegevens bekend zijn over de incidentie van deze aandoening. Hoeveel mensen hebben last van halitose, denkt u?
Best veel, maar exacte cijfers zijn inderdaad lastig te geven. Dat komt omdat er enerzijds weinig epidemiologische studies naar zijn uitgevoerd, en anderzijds omdat het taboe op slechte ademmensen ervan weerhoudt het te rapporteren. Een ‘toevallige’ enquête van het tv-programma Radar gaf enig inzicht in de incidentie. Ik werd gevraagd een aantal vragen over halitose op te stellen, waarvan ik dacht dat ze voor de redactie bedoeld waren, maar uiteindelijk werden deze vragen voorgelegd aan het Radar consumentenpanel. Ruim 50.000 mensen gaven antwoord! Daarvan zei 7-8% op enig moment gedurende de dag te denken een slechte adem te hebben. 1% dacht de hele dag een slechte adem te hebben. Dit was geen officiële enquête, maar de enorme veelheid aan gegevens gaf wel een redelijk beeld van de grootte van het probleem.

Waardoor wordt halitose veroorzaakt?
Een slechte adem kan verschillende oorzaken hebben. Om die te achterhalen moet eerst duidelijk worden of de geur een intra-orale of extra-orale oorsprong heeft: komt het uit de mond(holte), het KNO-gebied of de longen? Dit onderscheid is onder andere te maken op basis van gaschromatografie. De uitgeademde lucht wordt met speciale meetapparatuur, zoals de Halimeter of Oralchroma, geanalyseerd op gassamenstelling. Simpel gezegd bestaat slechte adem afkomstig uit de mondholte uit andere gassen dan wanneer de geur afkomstig is uit de longen of het KNO-gebied.

Bij de overgrote meerderheid van de halitosegevallen is de oorsprong intra-oraal. Dat betekent dat het grootste deel van de halitoseklachten behoort tot het terrein van de tandarts. Er zijn bij intraorale halitose twee mogelijke oorzaken: een probleem met het tandvlees of met de tongcoating. Uiteraard zijn er bijzondere aandoeningen, zoals open pulpa’s, , maar grosso modo wordt intraorale halitose veroorzaakt door het tandvlees of de tong.

Extraorale halitose komt in veel mindere mate voor en kan worden onderverdeeld in een slechte geur afkomstig uit het KNO-gebied, bijvoorbeeld door een ‘vreemd lichaam’ of abces, of afkomstig uit de longen. Die laatste variant komt echt zeer weinig voor en wordt ook wel blood born halitosis genoemd. De geur wordt dan veroorzaakt doordat bij een proces in het lichaam een gas als afvalstof wordt geproduceerd dat via de longen wordt uitgescheiden.

Hoe zit het dan met een slechte adem door maagproblemen?
Dat is een groot misverstand: slechte adem komt vrijwel nooit vanuit de maag. Veel patiënten denken van wel en gaan daarom met dit probleem naar de huisarts. Helaas denken ook veel huisartsen bij een slechte adem aan problemen met de maag. Zij schrijven de patiënt maagremmers of antibiotica voor, of ze vermoeden een probleem met het maagklepje en laten de patiënt een zeer belastend maagonderzoek ondergaan. In de praktijk is bij veel mensen ‘iets mis’ met het maagklepje en wordt dus bij veel mensen de halitose hieraan toegeschreven. De patiënt krijgt een diagnose, maar het probleem is niet verholpen. Ik krijg deze patiënten uiteindelijk op het halitosespreekuur. Vaak zijn ze door een hele medische molen geweest en gebruiken ze al jaren medicijnen die niet helpen. Soms zijn ze ten einde raad. Al die tijd is de oorzaak gewoon op de verkeerde plek gezocht.

Halitose hoort in eerste instantie thuis bij de tandarts. Dat besef leeft te weinig bij patiënten, maar vooral ook te weinig bij huisartsen en medisch specialisten. De tandarts is de allereerste die een patiënt met halitose, of een vermoeden daarvan, moet zien.

Is dat besef bij de tandartsen zelf wel voldoende doorgedrongen?
Ook bij hen valt nog winst te behalen. Mijn ideaal is dat het controleren op halitose in het standaard periodiek mondonderzoek wordt opgenomen, net zoals de controle van het tandvlees met een DPSI-score. Hoewel ook de DPSI-score nog niet door alle tandartsen altijd wordt uitgevoerd. Ik heb wel de indruk dat bij mondhygiënisten het besef van de noodzaak van deze standaard-onderzoeken groter is, waarschijnlijk doordat zij al meer bezig zijn met preventie en de mondgezondheid. Ook is het zo dat de grote boosdoener bij halitose, de tong, vaak door tandartsen wordt genegeerd. De tong is maar lastig en moet vooral aan de kant gehouden worden terwijl men in de mond werkt.

Hoe moet een tandarts het onderwerp halitose integreren in zijn periodieke controle?
Allereerst moet het worden opgenomen in de tandheelkundige anamnese. Simpelweg bij elk bezoek vragen: heeft u weleens last van een slechte adem? Daarnaast zou je bij elke patiënt de tongcoating moeten beoordelen. Ik heb daarvoor enkele jaren geleden een index ontwikkeld die leunt op de DPSI-index. De tong wordt ingedeeld in sextanten en per sextant wordt de hoeveelheid tongbeslag gescoord: geen (0), weinig (1) of veel (2) beslag. Belangrijk is dat je hiermee gedwongen wordt ook het achterste deel van de tong, dat zijn de achterste drie segmenten, te beoordelen, waar je in eerste instantie overheen kijkt. De totaalscore, variërend tussen 0 en 12, is een goede indicatie voor de tonghygiëne van een patiënt en de daaruit mogelijk volgende slechte adem.

Wat te doen als een patiënt aangeeft last te hebben van halitose?
Dan kun je de ernst daarvan bepalen met een organoleptisch onderzoek. Oftewel: door de adem van de patiënt te ruiken en te beoordelen volgens een vastgelegde methodiek. Dat vraagt een specifieke training die niet elke tandarts zal willen volgen. Daarnaast zijn er natuurlijk apparaten als de Halimeter en de OralChroma waarmee de uitgeademde lucht in kaart kan worden gebracht. Ook deze zal lang niet elke tandartspraktijk (kunnen) hebben.

Gelukkig is er ook een methode die iedere tandarts kan gebruiken, ik noem het tegen mijn studenten altijd ‘de gouden tip bij halitose’. Laat de patiënt even rustig ademen met de mond gesloten. Laat de patiënt dan éénmaal uitademen via de neus en ruik aan de uitgeademde lucht. Laat vervolgens eenmaal uitademen via de mond en ruik ook hieraan. Stinkt enkel de lucht uit de mond, dan ligt daar de oorzaak van de halitose. Stinkt enkel de lucht uit de neus, dan is er een KNO-probleem. Stinkt de lucht uit beide, dan komt het uit de longen. Een simpele manier om de oorsprong van de halitose te bepalen, waarmee al een belangrijke eerste stap in de behandeling is gezet.

Indien er inderdaad sprake is van halitose, wat moet de tandarts dan doen?
De behandelaanpak is uiteraard afhankelijk van de oorzaak. Ligt deze extraoraal, dan is mijn advies om de patiënt door de sturen naar de betreffende medisch specialist en/of terug naar de huisarts. Ligt de oorsprong in de mondholte, dan is de aanpak overduidelijk voor de tandarts en/of de mondhygiënist. Wanneer de halitose wordt veroorzaakt door een tandvleesprobleem, ligt het natuurlijk voor de hand om het parodontologieprotocol van de NVvP te starten. Is de tongcoating de oorzaak, dan moet de patiënt een tongreiniging toevoegen aan de dagelijkse mondhygiëne. De beste methode hiervoor is het gebruik van een tongschraper. Pas indien deze reiniging geen of onvoldoende effect heeft, kan de tongreiniging worden aangevuld met een spoelmiddel om de bacteriën in de tongcoating die de slechte adem veroorzaken te doden.

We zijn in het westen een beetje vergeten dat tonghygiëne ook een onderdeel van de mondverzorging hoort te zijn. Eigenlijk moet iedereen die een tongcoating heeft, ook als ze geen last hebben van halitose, dagelijks de tong reinigen. Dit kan door met de tandenborstel de tong te poetsen, maar vaak is een tongschraper prettiger. Zeker wanneer er meer achter op de tong moet worden gepoetst, krijg je door de hoogte van een tandenborstel al snel last van een kokhalsreflex.

Zo klinkt halitose als een ‘aandoening’ met een vrij simpele behandeling: tong poetsen en spoelen of een parobehandeling.
Het is allesbehalve een simpele aandoening. Er zit een grote psychologische kant aan halitose: veel patiënten zijn in een sociaal isolement geraakt, of zijn ontzettend onzeker geworden. Zo vroeg ik onlangs aan een patiënte wie als haar vertrouwenspersoon kon optreden tijdens zo’n behandeling. Zo iemand is nodig, omdat een patiënt gewend raakt aan zijn eigen geur en deze daardoor niet meer ruikt. De vertrouwenspersoon treedt eigenlijk op als tester of een behandeling werkt: hij of zij moet regelmatig aan de adem van de patiënt ruiken om eventuele verbetering op te merken. Ik vroeg mijn patiënte wie deze rol op zich kon nemen: had ze een partner, een familielid of iemand uit haar vriendenkring? Op alles antwoordde ze: “Die heb ik niet.” Uiteindelijk zei ze weifelend: “Misschien kan ik de buurvrouw vragen.” Op de controleafspraak twee maanden later bleek dat ze dat niet had gedurfd. Dat is schrijnend, maar helaas geen uitzondering bij deze patiëntengroep. Deze mensen heb je niet alleen geholpen door met een tongschraper of parodontologie de slechte adem weg te nemen; je moet hen begeleiden om hun zelfvertrouwen weer op te bouwen.

Is dat ook de reden dat u ooit begonnen bent met het halitosespreekuur in het UMCG en uw Kliniek voor Parodontologie in Amsterdam?
Absoluut. Een algemeen practicus tandarts heeft niet per se ruimte voor deze psychologische component. Het duurt lang voor een patiënt beseft dat de slechte adem verholpen is. Als de patiënt door deze aandoening sterk geïsoleerd is geraakt, gelooft hij of zij echt niet zomaar een tandarts die even aan de mond heeft geroken. Bij ons halitosespreekuur trekken we per patiënt een uur uit. Daarin visualiseren we met onze metingen of de adem is verbeterd, maar hebben we ook aandacht voor non-verbale communicatie. Veel patiënten denken allerlei aanwijzingen te zien dat hun adem slecht is: een gesprekspartner zit aan zijn neus, doet een raam open, etc. Ook van deze negatieve gedachte proberen we de patiënt ‘af te helpen’. Het is absoluut geen makkelijke klus om een halitosebehandeling uit te voeren. Met mijn eerdere uitspraak “halitose hoort bij de tandarts” bedoel ik dat de behandeling ervan in de mondzorg thuishoort, maar zeker niet bij elke tandarts.

Het is duidelijk wat de tandarts kan doen bij het behandelen van halitose. Maar niet elke tandarts zit erop te wachten om aan de monden van zijn patiënten te gaan ruiken, laat staan hen ook psychologisch te begeleiden.
Het is inderdaad niet altijd even fris en bovendien psychologisch zwaar werk. Ik doe alleen in de ochtend een halitosespreekuur, daarna ben ik wel even uitgeblust. Maar het is ontzettend belonend om te zien hoe deze patiënten opknappen wanneer je hen van de halitose afhelpt. Om ze ten eerste een oplossing te geven die werkt, na een enorme medische molen waar ze doorheen zijn geweest zonder resultaat. En ten tweede om hun kwaliteit van leven enorm te verbeteren. Als ik de patiënt na zo’n behandeltraject de metingen toon waarop de adem ‘goed’ blijkt, dat de halitose weg is, dan zie ik een patiënt helemaal opbloeien. Iemand uit zijn isolement halen en zijn zelfvertrouwen teruggeven, daar doe je het voor.
Dit artikel is een ingekorte versie van het interview met prof. dr. Edwin Winkel over halitose. Lees het hele gesprek in het februarinummer van Dental Tribune Netherlands Edition; dit verschijnt op 9 februari 2016.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International