Dental Tribune Netherlands

ART: oude techniek gecombineerd met moderne vulmaterialen

By Reinier van de Vrie
May 13, 2020

Alweer meer dan 35 jaar geleden is Atraumatic Restorative Treatment, de ART-methode, uit nood geboren. Dr. Jo Frencken legde daarvoor de grondslag en ontwikkelde – samen met anderen – in de loop der jaren ART verder. Een methode volgens oude principes met nieuwe materialen die ook in de Nederlandse tandheelkunde goed van pas komt. Onverwacht zelfs ook tijdens de coronacrisis. Recent publiceerde hij een nascholingsprogramma bij AccreDidact over de ART-aanpak.

Hoe bent u tot de ART-methode gekomen?
De methode is eigenlijk een beetje uit nood geboren. Van 1982 tot 1986 werkte ik in Dar es Salaam, Tanzania, aan de opleiding voor tandartsen en verzorgde het vakgebied gemeenschapstandheelkunde. Studenten moesten epidemiologisch onderzoek doen en preventieve en restauratieve verrichtingen uitvoeren bij verschillende bevolkingsgroepen: van schoolkinderen tot werkers op plantages. Maar als je cariës vaststelt, moet je ook een plan voor herstel of restauratie hebben. Uit Europa hadden we degelijke gietijzeren behandelstoelen gedoneerd gekregen en een koffer met een borenset, een watercontainer en een afzuiger. Maar zonder elektriciteit werkte de apparatuur op het platteland niet. Er werden dus generatoren aangeschaft die bij gebrek aan voldoende benzine ook niet altijd hielpen. Na een jaar rommelen concludeerden we dat de toenmalige westerse manier van restaureren niet werkte. Noodgedwongen zijn we toen met handinstrumenten caviteiten bij mensen met kiespijn gaan schoonmaken. We vulden de gaatjes met – in eerste instantie – carboxylaatcement. Dat werkte. Ook na negen maanden hadden mensen geen pijn meer. Van de 28 kiezen die we hadden behandeld kon er slechts één niet behouden blijven. Tot dan toe was in Tanzania een extractie eigenlijk de standaardbehandeling als mensen kiespijn hadden. Ik besefte dat dit een belangrijk resultaat was, voor alle delen in de wereld waarin men niet over elektriciteit beschikt. In de meeste landen wordt de methode nu toegepast.

Definitie Atraumatic Restorative Treatment (ART)
ART in 2020 kan het best worden omschreven als een behandelaanpak voor het voorkomen en beheersen van carieuze dentinelaesies door:

  • verzegelen van carieuze laesiegevoelige putten en fissuren en glazuurlaesies door middel van een hooggevuld glasionomeer, handinstrumenten en de vingerdruktechniek (ART-verzegeling);
  • het vergroten van de opening van een dentinecaviteit (indien nodig), het verwijderen van zacht dentineweefsel met handinstrumenten, het restaureren ervan en verzegelen van de (aangrenzende) putten en fissuren met een adhesief vulmateriaal, meestal een hooggevuld glasionomeer, de zogenoemde verzegelingsrestauratie (ART-restauratie).

Klopt het dat het eigenlijk een heel oude methode is die vooral met het nieuwe vulmateriaal glasionomeer succesvol is geworden?
In feite grijpt de methode terug op hoe G.V. Black, een van de grondleggers van de tandheelkunde, begin twintigste eeuw werkte. Hij propageerde een handexcavator om dentine te verwijderen. Het carboxylaatcement is vervangen door moderne, hooggevulde glasionomeren die een volwaardig restauratief vulmiddel zijn. Die combinatie van methode en materiaal is het nieuwe.

Is het vooral een andere techniek of houdt het meer in?
Het schoonmaken van caviteiten met handinstrumenten is natuurlijk een ambachtelijke bezigheid die je moet beheersen, maar ART is eigenlijk ook een filosofie. Met de methode kun je veel meer mensen bereiken en, in combinatie met voorlichting, preventie, ART-sealants, tandenpoetsen en fluoride/zilverfluorideapplicatie, tot goede resultaten komen. De ART-aanpak is minder bedreigend dan de traditionele.

In welke situatie is deze methode ook toepasbaar in Nederland?
Deze methode wordt steeds meer in de ouderenzorg toegepast, omdat ART niet gebonden is aan een praktijkgebouw. Tandartsen bezoeken vaker mensen in tehuizen of thuis. Met de ART-methode hoeven ze veel minder te sjouwen met allerlei apparatuur. Een mobiele ligstoel en een koffer met instrumentarium en vulmaterialen zijn dan in principe voldoende. Maar ART wordt ook in de gangbare praktijk toegepast en het is aantoonbaar van toepassing bij een groot aantal mensen met een beperking.

En wat is de toepasbaarheid voor kindertandheelkunde?
Je kunt hiermee veel vaker de elektrische boor vermijden. Zeker bij kinderen op jonge leeftijd is dat veel prettiger. Het neemt veel angst weg. Angstige kinderen hoeven dan niet meer onder narcose te worden behandeld. Dat is duur en we weten ook dat kinderen erdoor kunnen overlijden, zoals in het buitenland wel is gebeurd. Dat risico wil je toch niet nemen? Je kunt caviteiten schoonmaken en vullen. Dan is de pijn weg. Dan is het verder voorlichting, voorlichting, preventie, preventie, poetsen, poetsen en begeleiden. En ook: zorgen dat er minder suiker naar binnen gaat.

Wordt er met de ART-methode meer of minder invasief gewerkt?
Met de elektrische boor kun je een caviteit zo groot maken als je wilt. Dan kun je de hele buitenkant wegschillen. Met handinstrumenten kan dat niet. Dan haal je het weefsel weg dat al gedeeltelijk is opgelost. De ART-methode is minder invasief omdat die zelflimiterend is. Met de elektrische boor haal je over het algemeen meer weg.

In het recent verschenen AccreDidact-programma De ART-aanpak in de mondzorg beschrijft Jo Frencken de achtergrond en eigenschappen van deze restauratieve methode. Ook geeft hij een handleiding voor het inzetten van de ART-aanpak in de praktijk.

Kost de ART-methode de behandelaar meer tijd?
Een aantal onderzoeken laat zien dat het niet het geval is. Het openen en schoonmaken van de caviteiten duurt natuurlijk langer dan met de elektrische boor, maar het vullen gaat sneller met ART, zeker als je glasionomeer met een capsule kunt aanbrengen.

Hoe zit het met de wetenschappelijke bewijslast van deze methode?
Als ART-restauraties gevuld met hooggevuld glasionomeercement vergeleken worden met vergelijkbare restauraties met amalgaam of composiet, blijkt er geen significant verschil te zijn voor eenvlaksrestauraties in (pre)molaren in de melk- en de blijvende dentitie en voor meervlaksrestauraties in melkmolaren. Voor meervlaksrestauraties in de (pre)molaren van de blijvende dentitie is dat nog niet voldoende onderzocht. Ik moet er wel bij zeggen dat er nog niet heel veel onderzoeken zijn gepubliceerd. Ook de lengte van de onderzoeksperiode is nog niet zo lang: de langste periode was zes jaar. De onderzoeken staan beschreven in hoofdstuk 7 van De ART-aanpak in de mondzorg.

Kunnen tandartsen deze methode toepassen als ze afgestudeerd zijn of moeten ze zich er extra in verdiepen?
Uit een Nijmeegse masterscriptie uit 2015 is bekend dat 43% van de Nederlandse tandartsen ART weleens toepast, zij het niet dagelijks. Maar in Nederland krijgen niet alle studenten deze methode aangeboden, terwijl ik wel vind dat dat standaard zou moeten. Zelf geef ik cursussen voor de mondzorgkundigen bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en voor Nijmeegse tandartsstudenten die de afstudeerrichting ouderen kiezen. Voor tandartsen die zich verder in ART willen verdiepen is er de onlinecursus van AccreDidact. Als vervolg daarop verzorg ik voor geïnteresseerden een hands-oncursus. Vorig jaar heb ik in acht steden een cursus gegeven over ART en weefselsparende tandheelkunde.

Hoe verklaart u de weerstand tegen deze methode?
Er wordt al 35 jaar met scepsis tegenaan gekeken, maar ook heel veel tandartsen hebben ART omarmd. Een aantal tandartsen vindt het inderdaad niet goed, vooral omdat ze denken dat het ouderwets is en slechte resultaten oplevert, en misschien ook wel om andere redenen. Maar met ART gaan we weer terug naar de basis die we combineren met ontwikkelingen uit de moderne cariologie die de handexcavator als leidend instrument aanbeveelt om zacht dentineweefsel uit de caviteit te verwijderen. In het juli/augustus-nummer van het NTVT wordt daar een artikel over gepubliceerd. Ik denk dat mijn criticasters daar dan niet goed van op de hoogte zijn. In deze tijd van corona moeten we ook goed nadenken wat al die snel draaiende boren doen. Die veroorzaken aerosolen en kunnen wellicht zorgen voor de overdracht van virussen dan wel micro-organismen. Met handinstrumenten bestaat dat probleem niet.

Is er wetenschappelijk bewijs dat het coronavirus via aerosolen wordt overgedragen in de tandartspraktijk?
Dat weet ik niet. Ik weet ook niet of corona besmettelijker is dan hiv, maar hiv heeft ervoor gezorgd dat we in mondzorgpraktijken vanaf 1986-1987 handschoenen en mondkapjes gingen dragen en sommigen een oogmasker. Het infectieprotocol is daardoor ook flink aangescherpt. In vergelijking met roterend instrumentarium verminder je met ART beduidend de kans op besmetting via aerosolen, lijkt me.

Zou ART in bepaalde situaties nu een alternatief kunnen zijn?
Natuurlijk. Ik ben gasthoogleraar in Wuhan, China, waar het virus vandaan komt. Uit contact met collega’s daar heb ik begrepen dat de ART-methode er nu ook zeer van pas komt, al is het niet bij alle cariësbehandelingen mogelijk.

Gelden dezelfde regels voor infectiepreventie en hygiëne bij ART?
De infectiepreventie is precies hetzelfde als je met methodes werkt waarbij de besmettingsbron van de een naar de ander kan gaan.

Biografie

Dr. Jo E. Frencken was voor zijn pensioen in 2015 universitair hoofddocent in Weefselsparende Tandheelkunde en hoofd van de afdeling Internationale Mondgezondheid. Frencken ontwikkelde het Atraumatic Restorative Treatment (ART)-concept. Hierover verscheen recent zijn boek ‘The art and science of Minimal Intervention Dentistry and Atraumatic Restorative Treatment’ (ISBN 978-0-9565668-5-0), verkrijgbaar bij www.stephenhancocks.com.

In 2016 benoemde de KNMT dr. Frencken als erelid, als waardering voor zijn grote verdiensten voor de nationale en internationale mondgezondheidszorg. Frencken ontving ook internationale, prestigieuze onderscheidingen, waaronder in 2016 de International Science and Technology Cooperation Award, de hoogste onderscheiding voor wetenschap en techniek voor buitenlanders in China en de 2017 H. Trendley Dean Memorial Award in epidemiologie en tandheelkundige volksgezondheid van de IADR.

 

NTVT-artikel

Banerjee A, Frencken JE, Schwendicke F, Innes NPT. Hedendaagse behandeling van carieuze laesies: Aanbevelingen van een consensusbijeenkomst over weefselsparende manieren om carieus weefsel uit dentine te verwijderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: [wordt in de juli/augustus-uitgave gepubliceerd]

1 Comment

  • René Gruythuysen says:

    Jo Frencken heeft veel bijgedragen aan het promoten van doelmatige zorg, zowel overwegend niet-restauratief (UCT) als restauratief (ART). ART is een zeer adequate kindvriendelijke wijze van symptoombestrijding. Het is goed dat er steeds meer aandacht voor komt. Maar het gevaar blijft zoals bij alle vormen van symptoombestrijding dat uit het oog wordt verloren dat prioritering van causale behandeling (NOCTP/NRCT) de basis vormt voor behandeling van zorgafhankelijke individuen. In analyse van het recent gepubliceerde Fiction-onderzoek toonden de onderzoekers het meeste vertrouwen in de ‘sealing in’-methode (ART/Hall-kroon), terwijl de resultaten geen significant verschil lieten zien tussen conventioneel, ‘sealing in’ en de overwegend preventieve benadering. Daarbij moet worden vermeld dat in de preventie-groep niet het 5-punts NRCT concept werd toegepast en ook geen SDF werd geappliceerd. Beide zouden de resultaten in de preventiegroep aanzienlijk kunnen verbeteren. In de discussie werden deze overwegingen vreemd genoeg niet meegenomen.

    Het lijkt erop dat ‘sealing in’ het nieuwe geloof is geworden in de cariësbehandeling en onvoldoende wordt nagegaan of restauratieve behandeling (maskering van de cariësactiviteit) had kunnen worden voorkomen. Cariës die stopt door adequate zelfzorg blijft de grote uitdaging. Dat betekent zorgvragers het vertrouwen geven dat zij het cariësprobleem kunnen oplossen zonder restauratieve interventies. Dat is de weg die in november 2019 tijdens het Ivoren Kruis congres werd gepresenteerd.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Netherlands No. 4, 2020

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International