Endodontoloog Marga Ree: “Zonder vergroting werken kan ik me niet meer voorstellen”

Ree had veertig jaar lang een eigen praktijk in Purmerend. Tijdens de coronaperiode verkocht ze de praktijk om van een welverdiend pensioen te gaan genieten, maar het thuiszitten tijdens de pandemie prikkelde haar om toch weer aan het werk te gaan. Ze nam een baan aan voor twee dagen in de week bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam, waar ze haar eigen endo-kamer kon inrichten.

Hoe stond de endodontologie er rond 1980 voor? Wat zouden we ons nu niet meer kunnen voorstellen?

Ik zou me niet meer kunnen voorstellen om zonder vergroting te werken. Toen ik als 24-jarige tandarts begon, werkte ik zonder vergroting en zonder extra licht. Al snel schafte ik een loupebril aan met verlichting en dat was een enorme vooruitgang. De komst van de microscoop heeft het vak vervolgens veel ergonomischer en comfortabeler gemaakt, omdat je rechtop zittend door het oculair kijkt. Voorheen was het soms een raadsel waar de kanaalingangen zich in de pulpakamer bevonden, maar met vergroting en extra licht zie je zo veel beter wat je doet. Dat geeft meer controle over de behandeling en is naar mijn mening een van de belangrijkste ontwikkelingen binnen het vak.

Werken met een microscoop zorgt er daarnaast voor dat je echt met teamwork bezig bent. Je kunt tijdens het bekijken van de pulpakamer niets zelf pakken, want dan ben je je beeld kwijt. Onder de microscoop werken kun je niet alleen, dus een assistent is onmisbaar om je instrumentarium aan te geven.

Wat voor voordelen heeft de mechanische vijl ten opzichte van de handvijl?

De eerste mechanische vijl was een revolutie, omdat die veel preciezer te werk ging en je niet alles van begin tot eind met de hand hoefde te doen. Net als de microscoop gaf de mechanische vijl meer controle over het proces. De eerste mechanische vijlen hadden natuurlijk nog niet de eigenschappen die we nu kennen. Ze waren minder flexibel en braken bijvoorbeeld gemakkelijk af.

In hoeverre biedt de CBCT-scan voordelen voor de endodontologie?

Zo’n vijftien jaar geleden schafte ik een CBCT-scanner aan in mijn praktijk. Voor mij is die inmiddels onmisbaar geworden voor de diagnostiek. Op een 2D-röntgenfoto zie je niet het verschil niet tussen bucaal en linguaal, nu kunnen we volledig door een element en de omgevende structuren heen lopen. Dat is ideaal voor de diagnostiek. We kunnen zien waar de moeilijkheden in het kanaal zitten en we kunnen van tevoren beter inschatten of het element succesvol te behandelen is of dat de patiënt beter af is met een implantaat.

Zijn dankzij de technologische ontwikkelingen meer tandartsen in staat om een endo uit te voeren? Of is met de nieuwste apparatuur omgaan juist een extra uitdaging?

Een heel arsenaal aan endodontisch instrumentarium maakt je nog geen goed behandelaar. De behandelaar moet met kennis en expertise een diagnose stellen en daarbij kan apparatuur natuurlijk helpen. Wel hoef je tegenwoordig minder moeite te doen om een goede endo uit te voeren, dus het prestatieniveau is omhooggegaan. Een sterk gecalcificeerd wortelkanaal behandelen is altijd lastig, zeker als je alleen handvijlen gebruikt. Met mechanisch instrumentarium is dat makkelijker geworden, maar je moet toch altijd eerst handvijlen gebruiken om een glijpad te maken voor de daarop volgende preparatie met mechanische vijlen.

Is het succespercentage van endo’s omhooggegaan door de ontwikkelingen van de afgelopen veertig jaar?

Nee, niet spectaculair. Vroeger hadden we al best een hoog succespercentage en ik denk dat dit niet significant gestegen is. Een mogelijke verklaring is dat we vroeger minder gecompliceerde behandelingen deden en eerder tot extractie overgingen. We doen nu meer complexe behandelingen en het is uiteraard moeilijker om die tot een goed einde te brengen.

Zitten er ook nadelen aan de technologische ontwikkelingen?

Je zult altijd een afweging moeten maken over bijvoorbeeld de extra informatie die een scan oplevert en de daarvoor benodigde straling. Ook de kosten spelen natuurlijk een rol. Gelukkig wordt de apparatuur steeds betaalbaarder. Verder heb je, zoals bij elke verfijnde vorm van diagnostiek, te maken met toevalsbevindingen. Je kunt laesies tegenkomen waarvan de patiënt totaal geen last heeft. Dan rijst de vraag of je elke afwijking moet behandelen of dat je sommige afwijkingen beter met rust kunt laten. Toen de eerste scans kwamen, was de insteek om alles wat afwijkend was te behandelen. Daarvan zijn we teruggekomen, want soms kun je de situatie verslechteren door te behandelen.

Ook kun je last hebben van artefacten, bijvoorbeeld in een element met een metalen wortelstift. Dan denk je een scheurtje in de wortel te zien, terwijl dat te wijten is aan het metalen object in het element. Er zijn wel eens extracties uitgevoerd om die reden, waarbij achteraf bleek dat dit onnodig was.

Heeft de endodontologie, naast technologische ontwikkelingen, nog andere ontwikkelingen doorgemaakt?

Ja, ook op biologisch vlak heeft ons vakgebied zich uiteraard ontwikkeld. Zo is de chemische desinfectie veranderd. Hiervoor gebruiken we nog steeds natriumhypochloriet, dat ik als student vanaf 1971 al gebruikte, maar de manier van inbrengen is veranderd. Vroeger gebruikten we hiervoor een simpel spuitje en nu werken we met geavanceerdere systemen.

Ook gebruikten we vroeger meer agressieve medicamenten op basis van fenolderivaten, formaldehyde en zware metalen om infecties in een wortelkanaal te bestrijden. Die middelen bleken slecht biologisch afbreekbaar te zijn en tot overgevoeligheidsreacties te kunnen leiden. Sommige van deze desinfectantia bleken zelfs carcinogene eigenschappen te hebben. Uiteindelijk waren de nadelen ervan veel groter dan de voordelen en kunnen we prima zonder deze middelen, mits we de wortelkanalen grondig reinigen met vijlen en veilige spoelmiddelen.

Na de desinfectie brengen we een kanaalvulling aan en ook hierin is het een en ander veranderd. De meeste traditionele vulmaterialen zijn hydrofoob en dat is niet ideaal in een vochtige omgeving. Eind jaren negentig was sprake van een revolutionaire verbetering toen MTA op de markt kwam, een biocompatibel cement dat juist vocht nodig heeft om uit te harden. Tegenwoordig hebben we in het lab geproduceerde, hydrofiele en bioactieve materialen die een reactie aangaan met weefselvloeistof.

Is er ook iets veranderd in het aantal verwijzingen van algemeen tandarts naar endodontoloog?

Vroeger wisten tandartsen minder goed wat ze van een endodontoloog konden verwachten. Inmiddels is er een instrument om de moeilijkheidsscore van een endodontische behandeling te bepalen, de ´DETI-score´. Die komt tot stand aan de hand van verschillende factoren, zoals de locatie van het te behandelen element, de mate van kromming van de kanalen en bijvoorbeeld de aanwezigheid van een wortelstift of een perforatie.

Met deze score kan de algemeen practicus beslissen om te verwijzen of zelf te behandelen. De beslissing hangt sterk van de tandarts af. Sommige tandartsen hebben aanvullende cursussen gevolgd en daardoor meer ervaring opgedaan met complexe endo’s. Die verwijzen minder snel dan iemand die weinig ervaring heeft met endo’s of dit onderdeel van het vak gewoon niet leuk vindt.

Hoe zie jij de ideale rolverdeling tussen algemeen practicus en endodontoloog?

In de ideale wereld doet iedere tandarts tijdens de opleiding voldoende ervaring op met het uitvoeren van endo’s. Helaas is dat niet altijd het geval. Als specialist heb je een soort driehoeksverhouding met de patiënt en de verwijzende tandarts. Het belang van de patiënt staat altijd voorop, maar er is ook een goede relatie met de verwijzende tandarts nodig. Er zijn tandartsen die een uitgebreide verwijsbrief mailen met een vraagstelling, toelichting van de geschiedenis en het behandelplan van het element. De patiënt is al ingelicht over de te verwachten kosten en weet in grote lijnen waarvoor hij of zij naar een specialist is verwezen.

Helaas zijn er ook patiënten die totaal geen uitleg krijgen over het waarom van de behandeling en de globale kosten die ermee gepaard gaan. Soms moeten patiënten aan de hand van een lijstje met adressen zelf kijken waar er plek is. Het zou prettig zijn als patiënten in ieder geval van tevoren met hun eigen tandarts de verschillende behandelopties hebben gesproken, zodat ze kunnen nadenken of verwijzing naar een specialist voor hen de beste keuze is.

Hoe zie je de toekomstige ontwikkelingen in de endodontologie voor je?

Lasers zijn al lang op de markt, maar hebben voor endodontische doeleinden de afgelopen tien jaar een enorme vlucht genomen. Lasers kunnen onder andere helpen om de desinfectie op een meer doeltreffende manier uit te voeren. We zullen hierover in de komende vijf jaar dus zeker meer horen.

Daarnaast zullen de technieken om toegang tot een gecalcificeerd wortelkanaal te krijgen verbeteren. Guided endodontics is een toepassing waarmee het toegangspad tot een gecalcificeerd wortelkanaal van tevoren kunt vastleggen met speciale software. Daarna wordt een mal gemaakt met een boorsleuf, zodat je niet onnodig weefsel wegboort. Nog geavanceerder is dynamic endodontics, waarbij de mal wordt vervangen door twee camera’s boven de stoel die feedback geven over de richting van de boor. Op een beeldscherm zie je dan in welke richting je moet boren om toegang te krijgen tot het gecalcificeerde kanaal. Deze mogelijkheden worden al een jaar of vijf toegepast, maar zullen goedkoper en toegankelijker worden.

Labels: