"De mond moet weer terug in het lichaam"

Search Dental Tribune

"De mond moet weer terug in het lichaam"

Joris Muris.
Laura van Dee

Laura van Dee

di. 9 juli 2013

Bewaar

De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat er wisselwerking is tussen mondgezondheid en algemene gezondheid. Een bekend voorbeeld hiervan is dat diabetes en parodontitis elkaar beïnvloeden. Ook kunnen bacteriën via de bloedbaan in het lichaam terechtkomen en ontstekingen veroorzaken. “Maar aan de medisch-tandheelkundige interactie wordt door tandartsen en huisartsen nog maar mondjesmaat aandacht besteed,” aldus Joris Muris, voorzitter van de Vereniging voor Medisch Tandheelkundige Interactie (VMTI). In oktober organiseert de VMTI haar jaarlijkse wetenschappelijke congres, dat ditmaal de psychologische kant van het behandelen als thema heeft.

Missie
De VMTI, in 1991 opgericht door enkele tandartsen en een internist, wil de kennis, het onderwijs en de wetenschap over medisch-tandheelkundige interacties bevorderen. Muris, sinds 2012 voorzitter, is bezig met een promotieonderzoek (ACTA) over allergieën voor tandheelkundige materialen. “Een VMTI-onderwerp bij uitstek,” licht hij toe. Naast zijn voorzitterschap en promotieonderzoek werkt Muris drie dagen per week als tandarts in een praktijk in Amsterdam.

De VMTI probeert via verschillende wegen informatie over medisch tandheelkundige interactie te verspreiden: de vereniging heeft een vernieuwde website, organiseert jaarlijks een wetenschappelijk VMTI-congres – dit jaar vond in juni ook het allereerste studentencongres plaats – en reikt elk jaar een prijs van 2.500 euro uit aan onderzoekers die vernieuwend en kwalitatief hoogwaardig onderzoek verrichten naar medisch-tandheelkundige interacties. Ook onderhoudt de VMTI contacten met andere wetenschappelijke verenigingen en wordt waar mogelijk samengewerkt. Daarnaast is Muris bezig ook het huisartsencircuit actief te benaderen. In 2013 organiseerde de VMTI samen met de Nederlandse Vereniging voor Tandartsen (NVT) en de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) het landelijke themaproject 'The big four'. Dit project betrof de behandeling van patiënten die antitrombotica of bisfosfonaten gebruiken, het voorschrijven van antibiotica en hun mogelijke interacties met andere medicatie.

Paar uurtjes college
“Zowel tand- als huisartsen hebben in hun dagelijkse praktijk te weinig aandacht voor medisch-tandheelkundige interactie, maar het kennistekort over dit onderwerp is bij huisartsen aanmerkelijk groter dan bij tandartsen,” constateert Muris. Volgens hem is de verklaring hiervoor dat in de opleiding Tandheelkunde meer aandacht is voor medisch-tandheelkundige interactie. “Artsen krijgen tijdens hun gehele opleiding slechts een paar uurtjes college over de mond. Laatst sprak ik een afstuderend huisarts die nog nooit over het verband tussen parodontitis en diabetes had gehoord. Dat zegt iets over het belang dat tijdens de opleiding Geneeskunde aan medisch-tandheelkundige interactie gehecht wordt. Het is onontbeerlijk dat tandartsen en huisartsen iets van elkaars werk weten.”

Van oorsprong is de VMTI een ‘tandartsenclub’, stelt de voorzitter, maar hij hoopt ook meer huisartsen bij het onderwerp betrekken. Dat gaat echter moeizaam. “Er is weinig animo en ze zijn moeilijk te bereiken. De laatste paar jaar lukt het gelukkig iets beter. Vorig jaar was zo’n 10% van de deelnemers huisarts”. Muris vermoedt dat huisartsen worden doodgegooid met nascholing. “Maar ik denk dat ze zich onvoldoende realiseren dat medisch tandheelkundige interactie een belangrijk onderwerp is.”

Ook in de opleiding Tandheelkunde kan meer aandacht worden besteed aan medisch-tandheelkundige interactie. “De mond moet weer terug in het lichaam. Er is gelukkig wel bewustwording, dat is een eerste stap. Ook de benoeming van Fred Rozema tot bijzonder hoogleraar Medisch-Tandheelkundige Interactie (ACTA) en het groeiende vakgebied ‘oral medicine’ zijn positieve signalen.”

Tussen de oren
Muris noemt de bijwerkingen van medicatie, zoals een droge mond, allergieën voor tandheelkundige materialen en de invloed van psychologie op mondklachten, als voorbeelden van medisch-tandheelkundige interactie die mondzorgprofessionals over het hoofd zien. Het aankomende congres van de VMTI gaat over de rol van psychologie bij mondklachten. Een ondergeschoven kindje, vindt Muris. Persoonlijkheidsstoornissen kunnen van invloed zijn op mondklachten en een goede diagnose in de weg staan, en ook seksueel misbruik kan invloed hebben op de beleving in de mond. “Soms komt iemand met niet-zichtbare mondklachten bij de tandarts. Die kan geen oorzaak opsporen en stuurt de patiënt naar huis. Wanneer vervolgens de huisarts de mondklacht als een puur tandheelkundig probleem benadert, raakt de patiënt tussen de wal en het schip.”

Tijdens het VMTI-congres ‘Tussen de Oren’ komt de behandeling van patiënten met een verstandelijke beperking, psychische stoornis of onredelijke wensen aan bod. Volgens Muris zijn tandartsen niet alert genoeg op het herkennen van deze patiëntgroepen, hoewel hij onderkent dat die soms moeilijk te herkennen zijn. “Als iemand een laag IQ heeft, kan hij dat soms goed verbloemen. Maar als je die persoon een ‘traditionele’ poetsinstructie geeft, wordt die niet opgepikt.” Muris adviseert tandartsen, als ze merken dat een instructie niet aanslaat, uit te zoeken hoe dat komt. Het congres biedt handvatten om patiënten met een laag IQ, een psychische aandoening of een onredelijke cosmetische wens te herkennen.

Muris ziet regelmatig patiënten met psychologisch georiënteerde klachten. Op zijn allergiespreekuur komen bijvoorbeeld mensen die last hebben van een brandend gevoel. Dat kan een allergische oorzaak hebben of het gevolg zijn van een droge mond, maar ook een psychische oorzaak is niet uitgesloten.

Als tandarts in een algemene praktijk en gespecialiseerd in esthetische tandheelkunde zijn ook onredelijke cosmetische wensen hem niet vreemd. “Een simpel voorbeeld is tanden bleken. Ik krijg regelmatig mensen in mijn praktijk die denken dat ze gele tanden hebben, maar als ik hen hun tandkleur ten opzichte van de gemiddelde kleur van mensen van hun leeftijd laat zien, blijkt dat vaak erg mee te vallen.” Door mensen met een verkeerd zelfbeeld te behandelen, stelt hij, los je niets op. Die zullen na de ingreep weer iets nieuws vinden dat ze niet mooi vinden aan zichzelf. Het is daarom zaak hun zelfbeeld te veranderen.

Muris vindt dat mondzorgprofessionals verstandig met hun zorgplicht om moeten gaan. “Ik begrijp dat cosmetische ingrepen vaak financieel interessante klussen zijn, maar een tandarts is een zorgverlener en geen leverancier van mooie tanden.” Hij geeft toe dat de grens tussen ‘noodzakelijke’ en electieve cosmetische tandheelkunde een dunne is. “Iedereen is het erover eens dat een grijze voortand behandeld moet worden. De vraag is hoe ver je moet gaan in het verfraaien van het gebit en wie je wel en wie je niet behandelt. Dat zijn interessante discussies.”

Het kan volgens Muris zeker geen kwaad als tijdens de opleiding tandheelkunde meer aandacht wordt besteed aan psychologie. Hij erkent dat het programma van tandheelkunde vol zit, “maar het is een kwestie van prioriteiten stellen. Sommige werkzaamheden van de tandarts vereisen vooral handigheid. Het onderdeel MTI vereist echter vooral wetenschappelijke parate kennis. Het is een interessante tijd om het curriculum van de opleiding tandheelkunde (en geneeskunde) zorgvuldig onder de loep te nemen. Ik denk dat geneeskunde en tandheelkunde elkaar in veel opzichten kunnen aanvullen.”

Allergie
De meeste winst in de kennis over medisch-tandheelkundige interactie valt volgens de promovendus te behalen in zijn eigen promotieonderwerp: allergieën voor tandheelkundige materialen. “Dat is een sterk onderbelicht onderwerp, onder andere omdat er nog niet veel kennis over is. We weten dat metalen als kwik en palladium schadelijk zijn, kwik kan auto-immuunziekten veroorzaken, maar niet in welke mate tandheelkunde daar verantwoordelijk voor is”. Blootstelling aan kwik kan door het eten van vis komen, beroepsmatig plaatsvinden, of door het gebruik van amalgaam in tandheelkundige vullingen. Hoewel niet duidelijk is welk aandeel de tandheelkunde levert aan de blootstelling aan kwik, vindt Muris dat het terugdringen van het gebruik van kwik sowieso geen kwaad kan. In Nederland is dat grotendeels al wel gebeurd, zij het geleidelijk. De keuze tussen amalgaam en composiet is volgens Muris moeilijk. De voordelen van composiet zijn welbekend, maar amalgaam heeft een langere levensduur en een composietvulling is bovendien moeilijker te plaatsen.

Over palladium is Muris stelliger: “Dat hoort niet thuis in het lichaam. Palladium is een uiterst reactief metaal dat in de chemie veel gebruikt wordt om reacties te katalyseren. Net zoals voor nikkel is ongeveer 20% van de vrouwen allergisch voor palladium. Het is echter ingewikkelder. Afweercellen, meer specifiek T-cellen, van patiënten met kronen van een legering met een hoog palladiumgehalte (>20-30%) reageren significant vaker met specifieke immuunreacties op blootstelling aan palladium. Dit geldt ook voor niet-allergische patiënten. Ook zijn er aanwijzingen dat algemene klachten als vermoeidheid en gewrichtsklachten geassocieerd zijn met blootstelling aan tandheelkundige palladiumlegeringen. De invloed van (tandheelkundige) metalen op de (algemene) gezondheid is een belangrijk braakliggend wetenschapsgebied.”

Palladium wordt nog veel gebruikt bij kroon- en brugwerk, maar Muris raadt dat sterk af. Er bestaan namelijk goede alternatieven voor. “Waarschijnlijk gebruiken tandartsen palladium omdat ze dat zo geleerd hebben en het goede resultaten geeft. Zirkonia is een relatief nieuw materiaal en er zijn in het begin wat problemen met chipping en hechting geweest. Nu de eigenschappen van het materiaal beter bekend zijn, lijken de problemen achter de rug en is het een perfect metaalvrij alternatief voor standaard kroon- en brugwerk.”

Levens redden
Terug naar de medisch-tandheelkundige interacties: komt het voor dat een tandarts zijn handelen niet aanpast als er mogelijke interacties bekend zijn? “Ik hoop dat dat niet bewust gebeurt, maar onbewust zal het zeker gebeuren.” Muris wijt dit aan ontoereikende medische anamneses. Tegenwoordig is er meer aandacht voor anamnese, gezien de standaard vragenlijst over de algemene gezondheid die de tandarts samen met de patiënt invult. Deze is mede door de VMTI tot stand is gekomen. Muris geeft toe dat het niet altijd makkelijk is om een goede anamnese af te nemen, omdat patiënten dat soms niet toelaten. “Mondzorgprofessionals moeten de patiënt de lijst niet zomaar onder de neus schuiven, maar het belang van de anamnese uitleggen en doorvragen,” aldus Muris. “Een goede anamnese kan levens redden.”

Hubert Bruins stelde in een eerder interview met Dental Tribune dat er elk jaar tientallen doden vallen door ontoereikend handelen van tandartsen met het oog op medisch-tandheelkundige interacties. Muris sluit zich daar niet zonder meer bij aan. “Ik ken de getallen niet, maar ik ben het met hem eens dat er zeker slachtoffers vallen. Bijvoorbeeld door het ontstaan van endocarditis. Vaak zal het verband tussen de behandeling bij de tandarts en het overlijden niet gelegd worden.” Maar ook zonder dat iemand overlijdt, kan een gebrek aan MTI ernstige volgen hebben voor patiënten. “Daarom is het van het grootste belang dat tandartsen en (huis)artsen alert zijn op medisch-tandheelkundige interacties.”

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement
advertisement