“Houd voorstadia van cariës goed in de gaten”

In 1976 ging u aan de slag als tandarts. Wat is het grote verschil in de aanpak van diepe cariëslaesies aan het begin en eind van uw carrière?
Toen ik net begon, zag je ontzettend veel diepe cariëslaesies en ook hele monden die waren aangedaan. Nu zie je dat zelden en vind je een diepe cariëslaesie hooguit in één of twee elementen. De rest van de mond is vaak gewoon gezond, wat ik in mijn beginperiode als tandarts echt nooit zag. Dan was er helemaal geen sprake van dat je ging restaureren, daar ging direct de tang op. Alles eruit, want er was geen redden meer aan. Nu moet je overwegen wat te doen, toen overwoog ik niet zoveel. Dat is dus flink veranderd.

Hoe kunt u die ‘overwegingen’ van tegenwoordig omschrijven?
Het is van belang dat je het element vitaal houdt en dus niet direct de pulpa in duikt. Daarbij is het essentieel om te differentiëren wat nog wel kan, en wat niet meer. Eigenlijk zijn er drie mogelijkheden. Als een element er zo slecht aan toe is dat je het niet meer kunt redden, ga je over tot extractie. Als een element in betrekkelijk slechte staat is, kun je het vaak met een endodontische behandeling nog redden. De derde mogelijkheid is dat het er slecht uitziet, maar dat je met wat voorzichtig manipuleren het element kunt herstellen. Hoe meer kennis en ervaring je hebt met diepe cariëslaesies, hoe makkelijker het wordt om een goede keuze te maken. Er zitten natuurlijk overgangsgebieden tussen de drie opties, dus hoe meer laesies je ziet, hoe gemakkelijker je kunt herkennen of een element vitaal te houden is.

Wat zijn de valkuilen in de behandeling?
Een eerste grote valkuil is dat je de laesie verkeerd inschat en daardoor de verkeerde behandeloptie kiest. Het is daarbij wel ‘fijn’ voor de behandelaar dat geen patiënt het merkt wanneer je de verkeerde keuze maakt. Als je zegt: “Ik voer een endo uit, want anders is het element niet meer te redden,” dan bestaat de optie om het element zonder endo vitaal te houden niet meer. Dus je doet het altijd goed. Dat geldt ook wanneer je voor de ‘lichtere’ optie kiest om de pulpa vitaal te houden. Als dat niet blijkt te werken, staat de patiënt dezelfde middag weer op de stoep met pijnklachten. Die kun je gelukkig alsnog verhelpen door een endo uit te voeren, maar je patiënt zal het je niet kwalijk nemen: je hebt het geprobeerd, maar is het niet gelukt het element te redden. Voor jezelf is dit alles natuurlijk wel een belangrijk leermoment, een volgende keer zul je een andere keuze maken

Een tweede valkuil is dat veel beslissingen over diepe cariëslaesies worden genomen op elementniveau in plaats van op persoonsniveau. De gehele mondgezondheid, algemene gezondheid en de patiënt en zijn of haar omgeving worden daardoor niet meegewogen. Een diepe cariëslaesie bij een patiënt die veel aankomende diepe laesies heeft en die totaal geen waarde hecht aan zijn (mond)gezondheid, vraagt een andere aanpak dan een patiënt die door omstandigheden een periode van verwaarlozing heeft doorgemaakt, maar nu een nieuw leven is begonnen en een baan zoekt. De basis voor elke behandelbeslissing moet zijn dat je over zo veel mogelijk individuele informatie beschikt uit anamnese en onderzoek. De anamnese moet bestaan uit medische, sociale, biografische en orale componenten. Gecombineerd met de tandheelkundige onderzoeksgegevens ontstaat zo een totaalbeeld van de orale problemen. Dit totaalbeeld moet de behandeling bepalen.

Zijn cariëslaesies in de praktijk voor de minder ervaren tandarts moeilijk te herkennen?
Een diepe cariëslaesie is niet te missen. De kunst is het herkennen van de voorstadia, zodat je kunt voorkomen dat een laesie zich verder ontwikkelt. Daarvoor is het belangrijk dat je patiënten regelmatig ziet. Dat geldt vooral voor de risicogroepen, zoals kinderen en ouderen. In de leeftijd daartussen, (jong)volwassenen, zie je diepe cariëslaesies vele malen minder. Als je dan cariëslaesies tegenkomt, is het vaak een bewuste keuze om het gebit niet te verzorgen: mensen die het niets kan schelen. Vaak zijn dit verslaafden, zeker op de jongvolwassen leeftijd. Bij hen heb ik flinke cariësexplosies gezien, of jarenlang verslaafden bij wie het hele gebit uit de mond is gerot. Maar onder ‘normale’ omstandigheden zie je op die leeftijd geen diepe cariëslaesies.

Zijn patiënten zelf alert genoeg op die voorstadia?
Nee, als patiënten er zelf alert genoeg op waren, dan zou het niet voorkomen. Daarom zijn ouderen en kinderen gevoeliger voor het ontwikkelen van diepe cariëslaesies: zij zijn vaak niet bewust bezig met hun mondverzorging. Kinderen kunnen het nog niet en ouderen kunnen het niet meer, of letten er niet meer op. Niet eens met opzet, maar er spelen bij hen vaak andere zaken die aandacht vragen, waardoor mondzorg onder aan het lijstje komt. Iemand die niet meer kan lopen of halfzijdig verlamd is, heeft andere dingen aan het hoofd dan de mondgezondheid. Die mensen moet je dus vaker gaan zien en passende zorg bieden.

Hoe moet de mondzorgverlener die zorg voor ouderen vormgeven?
Kinderen met een hoog risico houd je goed in de gaten, die wil je elke drie tot vier maanden zien. Bij ouderen moet je hier eigenlijk naar terug. Zodra mensen niet goed meer voor hun gebit kunnen zorgen, moet je als tandarts de vinger aan de pols houden. Dat zal bij sommige patiënten betekenen dat je naar ze toe moet. In eerste instantie ga je stimuleren dat mensen weer voor hun eigen gebit gaan zorgen. Aangezien de aandacht vaak naar andere zaken gaat, kan het helpen om te benadrukken dat een gezonde mond belangrijk is voor de algehele gezondheid. Maar er komt natuurlijk een stadium waarin het echt niet meer gaat en mensen hulp nodig hebben bij de mondzorg. Dan moet je proberen daar een partner of andere mantelzorger voor te stimuleren, of het moet professioneel gebeuren door een verzorgende. De thuiszorg, die dagelijks langskomt, kan geleerd worden de mond te verzorgen. Dat gebeurt nu nog niet, maar zou mogelijk moeten zijn. Nog een stadium verder in zorgbehoefte, wanneer iemand in een verzorgings- of verpleeghuis woont, moeten alle verzorgenden in staat zijn hierbij te helpen.

Er is recent veel ophef ontstaan over de ontoereikende mondzorg voor ouderen in instellingen. Ook volgens u moeten verzorgenden hierbij een rol spelen. Gebeurt dit in de praktijk al?
Dat verschilt sterk per locatie. Mijn ervaring is: zodra de leiding beseft dat mondzorg een integraal onderdeel van de verzorging is en haar medewerkers stimuleert om die mondzorg uit te voeren, gebeurt het ook goed. Ontbreekt dat besef, dan gebeurt er niets. Soms is er dan nog een specifieke medewerker die mondgezondheid belangrijk vindt of de taak op zich heeft genomen, maar wanneer die wegvalt, valt ook direct de mondzorg weg. Het hangt dan te veel op één persoon en is niet geïntegreerd. Als ik een ruwe schatting moet geven, dan is het bij vijftig procent van de instellingen goed geregeld. Bij de overige vijftig procent is de situatie erbarmelijk. Er zit eigenlijk niets tussenin, zodra de leiding overtuigd is, gaat het goed.

Al die extra controles en zorg voor ouderen, dat is best een belasting voor een tandarts…
Ouderen die moeite hebben met de gebitsverzorging hebben inderdaad intensieve begeleiding nodig: je moet het voordoen, een paar dagen later weer langsgaan en een beetje bijsturen. Dat is natuurlijk een struikelblok, maar de tandarts heeft hulptroepen tot zijn beschikking. Mondhygiënisten, hoewel dit al iets buiten hun werkveld ligt, maar vooral preventieassistenten zijn hier bij uitstek geschikt voor. Mits zij natuurlijk goed worden opgeleid voor het uitleggen en ondersteunen bij de gebitsverzorging. Het is zonde om daarvoor een dure, hoogopgeleide tandarts langs te sturen.

Ik vind dat we als tandarts absoluut naar onze oudere patiënten toe moeten. Wij leren dat nu aan onze studenten, maar ook de huidige tandartsen moeten dit gaan doen. Dat vergt nogal wat aanpassing, merk ik. Te vaak hoor ik collega’s zeggen: “daar moeten we een specialist voor hebben.” Eén tandarts die ‘het afvalputje’ is en de patiënten doet voor wie collega’s geen tijd willen maken. Terwijl het helemaal niet zoveel moeite is! Ga maar eens door je patiëntenbestand heen: het zijn misschien tien tot twintig patiënten bij wie je langs zou moeten. Wanneer je dat verdeelt over de maanden, moet je misschien twee keer per maand op huisbezoek. Is dat te veel gevraagd? Ik vind van niet. Je kunt de mensen die je tot hun zestigste eens per jaar hebt gezien, niet aan hun lot overlaten zodra ze het moeilijker krijgen om langs te komen.

Kunnen we de diepe cariëslaesie in de toekomst nog verder uitbannen?
Ik denk dat de trend van de afgelopen veertig jaar doorzet en we steeds minder en minder diepe cariëslaesies gaan zien. Al zal er altijd een groep mensen blijven bij wie het blijft voorkomen, omdat zij hun gebit verwaarlozen. Ik verwacht niet nog eens zo’n doorbraak als de fluoridetandpasta, iets wat zoveel effect zal hebben op de incidentie van diepe cariëslaesies. Al is er wel wetenschappelijke kennis over cariës die nog onvoldoende wordt toegepast in de praktijk. Zo weten we inmiddels dat je cariës kunt stoppen door niet alles te verwijderen en de laesie netjes af te sluiten. Toch heerst bij veel collega’s nog het idee dat cariës altijd volledig weggehaald moet worden. Doe je dat niet, dan ben je een slechte tandarts. Niets is minder waar, het is nergens voor nodig om alle cariës weg te boren. Op een gegeven moment moet je die wetenschap accepteren en ernaar gaan behandelen. Als het veld meegaat in dit soort wetenschappelijke ontwikkelingen, denk ik dat diepe cariëslaesies bijna volledig uit onze praktijk zullen verdwijnen.

Lees het volledige interview met prof.dr. Cees de Baat in de eerstvolgende editie van Dental Tribune Netherlands Edition, die verschijnt op 20 juni 2014.