Behandeling van een falende restauratie 26 met behulp van SDR en Ceram-X Universal

Tijdens het eerste bezoek werd bij een 51-jarige patiënte bij rontgen- (afb. 1) en mondonderzoek een matige randaansluiting van de restauraties in de 26 gevonden. Het element was voorzien van twee afzonderlijke composietrestauraties (afb. 2). Besloten werd om de restauraties te vervangen door directe composietrestauraties van een SDR-onderlaag en een bovenlaag van Ceram-X Universal.
Ondanks dat het vervangen van een falende restauratie vaak voorkomt, blijft het een uitdagende behandeling. Dat heeft te maken met de criteria waaraan iedere restauratie moet voldoen. Te weten:
• Bescherming van de pulpa (door goede adaptatie van de restauratie aan de wand van de caviteit/preparatie en een goede randaansluiting)
• Bescherming van het parodontium (door optimale randaansluiting en glad oppervlak van de restauratie)
• Herstel van de functie van het element (door anatomische vormgeving van de restauratie)
• Herstel van de esthetiek van het element (door juiste anatomie, karakteristiek en kleur)

De keuze voor een directe composietrestauratie in plaats van een indirecte restauratie maakt het wat complexer om aan deze criteria te voldoen. Dat heeft met name te maken met de polymerisatiekrimpstress van composiet, waardoor rekening moet worden gehouden met de C-factor. Hierdoor moet een conventionele directe composietrestauratie volgens de layeringtechniek worden gemaakt, hetgeen een behoorlijk aantal techniekgevoelige stappen vergt om tot het juiste resultaat te komen.
Als liner wordt vaak gebruik gemaakt van een flowable composiet voor de optimale adaptatie van de restauratie aan de wanden en een optimale randaansluiting. Nadeel is dat de polymerisatiekrimpstress van de conventionele flowable composieten erg hoog is, waardoor de toepasbaarheid beperkt is. Daaroverheen komt een hybride composiet, opgebouwd in laagjes van maximaal 2 mm, grenzend aan bij voorkeur maximaal twee wanden (ivm de C-factor).
Hoe meer stappen een procedure heeft, des te groter de kans op fouten. Daarbij kost elke stap (kostbare) tijd. Alles wat de procedure kan vereenvoudigen is dus een welkome hulp voor patiënt en clinicus.

Sinds een aantal jaar zijn er verschillende bulk-fill-materialen verkrijgbaar. SDR van Dentsply was het eerste bulk-fill-materiaal op de markt en scoort goed ten opzichte van zijn concurrenten (Van Meerbeek et al. ‘Bulk-filling of high C-factor posterior cavities: Effect on adhesion to cavity-bottom dentin’). Door de lage polymerisatiekrimpstress en het flowable karakter is met SDR een zeer goede adaptatie aan de preparatiewand te verkrijgen. Daardoor is het risico op insluiten van lucht(bellen) minimaal en daalt de kans op postoperatieve pijn aanzienlijk. Daarbij is SDR door de lage polymerisatiekrimpstrees en hoge lichtdoorlaatbaarheid in een laag van 4 mm aan te brengen. Hierdoor wordt de procedure aanzienlijk vereenvoudigd en versneld. Vereenvoudiging reduceert de kans op fouten en komt dus de kwaliteit ten goede. Echter, voor een goede randaansluiting en goede contactpunten is meer nodig dan een goed composiet. Door de ontwikkeling van de matrixsystemen is de mogelijkheid tot herstel van de interdentale anatomie steeds beter.

Tekst loopt door onder de casus-illustraties.

 

 

Nadat de patiënt was verdoofd met infiltratie anesthesie werd er een cofferdam gelegd om de 27, 26 en 25 voor een optimale bescherming tegen contaminaties (afb. 2). De oude restauraties werden verwijderd om de caviteiten waar nodig verder te excaveren. Met behulp van een cariësdetector werd de caviteit gecontroleerd (afb. 3). Helaas sneuvelde tijdens het excaveren het dunne randje dat de twee caviteiten scheidde, waarschijnlijk als gevolg van microcracks. Vervolgens werden Palodent-matrices, -ringen en -wiggen aangebracht.
De vorm van de Palodentschildjes maakt het mogelijk om de interdentale contour te herstellen. In het Palodent V3 Systeem zijn de mogelijkheden en het gebruikersgemak verder uitgewerkt. De schildjes zijn dunner en door het wig- en ringsysteem eenvoudiger te gebruiken (afb. 4).
Hierna is de caviteit geëtst met 35% fosforzuur. Het glazuur gedurende 20 sec. en het dentine 15 sec. (afb. 5). Als prime-/adhesief systeem is Optibond FL (Kerr) gebruikt.
Vervolgens werd de laag SDR aangebracht (afb 6). Door bij restauraties in de bovenkaak de canule mesiaal in de caviteit/box te plaatsen, kan SDR onder invloed van de zwaartekracht door de caviteit vloeien. Het flowable karakter zorgt voor een optimale adaptatie aan de wanden van de caviteit; het zelf-nivillerende karakter van SDR zorgt voor een mooie egale laag. Zodra de SDR tot een egale laag is gevloeid, dient het meteen te worden uitgehard om te voorkomen dat het materiaal verder vloeit door diezelfde zwaartekracht.

Aangezien SDR een goede hechting toont met alle universele composieten, kan als bovenlaag een composiet naar keuze worden gebruikt. In deze casus is gekozen voor een bovenlaag van Ceram-X Universal. Dit is een nieuw composiet van Dentsply met de zogenaamde SphereTec-filler. Dit zijn partikels van gemiddeld 15µm die zijn samengesteld uit submicron-glaspartikels. Hierdoor heeft Ceram-X Universal een combinatie van interessante eigenschappen. Het combineert de voordelen van een hybride- en een nanocomposiet. De slijtvastheid maakt het materiaal geschikt voor gebruik in de dorsale delen. Door de hoge polijstbaarheid en het kameleoneffect is het ook zeer geschikt voor gebruik in de esthetische zone.
De toplaag van Ceram-X Universal werd aangebracht volgens de sculpturingtechniek. Hierbij wordt geprobeerd de vorm van het element te herstellen in de plastische fase van het composiet, dus vóór het uitharden. Daardoor is er een meer natuurgetrouw herstel van de anatomie mogelijk en wordt veel tijd bespaard tijdens de afwerkfase. In verband met de C-factor worden over het algemeen de randlijsten eerst hersteld om vervolgens per (2) knobbel(s) op te bouwen (afb. 7a).
Gezien de zeer lage C-factor van deze caviteit (26), werd de disto-palatinale knobbel tegelijk met de distale randlijst aangebracht. Tevens werden de mesiale randlijst en de mesio-buccale knobbel hersteld (afb. 7b). Door de tip van de composietcompule tegen de wand van de caviteit/laag SDR/matrix aan te zetten en onder enige druk het composiet te laten vloeien, wordt de kans op goede adaptatie van het materiaal vergroot. Vervolgens hoeft het composiet slechts nog te worden gemodelleerd en een eventuele overmaat verwijderd. Vervolgens werd de disto-buccale knobbel aangebracht en uitgehard (afb. 7c). Tot slot werd de restauratie afgemaakt met de mesio-palatinale knobbel (afb. 7d). Na uitharden werden de ringen, wiggen en matrices verwijderd en werd de resterende overmaat aan composiet verwijderd.
Vanwege de goede afsluiting van de matrices door de ringen sluit de restauratie over het algemeen goed aan en is er nauwelijks tot geen sprake van overmaat. Eventuele overmaat kan daarom vaak met een scalpel worden verwijderd. Zo ook bij deze 26.
De cervicale outline van de boxen werd gepolijst met een geperforeerd diamanten schuurstripje van Komet.
Daarna werd de restauratie gepolijst. Eerst werd de inhibitielaag verwijderd met een Enhance-kegeltje van Dentsply. Vervolgens werd gepolijst met de twee wieltjes van het Ceram-X Gloss-systeem om de restauratie in hoogglans af te werken. Ten slotte werd met een synthetisch polijstborsteltje de polijstdebris verwijderd (afb. 8a-e).

Concluderend biedt het gebruik van SDR in combinatie met Ceram-X Universal een aantal duidelijke voordelen voor (posterieure) restauraties:
• Doordat SDR in een laag van 4 mm kan worden aangebracht, versnelt en vergemakkelijkt het de procedure aanzienlijk;
• Vanwege de lage polymerisatiekrimp en -stress is de kans op postoperatieve gevoeligheid, microlekkage en secundaire cariës sterk gereduceerd;
• Door het vloeibare karakter is het materiaal makkelijk te verwerken. Daarbij vloeit het mooi naar alle wanden, waardoor randaansluiting erg goed is en de risico op luchtbellen klein;
• De toplaag van Ceram-X Universal zorgt voor een slijtvaste, hoogpolijstbare restauratie;
• De combinatie van Enhance en Ceram-X gloss zorgt voor een hoogglans gepolijste restauratie.

Meer informatie over de producten van Dentsply op www.dentsply.nl.