Sinds 1984 ben ik actief als tandarts en sinds 1988 ook als tandarts-pedodontoloog in mijn praktijk te Andrimont en daarnaast in Le Centre Hospitalier de la Citadelle te Luik. Lang heb ik zoals veel collega’s de traditionele complete restauratieve zorg toegepast. Daarbij hoorde het veelvuldig toepassen van narcose.
Het boekje ‘Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling’ dat verscheen in 2012 bij AccreDidact wekte mijn nieuwsgierigheid en ik zag mogelijkheden om het NRCT-concept in praktijk te brengen (afb. 1). Van motivational interviewing wist ik nog weinig. Maar het is van essentieel belang om hier aan te werken, heb ik moeten ervaren. Ik raakte bevriend met René Gruythuysen en later met Lina Jasulaityte en we wisselden veel info met elkaar uit. Contacten met Amerikaanse collega’s brachten mij op het spoor van de mogelijkheden van zilverproducten zoals zilverdiaminefluoride (SDF). De indicatie ‘NRCT’ kon hierdoor drastisch worden uitgebreid. Als noodgrepen waren bovendien ART en Hall-kronen beschikbaar zonder dat hiervoor narcose nodig was.

De noodzaak om narcose toe te passen nam hierdoor drastisch af. Steeds vaker ben ik bij verwijzingen voor narcose overgegaan tot causale behandeling, daar waar nodig aangevuld met kindvriendelijke symptoombestrijding waarbij anesthesie geven tot het verleden behoort. Bij jonge kinderen is het front vaak aangetast. Bij behandelingen onder algehele anesthesie heb ik daarbij in het verleden veel keramische kroontjes toegepast, maar daar ben ik van afgestapt. De nadruk ligt nu op goede mondhygiëne en verantwoorde voeding. Esthetische behandelingen doe ik nu uitsluitend op verzoek van het kind als de mondverzorging op orde is en het kind de behandeling aankan. Een reden kan zijn dat het kind gepest wordt en dat is lang niet altijd het geval. Ook de indicatie pulpotomie stel ik veel minder vaak op basis van de literatuur.

Bij onderstaande casussen koos ik voor prioritering van causale therapie ondanks doorverwijzing voor een narcosebehandeling.

Zilvernitraat in het melkfront

Een kind van 4 jaar werd verwezen voor behandeling onder narcose (afb. 2a). Er was geen reden voor restauratie. Poetstraining met fluoridevernis waren misschien voldoende geweest, maar ik twijfelde hier sterk aan het vermogen van de ouders om dit snel onder de knie te krijgen. Daarom besloot ik SDF toe te passen.
Zilvernitraat kan het (tijdelijke) onvermogen van ouders om adequaat te poetsen compenseren. Hoewel de mondhygiëne bij evaluatie na 2 maanden onvoldoende was, bleek zilvernitraat ondertussen een cariostatische werking te hebben (afb. 2b).
In deze tijden van veronderstelde absolute noodzaak van esthetiek, ben ik verheugd te merken dat, mits zorgvuldig uitgelegd, ouders niet-esthetische procedures accepteren, zoals roestvrijstalen kronen en het zwart kleurende zilvernitraat in het voordeel van de kinderen.
Veel ouders zijn erg dankbaar als ik een alternatieve behandeling voorstel voor narcose of invasieve procedures, ook al zijn ze esthetisch minder fraai.

Als de mondverzorging op orde is kan alsnog tot adhesieve restauratie worden overgegaan zonder zelfs lokale anesthesie toe te passen (afb. 3). Bij dit kind dat ook verwezen was voor narcose is onder andere gebruik gemaakt van een opaquer om de verkleuring door zilvernitraat te maskeren. Het resultaat na twee jaar is niet perfect, maar volledig naar tevredenheid van moeder en kind. Die waren blij dat narcose niet nodig was. De centrale melkincisieven staan al wat losser vanwege de aanstaande wisseling.

Leermoment

1. Restauratieve behandeling in het melkfront is zelden nodig omdat meestal volstaan kan worden met poetstraining en fluoridevernis.
2. Als toch op goede gronden voor restauratie wordt gekozen kan deze plaatsvinden met eenvoudige adhesieve middelen zonder gebruik te maken van welke vorm van anesthesie dan ook.

Casus kaasmolaar in de tijdelijke dentitie

Een jong kind werd in 2016 verwezen voor behandeling met een kroon onder narcose van de 55. Ik zag daar geen reden toe en behandelde de molaar volgens de ART-methode. Bij een ander kind met dezelfde indicatie paste ik SMART toe: SDF in combinatie met ART. Bij evaluatie na 3 jaar was het resultaat bij beiden bevredigend (afb. 4a-b).

De SMART-methode heb ik ook bij een meisje van tweeënhalf jaar uit de VS toegepast. Diagnose: amelogenesis imperfecta. De klacht: hypersensitiviteit en cariës. In de VS luidde de indicatie: 20 kronen plaatsen onder narcose. In plaats van de behandeling met kronen werden zonder narcose bij het kind in twee zittingen behandelingen uitgevoerd met de SMART-methode. Dat was afdoende om de klachten te bestrijden. Een paar maanden later stuurden de ouders uit de VS het bericht dat het goed ging met hun kind. De laag glasionomeercement was ook nog aanwezig. Na 27 maanden zag ik het kind weer. Zij was klachtenvrij. De coating met glasionomeercement was geheel of gedeeltelijk verloren gegaan, maar de laesies zijn stabiel en restauratieve herbehandeling is vooralsnog overbodig (afb. 5a-b).

Casus omslag in cariësbehandeling

Een kind van vierenhalf jaar met multi-cariës werd verwezen voor behandeling onder narcose (afb. 6a-e). Klacht: lichte gevoeligheid .
Bij deze eerste sessie trainde ik het poetsen, opende ik de laesies voorzichtig en behandelde de laesies met SDF. Bij het monitoren zal blijken of er aanvullende behandelingen nodig zijn zoals herhalen SDF, SMART, Hall-kroon of lokaal een conventionele behandeling.

Het kind ging glimlachend weg. De ‘brandhaard’ in haar mond was gedoofd. Er bestaan inmiddels zoveel kindvriendelijke mogelijkheden om tanden vitaal te houden, waarom zouden we die afwijzen?Het lijkt me dat deze benadering zoveel logischer is dan wat ik de in voorafgaande dertig jaar deed. Ook bij patiënten met een handicap pas ik narcose veel minder vaak toe dan in het verleden.

Het is mooi dat in Nederland de nieuwe richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës de nadruk legt op prioritering van een etiologische behandeling en ik hieraan kon bijdragen met door mij aangeleverde casuïstiek.

Leermomenten

1. Ik weet dat er veel collega’s zijn die er moeite mee hebben om van de traditionele zorg af te stappen, maar wat is mooier dan kinderen een meer kindvriendelijk perspectief te bieden en te focussen op gebitsgezondheid in plaats van op reparatie.
2. Als je de stap naar het remmen van het cariësproces door steun aan ouders en kinderen te geven eenmaal hebt gezet is wat je ervoor terugkrijgt van de kinderen en ouders een welkom geschenk. Dat besef ik des te meer sinds ik zes kleinkinderen heb (afb. 7).

 

 

Referenties

• Duffin S, Juhl J, Schwab J, Duffin M. SMART Oral Health: the medical management of caries.
• Gruythuysen RJM. Kindvriendelijke mondzorg. Houten: Accredidact; 2018/4.
• Gruythuysen RJM, Maarel-Wierink CD van der, Jasulaityte L. Problematische mondzorg bij zorgafhankelijke patiënten. Houten: Accredidact, 2019.

Tags:

Instructie of grens

Mensen denken dat een grens gaat over het gedrag van de ander. Dat is een groot misverstand. Een grens gaat over wat jíj met dat gedrag doet. Ik leg dit graag uit aan de hand van twee mogelijke reacties op bovenstaande situatie. ‘U moet niet zo tegen mij praten’ is een instructie. De patiënt beslist zelf of hij of zij deze opvolgt. Zo niet, dan sta je met lege handen. ‘Als u op deze toon blijft praten, stop ik het gesprek en plannen we een nieuwe afspraak’ is een grens. Die kun je zelf bewaken. Er zijn twee simpele zinsconstructies die je hierbij helpen: ‘als… dan’ en ‘of… of’. De sleutel zit vervolgens in het moment waarop je die grens uitspreekt en natuurlijk op welke toon dat gebeurt.

Groen, oranje, rood

Jouw inhoudelijke reactie hangt natuurlijk ook af van de situatie. Kijk hoe je, aan de hand van drie niveaus, op dezelfde opmerking drie verschillende reacties kunt geven. De kunst zit in het niet overslaan van fases. Wie bij groen al rood reageert, verliest een patiënt die niets kwaads bedoelde. Wie bij rood nog groen reageert, komt in de problemen die hieronder worden beschreven.

Groen: de eerste keer
Ga uit van goede wil. Die opmerking over de auto is waarschijnlijk geen aanval, maar een reactie op het bedrag. Benoem dan wat je hoort: ‘Ik hoor dat de prijs je verrast.’ Ga niet in op de toon, maar op wat eronder zit. Meestal is het daarmee klaar.

Oranje: het raakt
De grap wordt herhaald, of hij is net wat scherper. Benoem het kalm en breng het gesprek terug naar de inhoud: ‘Dit advies komt voort uit wat ik bij jou zie, niet uit het bedrag.’ Geen verdediging, geen uitleg over je tarieven. Eén zin en door.

Rood: de toon gaat over de streep
Is het duidelijk geen misverstand? Zeg dan bijvoorbeeld: ‘Mijn integriteit staat niet ter discussie.’ Vervolgens leg je je advies schriftelijk vast en plan je een vervolgafspraak. Dat laatste is geen formaliteit. Het is het bewijs dat je de relatie niet hebt opgezegd, maar de omgangsvorm hebt begrensd.

De reden is zelden het probleem

Interessant is ook om te kijken naar tuchtrechtuitspraken over het beëindigen van behandelovereenkomsten. Van zestien uitspraken tussen 2012 en 2025 werden er tien gegrond verklaard. Het is opvallend dat de reden bijna nooit het probleem was. Herhaalde agressie, structureel niet betalen en een blijvend verstoorde vertrouwensbasis werden door het tuchtcollege geaccepteerd als grond. Waar behandelaars echter over struikelen, is de procedure. Geen waarschuwing vooraf, geen gesprek, geen redelijke termijn, geen medewerking aan overdracht. Drie uitspraken maken dat pijnlijk zichtbaar.

Een orthodontist zegde in 2022 per e-mail direct op, na verbale agressie van de partner van een patiënt. De agressie werd als gewichtige reden erkend. Toch volgde een waarschuwing, want er was geen waarschuwing vooraf geweest, geen gesprek en geen opzegtermijn. Een huisarts beëindigde in 2021 de overeenkomst na één moeizaam consult waar hij zelf niet bij was. Klacht gegrond. Eén incident volstaat niet en een tweedehands verslag is een onzorgvuldige basis. Bovendien bleek het gedrag samen te hangen met de bloedsuikerwaarden van de patiënt. Daar moet je rekening mee houden. En een tandarts die in 2016 midden in een discussie over de rekening de behandelkamer verliet, kreeg een berisping. Een meningsverschil over geld is geen gewichtige reden en de behandeling was niet afgerond.

Wat die drie gemeen hebben, is dat de behandelaar reageerde op het laatste incident in plaats van op een opgebouwd dossier.

Wat je vandaag vastlegt

Begrenzen en beëindigen hangen dus met elkaar samen. Wie eerdere voorvallen niet vastlegt, staat op het beslissende moment met lege handen. Rustig grenzen stellen is daarom geen softe vaardigheid. Het bepaalt hoe je het dossier vormgeeft. Praktisch komt het neer op drie dingen. Noteer een vervelend voorval kort, ook als je er verder niets mee doet. Voorkom hierbij vage of tegenstrijdige informatie. Is er echt een crisissituatie, betrek er dan ook een collega bij, ga niet mee in de toonhoogte en kom eerst even tot rust. Spreek vervolgens je grens uit met de hiervoor omschreven zinsconstructies. Bewaar tot slot de zwaarste reactie voor wanneer je die echt nodig hebt. Het kan helpen vaker voorkomende situaties af en toe door te nemen. Schrijf op hoe je in die situaties kunt reageren in de groene, oranje en rode modus. Niet om uit je hoofd te leren, maar omdat het dan makkelijker wordt wanneer het echt nodig is.

De tuchtrechtuitspraken in dit artikel zijn verzameld voor een Dentiva webinar over het beëindigen van de behandelrelatie, in samenwerking met trainer conflicthantering Fenno Moes, uitgezonden op 30 juni 2026. Vragen over dit onderwerp? Mail naar alexander@dentiva.nl.