Kosteneffectiviteit en betaalbaarheid van implantologische restauraties

Tandheelkundige implantaten zijn tegenwoordig gemeengoed in de dagelijkse praktijk van tandartsen. De inspanningen van wetenschappers in samenwerking met de implantaatindustrie leiden tot voortdurende verbetering van klinische uitkomsten door aanpassingen in implantaatoppervlak, -design en prothetische verbindingen. Gepaard met een beter begrip van biologische factoren zorgen deze ontwikkelingen voor minder implantaatfalen, ook bij gecompromitteerde of hoog-risicopatiënten.

In consensusrapporten benadrukte de Europese Associatie voor Osseointegratie (EAO) de noodzaak voor meer patiëntgericht onderzoek naar de behandeluitkomst, waaronder de economische impact van restauratieve implantaatbehandelingen. Patiëntgerichte uitkomsten bevatten parameters die niet objectief meetbaar zijn, in tegenstelling tot bijvoorbeeld implantaatfalen, botverlies en complicatie-incidentie. Deze parameters zijn patiënttevredenheid, verbeterde kauwcapaciteit en -esthetiek, de afwezigheid van spraakproblemen en de subjectieve evaluatie van de aan mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven.

Gezien de groeiende interesse in de economische aspecten van de gezondheidszorg is er ook meer aandacht voor de kosten-batenanalyse van tandvervangingen. De economische definitie van een kosten-batenanalyse is het afzetten van de kosten van het maken van een product of het leveren van een service tegen de ‘winst’ voor een individu of de maatschappij, inclusief de inkomsten die het product of de dienst op lange termijn genereert. Wegen de uitgaven voor materiaal en personeel (‘middelen’) op tegen de medische winst, zoals langere overleving, verminderde pijn of morbiditeit en groter comfort? Hierbij moeten ook de kosten, gedefinieerd als stoeltijd, patiënt-gerelateerde tijd, behandelcomplicaties en het tegemoetkomen aan de verwachtingen en voorkeuren van de patiënt worden meegenomen.

In de context van een implantaatbehandeling is welbekend dat tandeloosheid en het dragen van een volledige prothese een aantal negatieve fysiologische, functionele en psychosociale effecten heeft. Deze beïnvloeden de orale functie en esthetiek, evenals tevredenheid, zelfvertrouwen, lichaamsbeeld en kwaliteit van leven. Het verbeteren van de bevestiging van het kunstgebit door fixatie op één of meerdere implantaten, of zelfs het plaatsen van een vaste prothese heeft daarom geweldige effecten op deze mondgerelateerde kwaliteit van leven. Niet elke persoon gaat echter hetzelfde om met het verlies van elementen en verlangt vervanging, laat staan implantaten.

In Europa wordt de vraag voor elementvervanging in toenemende mate gebaseerd op normatieve en theoretische gronden en lang niet altijd op patiëntspecifieke aspecten. Clinici zitten vaak vast in dogmatische, niet-evidence based denkpatronen. Vaak leggen zij hun persoonlijke overtuiging op door een specifieke behandelmethode voor te stellen. Voorbeelden daarvan zijn de voorkeur voor lange implantaten gecombineerd met bone grafting in plaats van te kiezen voor korte implantaten; het idee ‘hoe meer implantaten, hoe beter’; overdentures verkiezen boven verbonden implantaten; de overtuiging dat keramiek beter is dan acryl en natuurlijke esthetiek als enige doel beschouwen.

Langdurige klinische studies demonstreren dat een enkel implantaat de beste optie is voor een ontbrekend element. De beginkosten zijn hoger, maar deze oplossing heeft een survival rate van 95% en is daarom meer kosteneffectief dan een driedelige conventionele brug. Ook is aangetoond dat implantaatgedragen overdentures hun prijs waard zijn, gezien de toename in kwaliteit van leven en tevredenheid met de behandeling. Daarnaast is vanuit kosten-batenperspectief bij minder kapitaalkrachtige patiënten het klikgebit op twee implantaten een betere optie dan een vaste prothese op vier tot zes implantaten.

De financiële situatie van de patiënt vormt helaas vaak een belangrijke barrière voor de behandelkeuze. Hoewel implantaten inmiddels een massaproduct zijn geworden, reflecteert de prijs ervan niet de normale economische trend in prijsafname. Integendeel: de prijzen stijgen jaarlijks. De totale kosten worden verder opgestuwd door de high tech revolutie van 3D-radiografische analyse, het gebruik van stereolithisch geleide chirurgie, de noodzaak voor individuele esthetiek en het toegenomen gebruik van (extra) regeneratieve procedures. Deze kosten bieden absoluut de mogelijkheid om chirurgie te vergemakkelijken en de esthetiek te verbeteren, maar het kostenaspect wordt zelden meegewogen.

De vraag is of dit alles niet leidt tot exclusieve behandelingen voor de elite. Alleen al in Europa worden jaarlijks bijna een miljoen patiënten edentaat. Het is onwaarschijnlijk dat elk van hen zich implantaten kan veroorloven. Uit Oostenrijks onderzoek blijkt dat de gemiddelde patiënt implantaten te duur vindt en de tandarts deze hoge prijs verwijt. Aan de andere kant verwacht 59% van de respondenten het hele leven vitaal te blijven. Uit een eerder onderzoek bleek dat 23% van de patiënten überhaupt nooit zou kiezen voor implantaten. Een Belgisch onderzoek naar behandeladviezen na extractie van één of meerdere elementen, liet zien dat in 42% van de gevallen vervanging niet werd aangeraden. Van de overige gevallen opteerde 54% voor een verwijderbare vervanging, en slechts een vijfde koos voor een enkel implantaat met kroon. Vooral hoger opgeleiden bleken voor deze optie te kiezen, wellicht vanwege de hogere kosten die voor hen minder problematisch zijn. Ondanks dat een enkel implantaat dus de beste kosteneffectieve oplossing is voor vervanging van een enkel element, wordt dit zelden geadviseerd. Het is duidelijk dat andere argumenten van zowel patiënten als clinici de overhand hebben in het beslisproces.

Gezien de huidige economische situatie zullen de mondzorguitgaven waarschijnlijk minder snel stijgen of zelfs verminderen. Met de bezuinigingen en de noodzaak tot spaarzaam begroten in de EU zal de onzekere situatie – of de perceptie daarvan door patiënten – voor moeilijke keuzes zorgen. In veel landen stelt de basiszorg of eigen verzekering patiënten zelden in staat een implantaatbehandeling te betalen. De patiënten die deze wel kunnen betalen, hebben vaak hoge, onrealistische verwachtingen van het implantaat en zijn zeer kritisch.

Het is een uitdaging voor clinici om met deze economische factoren om te gaan en een goede behandeling te bieden aan zo veel mogelijk patiënten. De clinicus moet zijn patiënt adviseren welke behandeling de voorkeur heeft, gebaseerd op een individuele risicoschatting, maar de voorkeuren van de patiënt, zoals betaalbaarheid en de kosteneffectiviteit op lange termijn, worden steeds belangrijker en kunnen niet genegeerd worden.