"Kennis van chronische pijn laat soms te wensen over"

Search Dental Tribune

"Kennis van chronische pijn laat soms te wensen over"

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Anamnese bij een pijnpatiënt op ACTA. Jan Warnsinck: “Een gedegen onderzoek is essentieel bij patiënten met pijnklachten.” (foto: Job Schlingemann)
Marieke Epping

By Marieke Epping

wo. 15 oktober 2014

save

“Bij 98% van de gevallen van tandpijn is de oorzaak daadwerkelijk de tand, maar wees altijd bedacht op die overige 2%.” Aan het woord is Jan Warnsinck, tandarts-endodontoloog-gnatholoog aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Volgens Warnsinck zijn tandartsen heel goed in het behandelen van acute pijn, maar laat de kennis van chronische pijn soms nog te wensen over. Mede daarom is hij betrokken bij het aanstaande NVvE-congres over dit onderwerp. Dental Tribune sprak hem over het belang van een gedegen pijndiagnostiek en de moeilijkheden rondom de behandeling van chronische pijn.

Hoe is uw interesse voor pijn binnen de tandheelkunde ontstaan?
Ik werkte jarenlang als tandarts-endodontoloog in mijn eigen verwijspraktijk en op ACTA. De endodontologie vind ik boeiend en leuk, maar ik zag na een aantal jaren ook de beperking van het vakgebied, vooral bij patiënten met onverklaarbare pijnklachten. Als endodontoloog ben je heel goed in odontogene pijn: je constateert een aangedane wortel en voert daarop een wortelkanaalbehandeling uit. Maar wanneer die tand niet de veroorzaker was van de pijn, kon ik er weinig mee. Ik ging mij verder verdiepen in niet-odontogene tandpijn en ontdekte dat de kennis over orofaciale pijn bij de afdeling Orale Kinesiologie complementair is aan die van Endodontologie. Via prof. dr. Frank Lobbezoo heb ik uiteindelijk de opleiding tot gnatholoog bij Orale Kinesiologie gevolgd.

Hier op ACTA verdeel ik mijn tijd tussen de afdeling Endodontologie en de afdeling Orale Kinesiologie, waar ik o.a. werkzaam ben op de Kliniek voor Orofaciale Pijn en Disfunctie. Tussen die afdelingen worden vaak patiënten uitgewisseld. Dan komt iemand voor onderzoek bij Endodontologie, maar blijkt de oorzaak uiteindelijk toch niet-odontogeen en gaat de patiënt voor behandeling naar Orale Kinesiologie, of andersom.

Weet de gemiddelde algemeen practicus voldoende over pijn?
Tandartsen behandelen veel patiënten met pijn, maar weten vaak niet goed wat het fenomeen werkelijk inhoudt. Pijn en de pijnmechanismen erachter zijn vaak onvoldoende bekend. Dat wil niet zeggen dat ze het niet goed behandelen: algemeen practici zijn heel goed in het omgaan met vooral acute pijnklachten. Er zou echter wel meer aandacht mogen zijn, bijvoorbeeld in de opleiding, voor hoe ‘pijn’ werkt.

Bij zo’n 98% van de tandpijnen wordt deze veroorzaakt door de tand zelf. Een algemeen practicus ziet dus veel van dit type pijnklachten en is daarin ook het best opgeleid. Daardoor is hij geneigd elke pijnklacht te herleiden tot pijn met een odontogene oorzaak, terwijl er allerlei uitzonderingen zijn. Als iemand langdurige pijn heeft, kan dit weliswaar een odontogene oorzaak hebben of duiden op een lang gemiste diagnose, maar de kans is veel groter dat de oorzaak elders ligt.

Wat kunnen niet-odontogene oorzaken van tandpijn zijn?
De kauwspieren kunnen heel goed pijn in de tand veroorzaken. Pijn in element 17 is in de meeste gevallen een probleem met die kies zelf. Maar pijn bij dat element kan ook gerefereerde pijn van de musculus masseter zijn. Dan lijkt het pijn aan de kies, de patiënt ervaart het ook als kiespijn, maar de oorzaak ligt daar niet. Een ander bekend voorbeeld is de sinus maxillaris, die pijn kan veroorzaken aan bovenelementen in het geval van sinusitis. Ook is het mogelijk dat migraine of clusterhoofdpijn non-odontogene pijn geeft aan gebitselementen van de bovenkaak, of dat persisterende pijn aan gebitselementen een neuropathische oorsprong heeft.

Vergeet niet dat de meest voor de hand liggende oorzaak niet per se de werkelijke oorzaak van de pijn is. Het is daarom belangrijk dat de tandarts altijd gedegen onderzoek doet bij pijnklachten.

Waaruit bestaat dat gedegen onderzoek?
Goede pijndiagnostiek is volledige pijndiagnostiek en die begint met een volledige anamnese. Juist bij patiënten met een chronische pijnklacht is het secuur uitvragen en documenteren van de anamnese heel belangrijk. Dat zijn gecompliceerde casussen met vaak een minder vanzelfsprekende oorzaak. Alle aanwijzingen zijn dan van belang om de patiënt te kunnen helpen. Plaats de voorgaande behandelingen, die met de pijnklacht samenhangen, in de historie en informeer of deze behandelingen de intensiteit en karakter van de pijn hebben beïnvloed.

Na de anamnese volgt het fysieke onderzoek. De meeste testen voor het diagnosticeren van tandpijn zijn provocatietesten. Pas wanneer je die allemaal uitvoert en de resultaten bij elkaar brengt, kom je tot de meest waarschijnlijke diagnose. In de praktijk gebeurt dat vaak niet. Je tikt eens tegen een tand, bekijkt de foto en weet: het is dít element. Maar eigenlijk moet je je altijd afvragen of je tot de juiste diagnose bent gekomen en dus standaard het volledige pakket uitvoeren: warm/koud, percussie, palpatie; het kijken naar pockets, zwellingen en fistels; het maken van een röntgenfoto.

Welke behandelmogelijkheden zijn er voor niet-odontogene, chronische pijn?
Dat hangt van de oorzaak af. Ligt het bijvoorbeeld aan de kauwspieren of de kauwbeweging, dan zou fysiotherapie kunnen helpen. Maar specifiek bij chronische pijn is de oorzaak vaak lastig te achterhalen, en als je deze al achterhaalt, kun je deze niet altijd volledig verhelpen. Soms doe je bij die chronische pijnklachten meer aan management dan aan treatment. Dan bestaat de behandeling voor een deel uit psychologische hulp, waarbij de patiënt geleerd wordt beter met de pijn om te gaan. Ook geruststellen kan al veel helpen, bijvoorbeeld bij het optreden van een ‘knap’ in het kaakgewricht tijdens het openen of sluiten van de mond.

Op ACTA wordt nu onderzoek uitgevoerd om tot een protocol te komen voor pijnmedicatie bij chronische pijn, Proefondervindelijk is men er achtergekomen dat lage doseringen van bepaalde antidepressiva en anti-epileptica kunnen helpen bij de vermindering van neuropathische pijn. Waarschijnlijk zal deze pijnmedicatie in de toekomst voor een deel van deze chronische pijnpatiënten uitkomst bieden.

Op het congres van de NVvE op 15 november, met pijn als thema, houdt u ook een voordracht. Kunt u een tipje van de sluier oplichten?
Het congres zal zich voornamelijk richten op chronische pijn. Juist omdat diagnose en behandeling van acute pijn al bekend is bij tandartsen en chronische (non-)odontogene pijn nog een ondergeschoven kindje blijkt. Verder zal aan het begin van de dag aandacht zijn voor pijnmechanismen in de voordracht van dr. Reny de Leeuw. De psychische aspecten bij acute en chronische pijn komen aan bod in de lezing van dr. Arjen van Wijk.

In mijn voordracht zal ik vooral het belang van een goed diagnostisch proces bij pijnklachten benadrukken: anamnese en onderzoek, waarbij je door exclusie tot de meest waarschijnlijke diagnose komt. Daarnaast zal ik aandacht besteden aan persistent dental alveolar pain. Dat is wat vroeger atypische tandpijn, deafferentatiepijn of fantoompijn werd genoemd. Die drie begrippen werden door elkaar gebruikt en dit gaf onduidelijkheid, waardoor verder onderzoek bemoeilijkt werd. Op dit moment wordt veel onderzoek gedaan om goede diagnostische criteria te ontwikkelen en een mogelijke behandeling te vinden. Ook zal ik een aantal casussen bespreken om het proces van pijndiagnostiek te illustreren. Ik geef daarbij niet eens per se een oplossing, het gaat meer om het gevolgde proces.

Wat wilt u met het congres aan tandartsen meegeven?
Ik ben ervan overtuigd dat in elke praktijk een aantal patiënten rondlopen met een pijnklacht waarvan de oorzaak maar niet kan worden achterhaald. Ons doel met dit congres is om de tandarts te laten zien wat er met die patiënten aan de hand kan zijn, en vooral hoe zij mogelijk verder geholpen kunnen worden, door uitgebreid onderzoek in de eigen praktijk of doorverwijzen. We willen de tandarts handvatten geven om de patiënt met complexe pijnklachten verder te helpen.

Dit artikel is een verkorte versie. Lees het volledige interview met Jan Warnsinck in het oktobernummer van Dental Tribune Netherlands Edition, dat verschijnt op 20 oktober 2014.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement
advertisement