Van succesvol teamconcept tot ‘competentiestrijd’ (1)

Tot een jaar of veertig geleden was de situatie in de Nederlandse mondzorg overzichtelijk. De tandarts stond aan het hoofd van een solopraktijk en had hooguit een assistente in dienst. Om welke behandeling het ook ging, het was de tandarts zelf die aan de stoel stond.

Met de entree van de mondhygiënist veranderde dat beeld, maar niet ingrijpend. De nieuwe beroepsbeoefenaar nam weliswaar enkele taken van de tandarts over, maar stond voor al die taken onder toezicht van de tandarts. Daarmee bleef de volle verantwoordelijkheid voor en regie van de mondzorg bij dezelfde partij liggen.

Sindsdien is de positie van de mondhygiënist geleidelijk versterkt: eerst werkend onder toezicht, toen handelend via een doorverwijzing en uiteindelijk rechtstreeks toegankelijk voor de patiënt. Mede door de adviezen van de diverse commissies die zich sinds 2000 over de mondzorg bogen, bleef het daar niet bij: er werd een taakherschikking in gang gezet waarbij de mondhygiënist steeds meer behandelingen overnam van de tandarts, hoewel de laatste formeel opdracht moet geven voor het uitvoeren van ‘voorbehouden handelingen’. Bovendien was er ruimte voor nog een nieuwe behandelaar: de preventieassistent.

Zoveel commissies, zoveel aanbevelingen

Het moet anders in de Nederlandse mondzorg. Dat was de onderliggende boodschap van de adviezen van de Commissie Lapré (2000). Die leidden ertoe dat de opleiding mondzorgkunde met een jaar werd verlengd, de mondhygiënist direct toegankelijk werd en diens deskundigheidsgebied werd uitgebreid met de behandeling van primaire cariës.

In 2006 kwam de Commissie Innovatie Mondzorg met verdergaande aanbevelingen. De mondhygiënist zou de verantwoordelijkheid moeten krijgen voor de behandeling van de tandheelkundig ongecompliceerde patiënt. Door de tandarts zich te laten beperken tot de meer complexe gevallen, zou hun aantal teruggebracht kunnen worden tot tussen 3000 en 4700 in 2025, terwijl het aantal mondhygiënisten drastisch zou moeten stijgen, aldus de commissie. Ook een nieuwe speler in het beroepsveld, de preventieassistent, zou de tandarts werk uit handen kunnen nemen. Einddoel van al deze beoogde aanpassingen: het beheersbaar én betaalbaar houden van de Nederlandse mondzorg.

Druk genoeg

Tegenwoordig voeren veel mondhygiënisten het Periodiek Mondonderzoek (PMO) uit en is het hen – tot weerzin van sommige tandartsen – ook toegestaan primaire cariës te boren en restaureren. Corrie Jongbloed-Zoet, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM), vindt het een goede zaak dat de mondhygiënist de verantwoordelijkheid krijgt over de minder complexe behandelingen waarin zij is opgeleid en dus competent is.
Wat de NVM betreft hoeft de taakherschikking ook niet naar de andere kant door te slaan. “Er was veel ophef over dat mondhygiënisten ‘ineens’ mochten boren en vullen,” vertelt Jongbloed aan Dental Tribune. “Maar die discussie is eigenlijk niet zo interessant. Onze belangrijkste focus is preventie. Wij willen liever niet boren en vullen, maar voorkomen dat dat nodig is. Bovendien zitten wij niet te wachten op nog meer verrichtingen: mondhygiënisten hebben het al druk genoeg.”

Toch kan het aantal toegestane behandelingen hier en daar nog uitgebreid worden, vindt Jongbloed. “Wij zouden graag melkelementen willen extraheren. Dat is een eenvoudige ingreep die de mondhygiënist desondanks niet mag uitvoeren. Het is niet efficiënt dat je een jonge patiënt dan toch moet doorsturen naar de tandarts.” Net zo inefficiënt vindt zij het dat een tandarts formeel opdracht moet geven voor ‘voorbehouden handelingen’, terwijl de mondhygiënist direct toegankelijk is. Dit probleem wordt overigens deels opgevangen door protocollen inzake opdrachtverstrekking.

Hendrike van Drie, vice-voorzitter van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), vindt het een goede zaak dat de mondhygiënist, net als de preventieassistent, de tandarts werk uit handen neemt. Ook zij signaleert echter een tekort aan mondhygiënisten, waardoor het voor de hand ligt dat de mondhygiënist dicht bij de eigen specialiteit blijft: preventie. “De mondzorg wil zich in de toekomst meer inzetten voor een goede preventie. Voorkomen is immers beter dan genezen. Daar kunnen we mondhygiënisten goed bij gebruiken.” De NMT heeft formeel geen mening over het mogelijk toestaan van extraheren van melkelementen door mondhygiënisten. “Maar het is natuurlijk duidelijk dat het veelal een heel eenvoudige handeling is,” erkent Van Drie.

PMO

Het periodiek mondonderzoek (PMO) wordt in toenemende mate door de mondhygiënist verricht. Ook hierop klinkt soms kritiek. Is de tandarts niet het beste in staat diagnosen te stellen? Jongbloed: “Het PMO draait om het screenen van de mond. Bij afwijkingen van het normale beeld stuurt de mondhygiënist de patiënt door naar de tandarts. Op die manier is de taakverdeling duidelijk en is het volledig te verantwoorden dat de mondhygiënist het PMO uitvoert.” Wel erkent Jongbloed dat veel patiënten het prettig vinden als de tandarts hen ook regelmatig ziet. “In sommige praktijken is daarom de afspraak dat de tandarts af en toe het PMO nog zelf doet, of incidenteel meekijkt.”

Van Drie heeft er geen bezwaar tegen als de mondhygiënist de mond onderzoekt en daarbij informatie verzamelt, “maar de mondhygiëniste is alleen bekwaam een diagnose te stellen binnen het eigen competentiegebied, dat minder breed is dan dat van de tandarts. Zo bezit een mondhygiënist niet de deskundigheid om bijvoorbeeld een endodontisch probleem te diagnosticeren. Dat moet duidelijk zijn.”

Mes in tandartsenbestand?

De Commissie Innovatie Mondzorg adviseerde het drastisch terugbrengen van het aantal tandartsen en dit te compenseren door een sterke toename van mondhygiënisten. De tandarts zou zich op die manier kunnen specialiseren in complexe gevallen, terwijl de mondhygiënist zich de routineuze behandelingen zou toe-eigenen.

Jongbloed ziet een halvering van de tandartsenpopulatie niet snel gebeuren, maar staat wel achter deze constructie. “Van de behandelingen die momenteel in tandartspraktijken plaatsvinden, kan bijna de helft zonder meer door mondhygiënisten worden gedaan. In de praktijk doen zij echter veel minder. Gezien de beroepscompetenties zou het logisch zijn als de mondhygiënist een groot deel van deze behandelingen overneemt.”

Voor een groeiende rol zijn heel wat collegezalen vol nieuwe mondhygiënisten nodig. Helaas, vindt Jongbloed, gaat het aan de opleidingskant niet snel genoeg. Weliswaar is het aantal opleidingsplaatsen mondzorgkunde gestegen van 240 naar 300 per jaar, voor een substantiële aanwas is dat nog steeds te weinig. “Er is op dit moment al een tekort aan mondhygiënisten,” constateert Jongbloed. “Als de vraag naar mondzorg én de invulling van hun taken verder toeneemt, zal dat tekort alleen maar harder gevoeld worden. We gaan het nog drukker krijgen.”

Van Drie wil zich niet uitspreken voor een groei van het aantal opleidingsplaatsen voor mondzorgkunde. “De uitval in de opleiding mondzorgkunde is veel hoger dan die bij tandheelkunde. In plaats van het verhogen van opleidingsplaatsen zou een goede selectie aan de poort het aantal studenten dat het einde haalt al flink kunnen verhogen. Het zijn dure opleidingen en die moet je efficiënt benutten.”

Door het tekort aan mondhygiënisten bleef een vraag naar extra mondzorgpersoneel bestaan. Deze ruimte op de arbeidsmarkt is vanuit andere hoeken ingevuld. Nieuw personeel komt de laatste jaren vooral van over de grens: elk jaar gaan ongeveer 200 buitenlandse tandartsen in Nederland aan het werk. Daar komt bij dat veel taken worden gedelegeerd aan de preventieassistent. Jongbloed: “Er is een vertroebeling van de taakverdeling in mondzorgpraktijken aan het ontstaan. Als preventieassistenten endodontische behandelingen uitvoeren en patiënten met een niet of nauwelijks Nederlands sprekende tandarts te maken krijgen, is dat voor de kwaliteit van de mondzorg een slechte zaak,” waarschuwt de NVM-voorzitter.

Van Drie wijst in dit verband op de visie van de NMT, die staat voor een hoge kwaliteit in de mondzorg en voor helderheid over de taakverdeling in mondzorgpraktijken. “Daarom is door de NMT een visiedocument opgesteld en verspreid over de rol en positie van de verschillende zorgverleners. De NMT neemt hierin stelling tegen borende assistentes. Daar vallen ook endodontologische behandelingen onder,” aldus Van Drie.

Preventieassistent

Inmiddels beschikken veel Nederlandse mondzorgpraktijken over één of meer preventieassistenten en had in 2012 13% van de dentate bevolking ervaring met een preventieassistent, blijkt uit cijfers van het Capaciteitsorgaan. Een goede zaak, vindt de NMT. Van Drie: “Een aantal jaren geleden constateerden we een spreidingsprobleem. Dat heeft geleid tot een ondersteunende kracht die eenvoudige preventieve handelingen kan uitvoeren.”

De NVM is minder enthousiast over de groeiende rol van de preventieassistent. “Diens onduidelijke opleidingsachtergrond is ons grootste bezwaar,” aldus Jongbloed. “Het is op zich een goede zaak dat er binnen de sector behandelaren zijn op wo-, hbo- én mbo-niveau. Maar we hebben het ministerie van VWS tevergeefs gevraagd om een omschreven deskundigheidsgebied en opleidingsprofiel van preventieassistenten, zodat duidelijk is wat kan en mag.” Op dit moment maakt de Wet BIG het ook mogelijk dat voorbehouden handelingen door de preventieassistent worden uitgevoerd. Jongbloed: “Waarschijnlijk hebben veel tandartsen vertrouwen in ‘hun’ preventieassistent(en) omdat zij die vaak zelf hebben opgeleid. Maar de patiënt heeft geen idee of de preventieassistent wel bekwaam is. In andere werkvelden binnen de gezondheidszorg kun je je zoiets niet voorstellen.”

De NMT wijst in dit verband op het register van gecertificeerde preventieassistenten dat nagenoeg gereed is. Van Drie: “De kwalificaties en vaardigheden van de preventieassistent zijn helder genoeg, dus als hij of zij gecertificeerd is en zich bekwaam acht, dan is er geen probleem.” De patiënt zou dan via het register zelf kunnen nagaan of een preventieassistent de juiste papieren heeft. Totdat dit register overeind staat en veel preventieassistenten erin vermeld staan, zal er voor behandelaren én patiënten dus onduidelijkheid blijven bestaan.

Competentiestrijd

Als de mondhygiënist is afgestudeerd en aan het werk gaat, wordt duidelijk hoe de verdeling van de zorg er in de praktijk voorstaat. Er zijn veel hoopgevende voorbeelden te noemen: groepspraktijken met vijf mondhygiënisten en één tandarts, of tandartsen die nauw samenwerken met een vrijgevestigde mondhygiënist.

Uit cijfers van de NVM komt naar voren dat het aantal mensen dat minstens eenmaal per jaar de mondhygiënist bezoekt, groeit en in 2012 boven de 50% uitkwam. Uit het rapport Eerstelijnsmondzorg door consumenten opnieuw bekeken van het Capaciteitsorgaan Mondzorg (2012) blijkt een vergelijkbare tendens: waar in 2009 37% van de dentate bevolking ervaring had met een mondhygiënist en 11% met een preventieassistent, was dat in 2012 respectievelijk 44% en 13%. Ook in het uitvoeren van ‘nieuwe’ verrichtingen door de mondhygiënist is progressie geboekt, blijkt uit het rapport. “Voor wat betreft het verwijderen van tandsteen en/of plaque zien consumenten meer dan in 2009 ruimte voor overdracht van de tandarts naar de mondhygiënist. Ook is de voorkeur voor de mondhygiënist als het gaat om een periodieke controle gestegen.”

De cijfers laten een groot verschil zien met de situatie van een jaar of twintig geleden. “Je merkt dat vooral voor de jongere generatie tandartsen samenwerken de normaalste zaak van de wereld is,” aldus Van Drie. “Zij gaan graag met een mondhygiënist in zee. Het standpunt van de NMT is om dit bij voorkeur onder één dak te doen.”

Toch klinken er ook andere geluiden. Onderzoeken, zoals het recente proefschrift van Katarina Jerkovic, wijzen uit dat de ontwikkeling van de taakherschikking in de praktijk vooralsnog bescheiden is. “De variatie is opvallend. In de ene praktijk is op het gebied van samenwerking heel wat bereikt, in de andere juist helemaal niet. Ik denk dat de overheid had gehoopt dat de beoogde taakherschikking sneller zou gaan, al moeten we niet vergeten dat we op Europees niveau nog steeds voorloper zijn,” vertelt Jerkovic aan Dental Tribune. Ook de NVM vindt dat de voortgang tegenvalt.

Het tekort aan mondhygiënisten is een voor de hand liggende reden. Als er geen mondhygiënisten beschikbaar zijn, kunnen zij ook niet worden ingezet om de tandarts taken uit handen te nemen. Maar er is ook een andere oorzaak te noemen, op het psychologische vlak.

“We zien een weerstand bij tandartsen om een deel van hun taken uit handen te geven. Het gevoel van ‘er komt iemand op mijn terrein’. Dat wordt als bedreigend ervaren. Door dat soort hiërarchisch denken ontstaat een competentiestrijd,” vertelt Jongbloed. ‘Maar je moet als tandarts niet alles zelf willen blijven doen, dat past niet meer in deze tijd. Je laat je tuin ontwerpen door een tuinarchitect, maar een hovenier zet de plantjes erin. Ieder moet het werk doen dat past bij zijn opleidingsniveau.”

Regie

Toch moeten mondhygiënisten zich vaak dubbel waarmaken in behandelingen die voorheen het domein waren van academisch opgeleide zorgverleners. Jongbloed: “Er is een cultuuromslag nodig. Tandartsen willen vaak koste wat het kost de regie houden over het hele behandeltraject, terwijl je tegenwoordig niet ontkomt aan samenwerken. Misschien zouden ze bij de opleiding tandheelkunde moeten beginnen, door behandelingen die bij uitstek voor de mondhygiënist zijn niet eens meer aan te leren.”

NMT en NVM zitten regelmatig met elkaar om de tafel. De verstandhouding wordt door beide partijen positief ingeschat. “Maar als ik dan het document ‘Helderheid in de beroepskolom’ lees, vind ik dat ronduit teleurstellend,” aldus Jongbloed. “De nadruk die de NMT legt op de regierol van de tandarts vind ik heel kwalijk. Je ziet daar het heersende conservatisme binnen de beroepsgroep in terug. Maar hoor je weleens zeggen: de huisarts in de regierol? Welnee. Je moet vertrouwen hebben in elkaars competenties.”

Van Drie (NMT) ziet de regierol van de tandarts juist als cruciaal in een goed functionerende mondzorg. De tandarts is de hoogst opgeleide behandelaar en de enige die het hele behandeltraject kan overzien, stelt zij. Waarom dan de rol van de mondhygiënist, die het toch al zo druk heeft, verder uitbreiden? “We spreken in onze documenten vaak over de ‘regierol’ van tandartsen, maar wellicht ligt een andere benaming minder gevoelig. Als we zeggen dat de tandarts de spil is van de mondzorg, kan niemand daar iets tegenin brengen.”

Reageren op dit artikel? Laat hieronder uw mening achter!