“Mondkankerpatiënten vragen vaak te laat om hulp"

Weet de algemeen practicus voldoende van mondziekten om deze te kunnen te diagnosticeren?
Ik denk het niet en ten dele vind ik dat wel begrijpelijk. Het is soms ook voor mij moeilijk in te schatten of bijvoorbeeld een witte laesie (leukoplakie) in de mond kwaad kan of niet. Natuurlijk komen mondziekten in de tandartsopleiding zowel theoretisch als praktisch aan bod, maar ze één of enkele keren zien is niet genoeg om ze in de praktijk altijd te kunnen herkennen.

Tandartsen hoeven niet van alle mondziekten de details te kennen. Toch is het belangrijk te blijven leren. En nog belangrijker, dat tandartsen zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de hele mond, niet alleen die van het gebit. Ik zou dan ook de term ‘ tand- en mondarts’ willen introduceren ter vervanging van tandarts, zodat duidelijk is waar de tandarts zich mee bezighoudt. Dat is geen te ingewikkelde benaming. Neem bijvoorbeeld ‘keel-, neus- en oorarts’ of ‘maag-darm-leverspecialist’, dat zijn ook bij het grote publiek bekende benamingen.

Doorgaans zijn tandartsen erg gefocust op het gebit, waardoor ze het risico lopen andere zaken over het hoofd te zien. Dat heb ik zelf soms ook nog. Laatst bekeek ik een bepaald gebied in de mond van een patiënt, maar wees een meekijkende student me op een wit vlekje dat ik niet opgemerkt had. Tot het standaard periodiek mondonderzoek zou inderdaad ook volledig mondonderzoek moeten behoren, waarin gecontroleerd wordt op afwijkingen van het gehemelte, de tong, de mondbodem en de wangslijmvliezen. Dat hoeft niet veel tijd te kosten: in één minuut kom je al een heel eind.

Ik geef zelf regelmatig na- en bijscholingscursussen. Soms komen tandartsen meerdere keren naar mijn cursus ‘Mondziekten in de praktijk’. Dan zeg ik: “Het is zeker niet duidelijk geweest hè, dat u nog een keer komt.” En ik waarschuw ze dat ik nog steeds dezelfde grappen maak. Ze antwoorden mij dan dat ze het prettig vinden om hun kennis op te frissen en nog eens met de neus op de feiten te worden gedrukt.

Wat moet een mondzorgprofessional doen als hij een leukoplakie op het mondslijmvlies aantreft?
Het is lastig: soms zie je als tandarts of mondhygiënist een witte plek en vraag je je af of hij schadelijk is. Misschien ben je bang een patiënt door een verwijzing naar de kaakchirurg nodeloos ongerust te maken. Maar liever een vroege en achteraf gezien misschien niet noodzakelijke verwijzing, dan een te late verwijzing. Je moet in zo'n situatie in ieder geval je bevinding met de patiënt bespreken en er een aantekening of, nog beter, een foto van maken. Ik maak van bijna alles wat ik zie foto’s als onderdeel van de patiëntendossiers. Dat maakt het gemakkelijk om bij controles een vergelijking te maken met de eerdere situatie. Ten slotte is het ook bij een eventuele klacht van een patiënt over de diagnose of de behandeling prettig om alles zo goed mogelijk te hebben vastgelegd.

Ook bij mijn correspondentie doe ik dat, helaas door schade en schande wijs geworden. Ik stuur van vrijwel al mijn brieven aan de tandarts niet alleen een kopie aan de huisarts, maar ook aan de patiënt. Soms richt ik mijn brief zelfs primair aan de patiënt, in voor de leek begrijpelijke taal, met een kopie naar de verwijzer. Zo kan de patiënt, die vaak overdonderd wordt door de informatie die hij tijdens een spreekuur hoort, alles thuis nog eens rustig nalezen.

Als een tandarts twijfelt over een plekje, raad ik hem aan altijd advies te vragen aan collega’s of een specialist. Na overleg blijkt het soms verantwoord dat ze het plekje zelf een tijdje in de gaten houden. Het valt mij overigens op dat tandartsen vaak veel fiducie hebben in de kaakchirurg, maar dat die hierover niet altijd veel meer weet dan de tandarts. Ik zou de tandarts en mondhygiënist willen aansporen ook zelf hun kennis over mondziekten op peil te houden.

Ik krijg vaak foto’s toegestuurd voor advies, maar ik ben uiteraard terughoudend met het vellen van een oordeel op basis van alleen foto’s. Het is belangrijk de patiënt te zien en hem te vragen hoe lang het plekje er al zit, hoe het aanvoelt, et cetera.

Welke mondziekten worden vaak over het hoofd gezien?
Dat is moeilijk te zeggen. Het is niet zo dat tandartsen niet goed kijken en daardoor specifieke mondziekten vaak missen. Sommige huidaandoeningen komen ook in de mond tot uiting en het is begrijpelijk dat tandartsen die niet altijd herkennen. Het komt niet zo vaak voor, maar soms ontdek ik in de mond plekjes die een uiting zijn van een ziekte elders in het lichaam of van een erfelijke aandoening. Ik kan me goed voorstellen dat die door een tandarts of mondhygiënist niet altijd worden opgemerkt of herkend.

Ook geslachtsziekten zien mondzorgprofessionals soms over het hoofd. Een harige leukoplakie, een uiting van een hiv-infectie, komt niet zo vaak voor, maar zie ik toch een aantal keer per jaar. De laatste tijd zie ik ook vrij vaak mondafwijkingen door orale seks. Vermoedelijk heb ik die in het verleden zelf ook gemist door er domweg niet aan te denken. In het begin vond ik het bij het vermoeden op een dergelijke afwijking moeilijk om daarover te beginnen tegen een patiënt en ging ik even de kamer uit om moed te verzamelen.

Vaak hoor ik dat tandartsen nog nooit een uiting van geslachtsziekten in de mond hebben gezien, maar dat kan niet. Ze zien het te weinig en daarom herkennen ze het niet. Net zoals ze bij een afwijking in de mond van een jongen van 15 niet snel aan mondkanker zullen denken.

De meeste aandoeningen in de mond zijn goedaardig, maar een enkele keer kunnen ze een voorstadium van kanker zijn. Vaak redeneren tandartsen dat als een patiënt geen last heeft van een afwijkend plekje, het zo erg niet zal zijn. Waarom zou je allerlei informatie over mondziekten paraat moeten hebben, als ze meestal niet schadelijk zijn? Maar ik vind dat je als tandarts of mondhygiënist altijd zou moeten willen weten wat zo’n plekje betekent, ongeacht of het goed- of kwaadaardig is.

Wie zijn risicopatiënten voor het ontwikkelen van mondkanker?
Ouderen, vooral rokers en stevige drinkers, hebben een verhoogde kans om mondkanker te krijgen. Bij hen moeten mondzorgprofessionals extra alert zijn. Moeilijk is wel dat stevige rokers en drinkers niet veel bij de tandarts komen en hun gezondheid verwaarlozen. Daarom bereiken voorlichtingscampagnes hen meestal niet en is het moeilijk om mondkanker in een vroeg stadium te ontdekken. Het is overigens opvallend dat patiënten bij voorlichting over het effect van roken op de mondgezondheid meestal meer onder de indruk zijn van de schade aan het tandvlees en het eventuele verlies van gebitselementen, dan van de – relatief kleine – kans om mondkanker te ontwikkelen.

Wat kan de mondzorgprofessional de patiënt adviseren om mondkanker te voorkomen?
Hij kan de patiënt erop wijzen niet te veel te drinken en te roken. Tien jaar geleden waren er veel antirookcampagnes, maar de laatste tijd niet meer. Dat is jammer. Tandartsen hebben niet altijd tijd en zin om patiënten erop te wijzen dat hun rookgedrag slecht voor hun gezondheid is. Soms zeggen patiënten: waar bemoei je je mee? Of ze barsten in huilen uit en zeggen dat roken het enige is dat hen nog op de been houdt. Maar bij een paar procent van de rokers kan een opmerking van de tandarts of de mondhygiënist net het laatste zetje zijn om te stoppen. Het valt te proberen.

Mijn ervaring is dat mondhygiënisten en preventieassistenten meer tijd besteden aan voorlichting om mondziekten te voorkomen. Dat is misschien ook meer iets voor hen. Zij voelen zich enorm verantwoordelijk voor de mond. Waarschijnlijk krijgen ze dat mee in de opleiding. Bij nascholingscursussen vragen mondhygiënisten mij vaak het naadje van de kous.

Mondkanker is een relatief onbekende ziekte. Zou er een voorlichtingscampagne over moeten komen?
Mondkanker veroorzaakt doorgaans in het beginstadium weinig of geen pijn en is bij het grote publiek nauwelijks bekend. Daarom wordt deze aandoening vaak in een laat stadium ontdekt. De overheid en de kankerverenigingen willen echter geen aparte campagnes voor mondkanker, omdat de voorlichting volgens hen al wordt meegenomen in de campagnes over longkanker. Longkanker komt in Nederland ongeveer bij 10.000 nieuwe patiënten per jaar voor, mondkanker bij ongeveer 700. Wat ik opmerkelijk vind is dat voor baarmoederhalskanker, dat ook bij 700 nieuwe patiënten per jaar voorkomt, in verhouding veel meer aandacht is dan voor mondkanker.

In buitenlandse onderzoeken is weleens gesuggereerd dat mondkanker eerder ontdekt kan worden als mensen zelf hun mond op regelmatige basis onderzoeken. Dat blijkt toch niet zo te zijn. Het is moeilijk om alle plaatsen in je mond goed te bekijken: je hebt geen goed licht en bovendien zie je van alles waarvan je als leek niet weet wat het is. Dat maakt mensen ongerust, wat een enorme druk op de gezondheidszorg oplevert door allerlei onderzoek dat meestal voor niets wordt gedaan. Dat is de oplossing niet. De tandarts en de mondhygiënist kunnen de mondinspectie het best uitvoeren.

Er verschijnen de laatste tijd veel onderzoeken over mondkanker: groene thee drinken zou beschermen tegen mondkanker, snel roken na het opstaan zou het risico verhogen. Waarom staat mondkanker zo in de belangstelling?
Dat begrijp ik ook niet. Je zou deze mate van belangstelling verwachten als een filmster of een bekende politicus eraan lijdt. Vaak wordt gezegd dat de prevalentie van mondkanker de laatste jaren sterk is toegenomen. Volgens de Nederlandse kankerregistratie neemt de prevalentie inderdaad iets toe, maar zeker niet dramatisch. Kanker komt, doordat mensen ouder worden en blijven roken en soms bovenmatig drinken, überhaupt steeds vaker voor. Uit een promotieonderzoek van Manon Weijers bleek dat het aantal vrouwen met mondkanker in de periode 2000-2004 ten opzichte van de prevalentie bij mannen is toegenomen ten opzichte van 1980-1984. Dat komt vrijwel zeker doordat vrouwen nu meer drinken en roken. Vroeger was mondkanker een echte mannenziekte, net als longkanker. Mondkanker komt nog steeds vaker voor bij mannen, maar het verschil is niet meer zo groot.

De vijfjaarsoverlevingskans van mondkanker is niet veel beter dan veertig jaar geleden. Waarom is er zo weinig progressie geboekt?
We komen steeds meer te weten over mondkanker, maar doorgaans melden mensen zich helaas nog steeds pas als de ziekte al vergevorderd is. De vijfjaarsoverlevingskans is 55-60%. De diagnose moet in een eerder stadium gesteld worden. Pas dan worden de overlevingskansen veel beter.

Als je aan de hand van het weefsel van een witte plek kunt voorspellen of er kanker uit zal ontstaan, weet je of de patiënt wel of niet behandeld moet worden. Dat is nog niet gelukt, maar daar zijn we naarstig naar op zoek. Ik vind het een uitdaging uit te pluizen welke mondziekten er kunnen ontstaan uit een leukoplakie.

Hoe verloopt de samenwerking tussen tandartsen, huisartsen, mondhygiënisten en medisch specialisten bij de diagnostisering en behandeling van mondziekten?
Over het algemeen goed, maar voor de patiënt is de taakverdeling tussen huisartsen en tandartsen niet altijd duidelijk. Een huisarts heeft nauwelijks onderwijs over de mond gehad, maar patiënten komen vaak wel bij hem met mondaandoeningen. De huisarts raad ik aan mensen met mondziekten door te verwijzen naar de tandarts of kaakchirurg. Natuurlijk kan het ook geen kwaad als huisartsen zelf meer over mondziekten te weten komen. Ik heb een paar jaar geleden een cursus over mondziekten georganiseerd voor huisartsen en die was erg populair. Maar in één avond kun je natuurlijk niet helemaal bijgespijkerd worden.

U bent nog aardig fanatiek voor een pensioengerechtigde.
Eigenlijk had ik vijf jaar geleden al moeten stoppen en ik beschouw het als een voorrecht dat ik nog kan en mag doorwerken. Zo lang ik kan, ga ik door. Ik werk al sinds 1969 bij het VUmc. Ik heb verschillende malen meegemaakt dat iemand net als ik erg geïnteresseerd was in de combinatie orale pathologie en kaakchirurgie. Uiteindelijk zijn die collega’s toch een andere richting opgegaan. Wel is er een opvolger benoemd voor het pathologiedeel.

Dat bijna niemand zich op mijn gebied, de combinatie van kliniek en pathologie, begeeft, komt ook doordat het wettelijk gezien niet erkend is. Ik heb het vak geleerd door veel tijd op de afdeling Pathologie, door te brengen, ook in het buitenland. Ik dicteer mijn eigen pathologieverslagen en onderteken die. Daarnaast ben ik altijd klinisch werkzaam geweest. Dat wordt over het algemeen geaccepteerd, maar wettelijk gezien kan het nauwelijks meer. Denk daarbij aan de bepalingen voor registratie en herregistratie.

In het UMCG is er ruime expertise in Oral Medicine. Dat vakgebied komt in de richting van wat ik in Amsterdam doe, maar dan zonder het specifieke pathologiedeel. Oral medicine-specialisten houden zich bezig met mondziekten, waaronder het opsporen van mondkanker, en kunnen vaak ook biopten nemen voor weefselonderzoek. In Nederland is onder tandartsen weinig belangstelling voor dit onderdeel van de tandheelkunde, in tegenstelling tot landen als Spanje, Portugal en Italië. In het verleden heb ik tevergeefs geprobeerd een gedifferentieerde opleiding voor tandartsen op dit gebied te creëren. Misschien dat iemand anders het nog eens lukt.