Kindertandarts Janneke Krikken over comfortabel toedienen lokale anesthesie aan kinderen

Wat zijn de uitdagingen van lokale anesthesie bij kinderen?
In de kindertandheelkunde heb je te maken met de driehoek tandarts-kind-ouder. Die kunnen alle drie invloed hebben op hoe de behandeling gaat verlopen. Als een ouder als een gespannen snaartje aan het voeteneind zit, voelt een kind dat haarfijn aan. Maar in onze verwijspraktijk zien we ook vaak dat algemeen practici het verdoven van kinderen heel spannend vinden, vooral omdat moeilijk te voorspellen is hoe een kind zal reageren. Tandartsen geven daarom soms geen verdoving. Soms kan dat, maar soms ook niet.

Heb je daar een voorbeeld van?
De laatste dag voor de kerstvakantie kregen wij met spoed een jongetje van een jaar of 9 verwezen met een fors opgezwollen aangezicht. Zijn moeder stond bij ons in de praktijk, maar de jongen zelf was met geen mogelijkheid te bewegen ook binnen te komen. De eerste keer heb ik hem alleen op straat beoordeeld, door het autoraam. Eerder had zijn eigen tandarts een gaatje gevuld zonder verdoving, omdat het jongetje het prikje zo spannend vond. Het vullen deed zeer en omdat het zo moeilijk ging, had de tandarts de kies aan de andere kant ook maar meteen even gevuld, want hij zou de volgende keer vast niet meer willen. Helaas viel het jongetje een halfjaar later op zijn gezicht en brak zijn voortand af. Weer wilde hij geen verdoving. De tandarts begon aan de behandeling, maar die deed te veel pijn. Daarop besloot de tandarts de tand dan maar niet te behandelen. Dit resulteerde in dat enorm opgezwollen aangezicht.

Een prikje kan erger lijken dan de behandeling, maar is het dus niet?
Nee, want een prikje is voorspelbaar, terwijl je niet weet wanneer het pijn gaat doen als je gaat boren. Pijn kan ontstaan bij het schoonmaken van het element, bij het etsen, het aanbrengen van de bonding, het composiet. Dat is onvoorspelbaar én het gaat om meerdere momenten, terwijl de pijn van het verdoven maar heel even duurt. Uit literatuur weten we dat de mens best pijn kan verdragen, maar niet als hij niet weet hoe heftig de pijn wordt en ook niet wanneer hij niet weet wanneer de pijn optreedt. Je kunt dus beter de voorspelbare pijn van het prikje hebben.

Hoe kun je het best omgaan met een gespannen ouder?
In onze verwijspraktijk is de regel dat ouders in de wachtkamer blijven zitten. Dat kunnen we goed uitleggen. Kinderen willen graag dat ouders ze uit de vervelende situatie halen. Maar een ouder wil dat een kind behandeld wordt, dus die doet dat niet. Dat is voor een kind hartstikke frustrerend. En de ouder wil het kind natuurlijk het liefst wel uit de situatie halen, dus die zit de hele tijd in een tweestrijd. Als ouders in de wachtkamer blijven en je instrueert ze goed, kunnen ze na de behandeling een enorme steun zijn voor het kind.

Zou je in een algemene praktijk ook ouders in de wachtkamer laten wachten?
Dat is in een algemene praktijk heel lastig. Een ouder wegsturen tijdens de behandeling is niet oké, omdat dat voor een kind voelt als straf. Als je het doet, moet je het dus van tevoren afspreken. Als je als tandarts weet dat een ouder gespannen is, kun je het open en bloot bespreken. Als een ouder toch liever in de behandelkamer blijft, moet je hem instrueren dat hij behang moet spelen. Behang zegt geen boe of bah. Want als de ouder ingrijpt op het moment dat je wilt verdoven, sta je met 10-0 achter.

Welke soort verdoving is het meest comfortabel voor kinderen?
Ik ben zelf groot fan van computergestuurde anesthesie, maar realiseer me goed dat dat een leuke aanvullende tool is die veel minder meerwaarde heeft als je een normale techniek niet beheerst. Het gaat erom dat je een kind durft te verdoven. Eigenlijk is dat het allerbelangrijkst. Als je zelf stress hebt, neemt het kind die haarfijn over, welke techniek je ook gebruikt. Ik kies in de praktijk vaak voor computergestuurd, maar wel gefundeerd, omdat ik alle technieken beheers.

Wat zijn de voor- en nadelen van computergestuurde anesthesie?
Dat je veel makkelijker ergonomisch kunt werken en dat je de anesthesie veel makkelijker kunt toedienen dan traditionele anesthesie zonder dat het kind er zicht op heeft. Computergestuurde anesthesie geeft de vloeistof heel langzaam af, wat prettiger aanvoelt. Je kunt er daarnaast veel lokaler mee verdoven, waardoor kinderen minder last hebben van een dove lip. Een nadeel is dat het toedienen significant langer duurt dan bij traditionele anesthesie. Het is bovendien veel moeilijker om deze techniek zonder knoeien toe te passen. Anesthesievloeistof smaakt heel vies, dus voor kinderen die smaak erg belangrijk vinden, is het comfortabeler om gewone anesthesie te gebruiken.

Waar moet je vervolgens op letten bij het toedienen van de anesthesievloeistof?
Doe het niet te snel en zet niet te veel druk. Zorg ook dat de anesthesievloeistof niet rechtstreeks uit de koelkast komt, maar op kamertemperatuur is. Koude vloeistof geeft meer prikkeling. Er zijn zelfs onderzoeken die aantonen dat het fijn is om de vloeistof even te verwarmen. Je kunt ook oppervlakteverdoving gebruiken met een beetje zalf. Dat doe ik standaard, ook omdat je er een lekker rustmoment mee inbouwt waarin je alvast kunt beginnen met afleiden. Oppervlakteverdoving helpt wel tegen de pijn van het insteken van de naald, maar niet tegen de druk van de anesthesievloeistof. De zalf werkt tweeledig: aan de ene kant doet de zalf zelf wat, aan de andere kant stimuleer je door de druk van het watje de zenuwvezels. Die zijn dan druk bezig om de druk te verwerken. Als je de naald er vervolgens insteekt, zijn er geen zenuwvezels over om dat signaal door te geven.

Je noemde al de rust die je als tandarts moet hebben. Hoe doe je dat?
Zorgen dat je heel goed kunt verdoven. Dus het heel veel doen en niet alleen bij dat kind dat het hartstikke spannend vindt, maar ook bij het makkelijke kind dat je misschien ook zonder verdoving kunt behandelen. Oefen jezelf. Je gaat ook niet beginnen met een vijfdelige brug als je nog nooit een kroon hebt gemaakt. Het begint bij jezelf. Als wij tijdens onze opleiding klaagden dat alle kinderen die dag huilden, vroeg onze opleider altijd: en wat was er met jou? Ongesteld, slecht geslapen, konijn overleden? Hij koppelde het altijd terug en hij had eigenlijk altijd gelijk.

Een huilend kind ligt meestal aan de tandarts?
Niet elk huilend kind, maar als je de hele middag huilende kinderen hebt, moet je over je eigen rol nadenken.

Hoe kun je het verdoven van kinderen nog makkelijker maken?
Je moet je team goed instrueren en zorgen dat de assistent alles klaar heeft staan. Daarnaast is afleiding cruciaal. Als een kind voldoende afleiding heeft, heeft het vaak helemaal niet in de gaten wat je aan het doen bent.

Wat kun je allemaal doen ter afleiding?
Het allersimpelst is om gewoon een verhaaltje te vertellen. Als je dat lastig vindt, kun je ook een verhaal of een muziekje van Spotify opzetten of je assistent vragen om een verhaaltje te vertellen. Je kunt ook vingerpoppetjes gebruiken. Als je bijvoorbeeld een olifant, een giraffe en een ruimtewezen hebt, geef je de assistent de opdracht daarmee een verhaaltje te vertellen. Dat wordt gegarandeerd een gek en dus afleidend verhaaltje. Ik ken zelfs een tandarts en een assistent die allebei een eigen verhaaltje vertellen. Zo horen kinderen twee verhaaltjes die niets met elkaar te maken hebben. Dat werkt heel goed, want hun brein heeft dan geen idee naar welk verhaaltje ze moeten luisteren en wordt dus heel erg afgeleid. Het kan ook veel simpeler: ‟Het is koud hè? Heb je ook zo lekker in de sneeuw gespeeld? Ik heb van het weekend een sneeuwpop gemaakt, die was zo hoog als de dakgoot.” Verzin maar. Je hebt ook al veel gewonnen als je de naam van het huisdier van een kind kent. Die onthoud ik natuurlijk niet, maar schrijf ik even op.

Waarop moet je letten in taalgebruik?
Wij vermijden de woorden ‘prik’ en ‘pijn’. Pijn is een alarmsignaal. We laten kiezen altijd ‘lekker slapen met een beetje slaapwater’. Als kinderen vragen of het pijn gaat doen, kun je zeggen: sommige kinderen vinden het lijken op hard duwen, andere kinderen zeggen dat het hard voelt of hebben juist het gevoel dat het een beetje zacht wordt. Ik praat er een beetje omheen. Als je zegt: ‟Ja, het doet pijn’”, dan ben je het kind kwijt, en als je nee zegt, dan jok je. Want sommige kinderen vinden het echt heel vervelend. En heel jonge kinderen kennen het verschil niet tussen ongemak of onbehagen en pijn. We weten ook niet of iets pijn gaat doen, want pijn is een subjectieve gewaarwording en voor iedereen anders. Belangrijk is ook om de ouders te instrueren. Als zij zeggen ‟De tandarts doet niets”, dan leun ik altijd eerst even achterover, om te laten zien hoe dat eruitziet. Want ik doe wel wat; anders hadden ze niet hoeven komen.

Wat gaat er wel eens mis bij de huistandarts, zien jullie?
De meeste kinderen worden verwezen omdat cariës te laat is opgemerkt. Dan wordt de kies te laat gevuld, zonder verdoving, terwijl het gat al te groot was. De behandeling doet dan pijn en soms gaat de kies ook nog dood en moet het kind die in de spoeddienst laten extraheren.

Waarom wordt cariës regelmatig te laat opgemerkt?
Een deel van de kinderen komt niet of niet vaak genoeg naar de praktijk. Daarnaast worden niet vaak genoeg röntgenfoto’s gemaakt. Interdentale cariës kun je niet goed beoordelen zonder röntgenfoto. Tandartsen zijn denk ik bang om kinderen bloot te stellen aan stralingsbelasting. Maar ik geloof dat als je al één keer naar Amerika vliegt, je al de hoeveelheid stralingsbelasting te pakken hebt van een hele skeletstatus. Aan dat ene kleine röntgenfotootje zal het dus niet liggen. Deels komt het ook doordat niet in alle praktijken kleine röntgenfoto’s voor kinderen aanwezig zijn. Volgens de Europese richtlijn maak je bij 4-jarigen een röntgenfoto op indicatie en vanaf 5 jaar routinematig, afhankelijk van wat je ziet op de foto.

Heb je tips voor het verdoven van echt bange kinderen?
Het belangrijkst is rust uitstralen, en daarna: tell-show-do. Vertel wat je gaat doen, laat het zien en eventueel voelen en voer het daarna uit. Het gaat om voorspelbaarheid. Bij sommige heel angstige kinderen moet je misschien ook teruggrijpen op sedatie. Als er bij een 4-jarig kind al een kies is geëxtraheerd en er moeten er nog vijf, wie ben ik dan om te zeggen: dat moet een kind maar leren? Dan kunnen we het met sedatie oplossen en daarna bouwen aan vertrouwen. Het fijne aan midazolam is dat kinderen achteraf vergeten wat we hebben gedaan. Grotere kinderen die één of twee kiezen moeten laten extraheren voor een beugel vinden dat ook fijn.

Gebruiken jullie ook wel eens narcose?
Ja, dat kan ook in onze praktijk. We doen dat als het tandheelkundig behandelplan het incasseringsvermogen van het kind overschrijdt. Dat geldt vaak voor kinderen tot 4 jaar met veel tandheelkundige problemen, die niet met orale sedatie kunnen worden behandeld, en voor kinderen vanaf 4 jaar bij wie echt veel moet gebeuren. Dan heb ik het over 20 of 25 gaatjes bij 5-jarigen.

Zijn er ook momenten waarop je dwang gebruikt?
Dwang wil ik zo veel mogelijk voorkomen. De assistent houdt wel altijd even de hand boven het lijf of de arm van kinderen, onafhankelijk van hoe meewerkend het kind is. Dat deed ik zelfs bij volwassenen. Veel mensen komen in een reflex omhoog uit de stoel bij pijn. Het geeft ook een veilig gevoel als de assistent even een arm om je heen legt. Dat moet je dan niet pas doen bij het prikken, maar al bij het zalfje. Ik denk dat je beter heel even een kind kunt vasthouden en doen wat er moet gebeuren, dan drie kwartier redeneren met een 4-jarige en hem dan alsnog moeten vasthouden bij de behandeling. Dwang willen we voorkomen, maar is soms noodzakelijk.

Wat wil je tandartsen meegeven?
Het begint met juiste en tijdige diagnostiek. Als bij kinderen tijdig wordt gezien dat er een cariësproces gaande is, dan kun je ook tijdig ingrijpen. Dat begint met een goede controle. Niet: spring maar in de stoel, mond open, ziet er goed uit, doei. Controleer het gebit goed, polijst de tanden en vraag hoe het gaat, of het kind de tanden poetst en anders wie dat doet. Dan zijn kinderen al gewend aan de tandarts. Als een kind een heleboel neutrale tandheelkundige visites heeft gehad die allemaal prima verliepen, heeft een keer een behandeling doen veel minder impact dan als dat het eerste is wat een kind meemaakt bij de tandarts.