DT News - Netherlands - De vooruitgang van de parodontologie

Search Dental Tribune

De vooruitgang van de parodontologie

prof. dr. Mark Bartold

prof. dr. Mark Bartold

do. 6 augustus 2015

Bewaar

In juni vond in Londen EuroPerio8 plaats, het toonaangevende driejaarlijkse congres van de European Federation of Periodontology. Exclusief voor Dental Tribune schreef prof. dr. Mark Bartold, hoogleraar Parodontologie aan de Universiteit van Adelaide, Australië en een van de hoofdsprekers op EuroPerio8, een korte geschiedenis van de parodontologie. Een reis langs de ontelbare stappen voorwaarts die al zijn gezet en die het vakgebied in de toekomst staan te wachten.

In de afgelopen twintig jaar is er aanzienlijke vooruitgang geboekt in de parodontologie. Veel nieuwe ontdekkingen hebben geleid tot verandering in onze denkwijze over en aanpak van parodontale therapie. In 1999 ontwierp de American Academy of Periodontology een classificatiesysteem voor parodontitis, waarin ongeveer vijftig verschillende typen parodontale aandoeningen waren vastgelegd. Het was overduidelijk dat dit een onhandelbaar systeem was en in werkelijkheid werd het teruggebracht naar slechts drie typen plakgeassocieerde parodontale aandoeningen: gingivitis, chronische en agressieve parodontitis.

Hoewel de correctheid van de termen ‘chronisch’ en ‘agressief’ veel is bediscussieerd, hebben ze dienst gedaan als raamwerk voor zowel wetenschappers als clinici om de verschillende typen parodontitis van meetbare klinische parameters te voorzien. Ook vormden ze de basis voor het begrijpen van behandelingsprotocollen en -uitkomsten. Desondanks werd langzaam duidelijk dat het classificeren op basis van alleen deze twee termen te simpel is vanwege de heterogeniteit van parodontitis. Het is wellicht hoog tijd om dit classificatiesysteem eens te herzien en te bepalen of onze huidige kennis van de epidemiologie en pathologie van de aandoening gebruikt kan worden om betere definities op te stellen.

In de afgelopen 25 jaar zijn minstens tien verschillende classificatiesystemen geopperd, waarvan er geen enkele volledig is overgenomen. Het is duidelijk dat hierin nog grote uitdagingen liggen. Bijvoorbeeld dat door de heterogeniteit van zowel chronische als agressieve parodontitis beide groepen een veelheid aan subcategorieën omvatten, op basis van onder andere microbiële eigenschappen en omgevingsfactoren. Ook wordt op dit moment in de Amerikaanse classificatie geen onderscheid gemaakt op basis van oorzaak, anders dan plakgerelateerde parodontitis.

Bacteriën zijn nodig, maar niet voldoende voor ontstaan
In de jaren negentig van de vorige eeuw trad een zeer belangrijk conceptuele omslag op in ons denken over tandplak en zijn interactie met de subgingivale omgeving. De erkenning dat subgingivale plak bestond in de vorm van een biofilm met zijn eigen microregulatoire en -communicatieve eigenschappen, veranderde ons denken over hoe het subgingivale microbioom interacteerde met zichzelf en met de patiënt. Hiervan uitgaande werd wetenschappelijk onderzoek in de daaropvolgende twee decennia gericht op de rol van biofilm en de microbiële inwoners daarvan bij parodontitis. Hoewel het duidelijk was dat parodontitis niet kan ontstaan in afwezigheid van bacteriën, werd steeds meer klinisch bewijs gevonden dat hun aanwezigheid niet als enige veroorzaker kon worden aangewezen. Dit bleek uit de beschrijving van patiënten die een aanzienlijke hoeveelheid tandplak hadden, maar geen parodontitis ontwikkelden, en van patiënten die een forse parodontitis hadden, maar amper tandplak.

Deze observaties leidden tot een ingrijpende paradigmawisseling in de parodontologie: de overtuiging dat bacteriën nodig, maar niet voldoende waren voor de ontwikkeling van parodontitis. Het werd duidelijk dat naast tandplak ook omgevingsfactoren en de eigenschappen van de ‘gastheer’, oftewel de patiënt, een belangrijke rol speelden in de klinische manifestatie van parodontitis. Met dit idee ontstond een nieuwe, betere onderlegde aanpak van onze patiënten, waarbij naast de mondhygiëne ook deze andere factoren in kaart werden gebracht en waar nodig aangepakt. Inmiddels wordt gesteld dat tandplak (en de gevolgen ervan) slechts 20% vormen van het risico op het ontwikkelen van parodontitis. De overig 80% van de risicofactoren moet in de diagnose en behandeling dus niet vergeten worden.

Ontwikkeling van parodontale geneeskunde als subdiscipline
De term ‘parodontale geneeskunde’ werd voor het eerst gebruikt door Offenbacher in 1997, als ‘een brede term voor een snel groeiende tak binnen de parodontologie, die zich richt op de relatie tussen parodontale gezondheid of ziekte en de systemische gezondheid’. In 2000 had het bewijs dat mondgezondheid en algehele gezondheid niet apart van elkaar moeten worden beschouwd, zich opgestapeld. In dat jaar presenteerde de Amerikaanse surgeon general, de medische autoriteit van het land, het pamflet ‘Oral health in America’, waarin voor het eerst het belang van mondgezondheid in de holistische aanpak van medische zorg werd beschreven. Ondanks de titel had dit pamflet een wereldwijde impact. Vanaf dit moment kreeg het concept parodontale geneeskunde meer grip, met als centrale hypothese dat een parodontale infectie of ontsteking een significante chronische ontstekingslast leggen op de algehele gezondheid.
Hoewel er nog voldoende werk te doen is, heeft het afgelopen decennium significante vooruitgang gebracht. Diabetes is onweerlegbaar vastgesteld als een risicofactor voor parodontitis en vice versa wordt parodontitis gezien als een belangrijke factor die de glykemische balans van diabetici kan beïnvloeden. Andere aandoeningen waarbij duidelijk bewijs is voor een (wederzijdse) relatie met parodontitis zijn cardiovasculaire aandoeningen, reumatoïde artritis, obesitas en verschillende renale aandoeningen.

Het moet nog worden bewezen dat de behandeling van parodontitis ook een (positieve) impact heeft op de systemische gezondheid, maar in ieder geval voor diabetes, reumatoïde artritis en cardiovasculaire aandoeningen stapelen de aanwijzingen zich op. Helaas is met de toegenomen aandacht ook de ‘ruis’ in het veld toegenomen: op dit moment wordt van een kleine zestig aandoeningen geclaimd dat zij in de categorie ziekten vallen waarbij mondgezondheid en systemische gezondheid aan elkaar gekoppeld zijn, terwijl dit van de meesten geenszins biologisch of klinisch plausibel is.

De mogelijkheid van parodontale regeneratie
De regeneratie van door parodontitis beschadigd weefsel wordt gezien als het ultieme doel in parodontale behandelingen. In de afgelopen decennia zijn verschillende procedures beschreven, waarvan de meeste gebruikmaakten van het stimuleren van het worteloppervlak en het implanteren van botsubstituten om het parodontale weefsel te laten teruggroeien.

Helaas waren deze vroege ideeën niet succesvol, doordat de vereisten voor parodontale regeneratie nog onvoldoende bekend waren. Inmiddels weten we dat het hiervoor nodig is om nieuw cementum, bot en parodontaal ligament te bevorderen. Het vullen van een parodontaal defect met een substantie die niet relevant is voor het volgende functionele stadium van de reconstructie is niet logisch. Desondanks waren wij, als beroepsgroep, geobsedeerd geraakt met het vullen van gaten in bot, in plaats van onderzoek te doen naar het natuurlijke helingsproces dat nodig is om het onderliggende, verankerende deel van het parodontale weefsel te herstellen. Het negeren van de bijdrage van de verschillende weefselcomponenten aan de parodontale wondgenezing verklaart het wijdverbreide ‘misbruik’ van bottransplantatie voor de behandeling van intraossale pockets, wat helaas nog steeds voorkomt in sommige onderdelen van de parodontologie.

Het is nu bekend dat een regeneratieve behandeling van een parodontaal defect met een middel of procedure vraagt dat elk functioneel stadium van die reconstructie terugkomt in een biologisch gestuurd proces. Met dit concept in het achterhoofd werkten Karrin en Nyman aan de Universiteit van Göteborg (Zweden) in een serie onderzoeken aan de mogelijkheid om patiënten te behandelen met guided tissue regeneration (GTR). Hoewel de techniek op zichzelf een extreme vooruitgang was en het dus biologisch mogelijk bleek parodontale weefselregeneratie te sturen, was de praktijk weerbarstiger. Door de grote verschillen tussen zowel patiënten als operateurs blijkt het nog zeer lastig dit in een klinische setting op een voorspelbare wijze te realiseren.

Meer recent zijn verschillende biologische preparaten ontwikkeld, die na aanbrengen op het worteloppervlak significante regeneratie van het bovenliggende weefsel laten zien. Het gebruik van dit soort stoffen biedt een gemakkelijker aanpak van parodontale regeneratie met een gelijk of soms zelfs groter effect dan de GTR-aanpak. Hoewel ook bij deze techniek de klinische uitkomst variabel is, wat vraagt om aanvullend onderzoek naar de klinische inzetbaarheid van deze middelen. Daarnaast worden nu de eerste voorzichtige stappen gezet met het inzetten van mesenchymale stamcellen om beschadigd parodontaal weefsel te laten teruggroeien.

De toekomst ziet er veelbelovend uit, maar er ligt zonder twijfel nog veel werk in het verschiet voordat betrouwbare en voorspelbare parodontale regeneratie een feit is.

To post a reply please login or register
advertisement
advertisement