Esthetische orthodontische oplossing als alternatief voor grote restauraties

Ongeveer zes jaar geleden schreef Qureshi zijn eerste artikel over Progressive Smile Design. Hij ervaart dat het traditionele concept van Smile Design het zicht van lezers soms vertroebelt. Sommigen denken het al te kennen, anderen denken dat het voor hun praktijk niet relevant is. Qureshi: “Door veel congresbezoeken en het volgen van flinke debatten op Facebook is het mij duidelijk dat de potentie van dit concept nog niet algemeen is geaccepteerd of wordt gebruikt door het grote aantal tandartsen dat zich bezighoudt met esthetische tandheelkunde.”

Dr. Tif Qureshi hoopt beide groepen te overtuigen van het tegenovergestelde aan de hand van drie pijlers waarvan hij zelf overtuigd is:

1. Iedere tandarts kan eenvoudige vormen van esthetische tandheelkunde toepassen met groot effect én minimaal risico.
2. Smile Design zoals de meesten het kennen, spreekt slechts een nichemarkt aan waartoe de meeste behandelaars niet denken te behoren.
3. Er zijn mogelijkheden voor íedere tandarts om een esthetische glimlach te creëren zonder een boor aan te raken.

Esthetische tandheelkunde: niet alleen voor ‘happy few’
“Ik betwist dat cosmetische tandheelkunde zich alleen moet richten op high-end casussen. Dit is eigenlijk een kortzichtige benadering.” Qureshi doelt hier op het feit dat esthetische tandheelkunde tot iets is verheven wat alleen is weggelegd voor patiënten met een grote portemonnee. Veel patiënten hebben dat budget niet, of willen de risico’s die met de behandeling gepaard gaan niet nemen. Bovendien zijn het behandelingen die maar door enkele tandartsen goed kunnen worden uitgevoerd. Het Progressive Smile Design concept pakt deze twee problemen aan, doordat in potentie meer patiënten geholpen kunnen worden door meer tandartsen, tegen een lager risico.

Traditionele tandheelkunde richt zich op het eindresultaat. Dit wordt vertaald naar een (digitale) wax-up om de patiënt het mogelijke eindresultaat te tonen. De behandeling houdt dan vaak in dat 8-10 elementen moeten worden aangepast. “Door zo’n behandeling vanaf het begin aan de patiënt voor te stellen als de oplossing, gaat de patiënt ook aannemen dat dit de manier is voor het bereiken van de perfecte glimlach.” Over het algemeen wordt daarop een onomkeerbare behandeling uitgevoerd met behulp van porseleinen of composietveneers. De vraag is alleen: zijn al deze technieken echt nodig? Bij Digital Smile Design krijgt de patiënt namelijk niet te zien wat al bereikt kan worden met slechts kleine aanpassingen. Het resultaat is dat veel patiënten kiezen voor een veel ingrijpender behandeling dan nodig om hen van een tevreden resultaat te voorzien. “Uit eigen ervaring kan ik zeggen dat er een onnoemlijk aantal gevallen is waarbij de patiënt, die eerst dacht een volledige Smile Design te willen, van gedachten veranderde toen hij of zij zag wat er al mogelijk was met een aligner in combinatie met bleken en wat andere kleine aanpassingen.”

Voldoen aan esthetische wensen, zónder prepareren
De criticus zal denken: de lach van een patiënt verbeteren, is überhaupt onnodig. Maar daarmee zou men volledig voorbijgaan aan de wens van veel patiënten en aan het feit dat het herstellen van iemands glimlach vaak significante, functionele verbeteringen met zich meebrengt. Wat onderstaande casus laat zien is dat een drastische verbetering van esthetiek en functie bereikt kan worden met nauwelijks verwijdering van natuurlijk tandweefsel. “Dit soort tandheelkunde is bereikbaar voor iedere tandarts en niet alleen voor een esthetische goeroe.” Tegelijkertijd is het zo dat deze patiënt, en velen met haar, simpelweg geen complexe behandeling willen of dure behandeling kunnen betalen en dan vaak zonder echte oplossing komen te staan.

“Mijn ervaring leert dat patiënten die eerst dénken dat ze een volledige Smile Design willen, vrijwel moeiteloos van mening veranderen zodra ze starten met bijvoorbeeld bleken en het plaatsen van een aligner. Ze zijn bereid om hiervoor kleine compromissen te maken.” Een belangrijk aspect in deze casus was de perceptie van de patiënt die veranderde toen ze de eerste kleine veranderingen kon waarnemen. Door de korte tijd die een orthodontische behandeling zoals in deze casus beschreven in beslag neemt, zouden patiënten dan ook volledig geïnformeerd moeten zijn over deze oplossing. Het argument ‘maar de patiënt wilde helemaal geen orthodontie’, houdt volgens Qureshi geen stand als de patiënt beseft dat dit was omdat de enige optie die hij of zij geboden kreeg, een uitgebreide behandeling was van een ruim jaar.

Casus
Deze patiënt had eerder overwogen om keramische veneers te laten plaatsen om haar glimlach te verbeteren. Alleen was ze bezorgd over de hoeveelheid die geprepareerd moest worden. Ze ging er daarom mee akkoord eerst haar tanden te laten bleken en een aligner te laten plaatsen.
Tijdens het consult bleek dat de frontelementen in haar bovenkaak licht gebogen stonden en dat er wat chipping had plaatsgevonden aan de incisale randen. De onderste frontelementen vertoonden een lichte slijtage en zorgden door een functieprobleem ook voor de chipping aan de bovenste frontelementen. Alle orthodontische behandelingen werden besproken, waaronder een verwijzing naar een specialist. Een alternatieve behandeling werd aangeboden in de vorm van vaste aligners, clear aligners en Inman Aligners.

De patiënt besloot dat ze geen uitgebreide behandeling wilde en koos voor een behandeling van alleen de frontelementen met een uitneembare aligner, in dit geval de nieuwe Super Slim Inman Aligner. Ze wilde hiermee grote preparaties aan haar elementen voorkomen zodat ze naderhand alsnog veneers kon laten plaatsen. De Super Slim Aligner waarvoor werd gekozen, heeft een doorzichtige boog die nog dunner is dan het vorige design. Dit zorgt ervoor dat de lipaansluiting en spraak nog eenvoudiger wordt. Digitale behandelplanning werd gebruikt om de stand van de centrale incisieven naar voren te brengen en de laterale elementen juist naar achter te bewegen. Met digitale software (Spacewize™) kon worden beoordeeld of er genoeg ruimte was om later de retainerdraad met composiet te bevestigen en de juiste occlusie te bereiken. De digitale software zorgt er ook voor dat de behandelaar goed kan communiceren met het lab en zo controle houdt over de occlusie.

De bovenste frontelementen vertoonden exact 1mm crowding; interproximale reductie werd verdeeld over drie afspraken uitgevoerd met strips. De patiënt kreeg de Super Slim Aligner aangemeten om 18 uur per dag te dragen gedurende tien weken. De onderste elementen werden daarbij behandeld met een enkele Inman Aligner.
In week 8 werd gelijktijdig gestart met bleken (6% Daywhite, Philips). Hiervoor is het erg belangrijk dat de elementen goed droog worden gemaakt voor de trays geplaatst worden. Deze behandeling bestond uit dagelijks twee sessies van een halfuur gedurende twee weken (met de aligner uitgenomen).

In week 10 was de alignment zo goed als volbracht. Na het bleken en het gebruik van de aligner besloot de patiënt al snel dat ze toch geen keramische veneers meer wilde, omdat ze nu heel anders tegen haar gebit aankeek.

Om de incisale randen wat te herstellen en in de natuurlijke vorm terug te brengen, werd na twee weken een klein beetje composiet geplaatst alsook aan de palatinale zijde van de cuspidaten (Venus Diamond, Hereaus Kulzer). Hiervoor werden twee kleuren composiet gebruikt; Opaque light en een B1 enamel (glazuur). Hiervoor was geen preparatie nodig. Iedere restauratie werd gepolijst met Flexibuff polijstschijfjes en Enamelize polijstpasta van Cosmedent. De patiënt werd na twee weken nog een keer gezien voor een tweede keer polijsten, waarbij ook een retainer werd aangemeten. De behandeling werd vervolgd met het dragen van een Essix retainer voor de nacht, die over de retainerdraad gedragen kan worden.

De patiënte was zeer tevreden met het resultaat, aangezien zij met deze behandeling haar gebit mooier heeft kunnen maken zonder enig natuurlijk tandweefsel te verwijderen. De behandeling was bovendien veel minder ingrijpend, zowel financieel als praktisch gezien, maar behaalde wel het resultaat waar ze meer dan blij mee was.

Conclusie
In theorie had dit een complexe casus met keramische veneers kunnen worden. Een behandeling die betaalbaar is voor een klein percentage van de patiënten en ook niet uitvoerbaar voor de meeste tandartsen. In plaats daarvan bestond deze behandeling uit bleken, het toepassen van alignment en het aanbrengen van wat composiet; een optie die wel betaalbaar is voor de meeste patiënten én uitvoerbaar voor meer tandartsen. Dit is te danken aan nieuwe technieken en materialen voor alignment, effectief bleken en eenvoudig te gebruiken restauratiematerialen.

Met de huidige discussies over prepareren en minimaal invasief werken, moet de tandarts altijd overwegen of de patiënt zich bewust is van alle opties. Patiënten willen vaak kiezen voor veneers, omdat ze denken dat orthodontie ze ruim een jaar tijd kost. Ze moeten beseffen dat anterior alignment veel sneller bereikt kan worden met de huidige technieken en opties die er zijn. In dit geval had de patiënt ook gekozen voor keramische veneers, gepaard gaand met preparatie, als ze had gedacht dat een orthodontische behandeling ruim een jaar zou gaan duren. Door ons te beperken tot een ander doel, konden we er in overleg met de patiënt voor zorgen dat voor deze behandeling geen enkele preparatie nodig was en er toch een esthetisch resultaat kon worden bereikt.
_______

Verantwoording
Dit artikel is gebaseerd op het bronartikel geschreven door Dr. Tif Qureshi, januari 2017. Qureshi is klinisch directeur van de Inman Aligner Trainingen en geeft ook regelmatig trainingen in Nederland. Meer hierover is te vinden op de website www.inmanalignertraining.com.

Masters of Masters in Esthetic Dentistry Wie meer wil weten over orthodontische behandelmethoden die haalbaar zijn om uit te voeren voor de algemeen practicus, kan zich inschrijven voor het congres Masters of Masters in Esthetic Dentistry op 23 en 24 november 2018 in St. Michielsgestel. Daar spreekt internationaal spreker Anoop Maini over dit onderwerp. De behandelmethode zoals in deze casus beschreven zal hier, samen met andere orthodontische behandelmethoden, uitgebreid aan bod komen. Meer informatie over het congres, de sprekers en onderwerpen op www.congresmastersofmasters.nl.

Literatuur

• Qureshi T. Minimally Invasive Cosmetic Dentistry. Dental Update 2011;38:586–92.
• Qureshi T. Who needs Veneers? Re-thinking the Order of Smile Design planning. Journal of Cosmetic Dentistry USA 2011;1:86-94.

 

Labels: