Dental Tribune Netherlands

“Standaard antibiotica voorschrijven bij een endo? Dat moet echt stoppen”

June 18, 2018

Het aantal recepten voor antibiotica dat Nederlandse tandartsen uitschrijft is veel te hoog. Dat zegt tandarts Hubert Bruins, auteur van het nieuwe boek Medisch-tandheelkundig kompas, waarin veiligheid en risicomanagement belangrijke thema’s zijn. “Tandartsen die klakkeloos antibiotica voorschrijven denken ‘baat het niet, dan schaadt het niet’. Maar het is wél schadelijk, niet alleen voor individuele patiënten, maar voor de hele maatschappij.”

Hij gaat niet moraliseren of met het vingertje wijzen, maar zijn waarschuwing om een stuk zorgvuldiger om te springen met antibiotica staat duidelijk in zijn nieuwe boek, benadrukt Bruins. De cijfers over antibiotica, voorgeschreven door tandartsen, in het hoofdstuk Farmacopee liegen er niet om. Apothekers verstrekten in 2015 ruim een miljoen keer een geneesmiddel waaraan een recept van een tandarts of een kaakchirurg ten grondslag lag. Tandartsen namen ongeveer 70% van deze recepten voor hun rekening en schreven het meest een antibioticum voor. Op 41% van de tandartsenrecepten stond het antibioticum amoxicilline vermeld.

“We zien antibioticaresistentie enorm toenemen. De duizenden extra ouderen die deze winter overleden? Dat is geen direct gevolg van antibioticaresistentie, maar het speelt zeker een rol,” aldus Bruins. In een eerder interview met Dental Tribune gaf hij al aan dat jaarlijks tientallen mensen vroegtijdig overlijden door ontoereikend tandheelkundig handelen -en ja, die mening is hij nog steeds toegedaan. “Leg je al die antibioticarecepten naast de indicaties die in het kompas staan, dan zou je moeten concluderen dat de meeste patiënten een infectie hadden met systemische uitbreiding. Maar dat is natuurlijk niet het geval. Standaard antibiotica voorschrijven bij een endo? Dat moet echt stoppen.”

In 2010 verscheen het Vademecum Mondarts. Wat zijn de grootste verschillen tussen het nieuw te verschijnen kompas en het Vademecum Mondarts?
Met dit nieuwe boek willen we de verbanden tussen de tandheelkunde en algemene geneeskunde weer wat scherper op het netvlies krijgen bij de lezer, om mensen bewust te maken van de medisch-tandheelkundige interactie. Aandoeningen waar je niet direct aan denkt, kunnen gevolgen hebben voor de mond, en omgekeerd kunnen aandoeningen in de mond negatieve gevolgen hebben voor een medische aandoening.

Een belangrijke verandering die hieruit voortkomt, is dat parodontitis in het boek niet langer onder het hoofdstuk orofaciale afwijkingen valt, maar onder de medische aandoeningen. Parodontitis is wat mij betreft een medische aandoening, die zich voornamelijk in de mond afspeelt. Cariës blijft beperkt tot een tand of kies; in het uiterste geval kan het systemische effecten hebben. Van parodontitis weten we nu echter dat het wel degelijk invloed heeft op de algehele gezondheid en in het bijzonder een relatie heeft met hart- en vaatziekten en diabetes. Artsen zijn er daarom ook medeverantwoordelijk voor dat parodontitispatiënten behandeld worden.
Een ander voorbeeld is een methode voor pijnbestrijding die in het boek is opgenomen: de gebalanceerde postoperatieve analgesie (GPA). Die methode ken ik uit de tijd dat ik ziekenhuistandarts was; daar is deze benadering heel gangbaar. In tegenstelling tot wat de NHG-pijnstandaard adviseert, geldt bij deze aanpak geen op-, maar afschaling van pijnmedicatie. Als je twee verstandskiezen en een gedeelte van het bot gelijktijdig operatief verwijdert, moet je ook adequate pijnstilling leveren.

In het Medisch-tandheelkundig kompas hebben veiligheid en risicomanagement een belangrijke rol. Waarom deze thema’s?
Patiëntveiligheid staat centraal in goede zorg, dat is het uitgangspunt. Dat mag wat vaker benadrukt worden, vind ik. Verder zijn binnen de geneeskunde zoveel ontwikkelingen gaande, dat zelfs artsen die nauwelijks kunnen bijhouden. Door de vergrijzing hebben steeds meer oudere patiënten meerdere aandoeningen. Dat zijn allemaal factoren die de keuze voor een behandeling, en daarmee risicomanagement, lastiger maken. Het is niet meer zwart-wit, maar de tandarts moet afwegingen maken en risico’s inschatten, bij voorkeur op basis van evidence based richtlijnen. Vergis je niet, dat is best complex.

In het kompas staat ‘Risicomanagement is niet hetzelfde als alle risico’s uitbannen’: wat is het dan wel?
Het is geen kwestie van optellen en aftrekken. Een aanvaardbaar risico op een negatieve uitkomst, binnen de normen van de professie, is in sommige gevallen de enige benadering. Dat zie je ook  in de geneeskunde: er worden soms risicovolle operaties uitgevoerd, als die gezien alle andere opties op dat moment de beste keuze zijn.

Komt risicomanagement voldoende aan bod in de opleidingen Tandheelkunde en Mondzorgkunde?
Ik hoor van studenten dat ze dikke boeken moeten lezen over ziekten, maar dat de verbanden tussen aandoeningen en hoe zich dat allemaal gelijktijdig in een patiënt afspeelt, ontbreken. Een eerder boekje dat ik uitgaf, het Medisch tandheelkundig memo, was altijd het snelst gestolen boekje uit de universiteitsbibliotheek. Dat geeft voor mij aan dat er bij studenten behoefte is aan een beter overzicht van hoe orofaciale en medische aandoeningen in elkaar passen.

Is het Medisch-tandheelkundig kompas met dat gegeven in het achterhoofd ook geschreven?
Jazeker, de medisch-tandheelkundige interactie is de basis. Maar ik vind het ook belangrijk het nog breder te trekken, door het eveneens te hebben over de kosten van aandoeningen. Op een ranglijst van ziekten die de meeste zorgkosten met zich meebrengen, staan gebitsafwijkingen op de derde plaats (zie Tabel 2). Die kosten zou ik liever op een andere plek zien: ik vraag me af of er sprake is van doelmatig handelen. Je wordt beloond voor behandelen, en niet voor een positieve uitkomst. Als dat laatste het geval was, zouden tandartsen mogelijk andere keuzes maken.

Voor een goede relatie tussen mondgezondheid en algemene gezondheid lijkt de communicatie tussen tandarts en huisarts zeer belangrijk. Hoe zit het daarmee?
Die communicatie is er nu niet of nauwelijks. Tandartsen schrijven antibiotica voor aan gezonde patiënten, maar ook aan kwetsbare groepen, die bijvoorbeeld al veel andere geneesmiddelen krijgen. Dat gebeurt te vaak los van de huisarts. Iemand met een slecht instelbare diabetes kan antibiotica voorgeschreven krijgen voor een infectie in de mond. De huisarts komt daar niet achter zolang de tandarts, met toestemming van de patiënt, niet even een briefje schrijft.

Andersom heb ik het idee dat huisartsen de mond nog steeds zien als een ‘zwart gat’. Dat de mondgezondheid onderdeel is van de algemene gezondheid, moet ook onder hen nog duidelijker worden. De huisarts moet zich bewust worden dat hij, door zich in de mond te verdiepen, helpt de gezondheid van de patiënt te verbeteren. Parodontitis hangt onder meer samen met hart- en vaatziekten en diabetes, daar is een verwijzing naar de tandarts op zijn plaats.

Een andere belangrijke rol is er nog voor de apotheker. Die weet het meest van de interactie tussen meerdere geneesmiddelen. Het gaat om het samenspel tussen tandarts, huisarts en apotheker. Die communicatie is in het belang van de patiënt.

Richt u zich met het Medisch-tandheelkundig kompas ook op de doelgroep huisartsen en andere medici?
Voor huisartsen die de mond niet langer als dat zwarte gat willen beschouwen,is het geen gek idee om dit boek aan te schaffen. In eerste instantie is onze doelgroep echter tandartsen en mondhygiënisten. Zij kunnen het boekje bijvoorbeeld praktisch aan de stoel gebruiken, om snel iets op te zoeken.

U heeft dezelfde achternaam als de minister voor Medische Zorg, Bruno Bruins. Welk advies zou u uw naamgenoot willen meegeven ter verbetering van de mondzorg?
Mijn belangrijkste advies zou zijn het taakherschikkingsexperiment door te zetten. Tandartsen lijken zich bedreigd te voelen door de uitbreiding van bevoegdheden van mondhygiënisten, maar in mijn ogen biedt dit juist kansen! Als je een deel van de uitvoerende taken bij de mondhygiënist neerlegt, heeft de tandarts ruimte om zich te ontwikkelen tot ‘mondarts’: een idee dat de regering ooit had, maar dat om onduidelijke redenen in een la is beland. De mondarts kan zich specialiseren in orale diagnostiek, orale pathologie en de gevolgen van ziekten op lange termijn. En deze mondarts heeft voldoende tijd om dat belangrijke briefje, waarin hij aangeeft antibiotica voor te schrijven aan de patiënt, aan de huisarts te sturen.
In het kader van het dreigende tandartsentekort vrees ik eerder voor de inzet van de buitenlandse tandarts, dan voor de borende mondhygiënist. Dan doel ik niet op de technische vaardigheden van deze groep, maar op de communicatie: problemen met de taal en cultuurverschillen. En net als voor tandartsen geldt ook voor mondhygiënisten dat de patiëntveiligheid en kwaliteit afdoende geborgd moeten zijn.

Mijn ideaal is een mondzorgteam bestaande uit een mondarts, een coördinerend senior tandarts, gespecialiseerd in een bepaald deelgebied, met daarnaast de ‘standaardtandarts’ die zich richt op de praktische, tandheelkundige behandelingen. Aanvullend zijn er de mondhygiënisten en (preventie)assistenten. In zo’n team kan iedereen doen waar hij of zij goed in is en door die differentiatie heb je de patiënt meer te bieden dan dat iedereen zelfstandig werkt. Dat is mijn advies aan de minister: laat u niet ontmoedigen door de reacties uit het veld. Ga voor een nieuwe benadering van gezondheidszorg, mede gelet op de kosten. Ga voort op deze weg.

Dr. Hubert Bruins (1953) studeerde in 1983 af als tandarts en specialiseerde zich op het gebied van de bijzondere tandheelkunde en de ziekenhuistandheelkunde (UMC Utrecht). In 2001 promoveerde hij op een onderzoek naar tandheelkundige beslissingen bij mensen met een hoofd-halstumor, waarbij gebruik werd gemaakt van kunstmatige intelligentie. Voor dit onderzoek ontving hij in 2002 de WTA Hamer-Duivenszprijs voor het beste tandheelkundige proefschrift 2001. Hij was nauw betrokken bij de oprichting van ACTA Quality Practice in 2005 en is auteur van het Medisch tandheelkundig memo 2001 en 2003 en het Vademecum Mondarts dat in 2010 verscheen. Sinds een jaar is Bruins parttime tandarts in Almere. Maar weinig mensen weten dat Bruins voor zijn tandheelkundige opleiding studeerde aan de filmacademie in Amsterdam. Met niemand minder dan Dick Maas maakte hij in 1975 de korte film Historia Morbi, opgenomen in de collectie van EYE Filmmuseum.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Related Content

November 8, 2017 | Belgium (Flemish) | News

“Tandarts schrijft te vaak antibiotica voor”

SAN DIEGO, VS – Nieuw onderzoek wijst uit dat het onnodig voorschrijven van antibiotica door tandartsen mogelijk een significante rol speelt in infecties met Clostridium difficile, een ernstige en potentieel …

details

July 9, 2013 | Netherlands

“De mond moet weer terug in het lichaam”

De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat er wisselwerking is tussen mondgezondheid en algemene gezondheid. Een bekend voorbeeld hiervan is dat diabetes en parodontitis elkaar beïnvloeden. Ook kunnen bacteriën via …

details

November 14, 2012 | Netherlands

Tandartsen te weinig gericht op gezondheid patiënt

NIEUWEGEIN –  Elk jaar vallen in Nederland tientallen doden door ontoereikend handelen van tandartsen. In vrijwel al deze gevallen wordt de link met een tandheelkundige behandeling nooit gelegd, waardoor veel tandartsen …

details

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International