Indicatie narcose bij kinderen te vaak ongegrond

Search Dental Tribune

Indicatie narcose bij kinderen te vaak ongegrond

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Thierry Boulanger

Thierry Boulanger

di. 4 mei 2021

save

De Belgische kindertandarts Thierry Boulanger paste dertig jaar lang regelmatig narcose toe bij kinderen, tot hij in aanraking kwam met niet-restauratieve caviteitsbehandeling (NRCT). Narcose is hierdoor vaak overbodig. In vijf verschillende casussen laat hij zien hoe je met prioritering van causale therapie de focus verlegt van reparatie naar gebitsgezondheid en wat dat oplevert voor kinderen, ouders én hemzelf als tandarts.

Mondzorg bij jeugdigen: ruimte voor early adopters

Het is een legitieme vraag wat de bedoeling is van de (kinder)tandheelkunde: cariësactieve kinderen afleveren met veel vullingen en extracties of cariës-inactieve kinderen afleveren die goed voor hun gebit zorgen?
Zoals bij elke paradigmaverschuiving heb je early adopters, de kwartiermakers, late en zeer late adopters die vertrouwen op de onjuiste zekerheden geleerd tijdens de studie. De early adopters kunnen een weg inslaan die aanvankelijk niet het gewenste resultaat levert, maar leren hiervan, sturen bij en geven niet op tot hun doel is bereikt. In deze serie willen we early adopters die in het managen van cariës een hoger doel zien dan in het routinematig restaureren aan het woord laten. Ze zullen vertellen over hun aanpak in de praktijk. We wensen u veel leesplezier, maar ook veel stof om over na te denken, te assimileren en te adopteren.
Bent u een early adopter, spreekt dit initiatief u aan en wilt u een casus delen met collega’s? Meldt u zich dan bij de initiatiefnemers en/of de redactie van Dental Tribune via redactie@dental-tribune.nl. De gevraagde bijdrage betreft vooral casuïstiek (600-700 woorden) en ondersteunend beeldmateriaal.

Cor van Loveren
James Huddleston Slater sr.
Jo Frencken
René Gruythuysen

 

Sinds 1984 ben ik actief als tandarts en sinds 1988 ook als tandarts-pedodontoloog in mijn praktijk te Andrimont en daarnaast in Le Centre Hospitalier de la Citadelle te Luik. Lang heb ik zoals veel collega’s de traditionele complete restauratieve zorg toegepast. Daarbij hoorde het veelvuldig toepassen van narcose.
Het boekje ‘Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling’ dat verscheen in 2012 bij AccreDidact wekte mijn nieuwsgierigheid en ik zag mogelijkheden om het NRCT-concept in praktijk te brengen (afb. 1). Van motivational interviewing wist ik nog weinig. Maar het is van essentieel belang om hier aan te werken, heb ik moeten ervaren. Ik raakte bevriend met René Gruythuysen en later met Lina Jasulaityte en we wisselden veel info met elkaar uit. Contacten met Amerikaanse collega’s brachten mij op het spoor van de mogelijkheden van zilverproducten zoals zilverdiaminefluoride (SDF). De indicatie ‘NRCT’ kon hierdoor drastisch worden uitgebreid. Als noodgrepen waren bovendien ART en Hall-kronen beschikbaar zonder dat hiervoor narcose nodig was.

De noodzaak om narcose toe te passen nam hierdoor drastisch af. Steeds vaker ben ik bij verwijzingen voor narcose overgegaan tot causale behandeling, daar waar nodig aangevuld met kindvriendelijke symptoombestrijding waarbij anesthesie geven tot het verleden behoort. Bij jonge kinderen is het front vaak aangetast. Bij behandelingen onder algehele anesthesie heb ik daarbij in het verleden veel keramische kroontjes toegepast, maar daar ben ik van afgestapt. De nadruk ligt nu op goede mondhygiëne en verantwoorde voeding. Esthetische behandelingen doe ik nu uitsluitend op verzoek van het kind als de mondverzorging op orde is en het kind de behandeling aankan. Een reden kan zijn dat het kind gepest wordt en dat is lang niet altijd het geval. Ook de indicatie pulpotomie stel ik veel minder vaak op basis van de literatuur.

Bij onderstaande casussen koos ik voor prioritering van causale therapie ondanks doorverwijzing voor een narcosebehandeling.

Zilvernitraat in het melkfront

Een kind van 4 jaar werd verwezen voor behandeling onder narcose (afb. 2a). Er was geen reden voor restauratie. Poetstraining met fluoridevernis waren misschien voldoende geweest, maar ik twijfelde hier sterk aan het vermogen van de ouders om dit snel onder de knie te krijgen. Daarom besloot ik SDF toe te passen.
Zilvernitraat kan het (tijdelijke) onvermogen van ouders om adequaat te poetsen compenseren. Hoewel de mondhygiëne bij evaluatie na 2 maanden onvoldoende was, bleek zilvernitraat ondertussen een cariostatische werking te hebben (afb. 2b).
In deze tijden van veronderstelde absolute noodzaak van esthetiek, ben ik verheugd te merken dat, mits zorgvuldig uitgelegd, ouders niet-esthetische procedures accepteren, zoals roestvrijstalen kronen en het zwart kleurende zilvernitraat in het voordeel van de kinderen.
Veel ouders zijn erg dankbaar als ik een alternatieve behandeling voorstel voor narcose of invasieve procedures, ook al zijn ze esthetisch minder fraai.

Als de mondverzorging op orde is kan alsnog tot adhesieve restauratie worden overgegaan zonder zelfs lokale anesthesie toe te passen (afb. 3). Bij dit kind dat ook verwezen was voor narcose is onder andere gebruik gemaakt van een opaquer om de verkleuring door zilvernitraat te maskeren. Het resultaat na twee jaar is niet perfect, maar volledig naar tevredenheid van moeder en kind. Die waren blij dat narcose niet nodig was. De centrale melkincisieven staan al wat losser vanwege de aanstaande wisseling.

Leermoment

  1. Restauratieve behandeling in het melkfront is zelden nodig omdat meestal volstaan kan worden met poetstraining en fluoridevernis.
  2. Als toch op goede gronden voor restauratie wordt gekozen kan deze plaatsvinden met eenvoudige adhesieve middelen zonder gebruik te maken van welke vorm van anesthesie dan ook.

Casus kaasmolaar in de tijdelijke dentitie

Een jong kind werd in 2016 verwezen voor behandeling met een kroon onder narcose van de 55. Ik zag daar geen reden toe en behandelde de molaar volgens de ART-methode. Bij een ander kind met dezelfde indicatie paste ik SMART toe: SDF in combinatie met ART. Bij evaluatie na 3 jaar was het resultaat bij beiden bevredigend (afb. 4a-b).

De SMART-methode heb ik ook bij een meisje van tweeënhalf jaar uit de VS toegepast. Diagnose: amelogenesis imperfecta. De klacht: hypersensitiviteit en cariës. In de VS luidde de indicatie: 20 kronen plaatsen onder narcose. In plaats van de behandeling met kronen werden zonder narcose bij het kind in twee zittingen behandelingen uitgevoerd met de SMART-methode. Dat was afdoende om de klachten te bestrijden. Een paar maanden later stuurden de ouders uit de VS het bericht dat het goed ging met hun kind. De laag glasionomeercement was ook nog aanwezig. Na 27 maanden zag ik het kind weer. Zij was klachtenvrij. De coating met glasionomeercement was geheel of gedeeltelijk verloren gegaan, maar de laesies zijn stabiel en restauratieve herbehandeling is vooralsnog overbodig (afb. 5a-b).

Casus omslag in cariësbehandeling

Een kind van vierenhalf jaar met multi-cariës werd verwezen voor behandeling onder narcose (afb. 6a-e). Klacht: lichte gevoeligheid .
Bij deze eerste sessie trainde ik het poetsen, opende ik de laesies voorzichtig en behandelde de laesies met SDF. Bij het monitoren zal blijken of er aanvullende behandelingen nodig zijn zoals herhalen SDF, SMART, Hall-kroon of lokaal een conventionele behandeling.

Het kind ging glimlachend weg. De ‘brandhaard’ in haar mond was gedoofd. Er bestaan inmiddels zoveel kindvriendelijke mogelijkheden om tanden vitaal te houden, waarom zouden we die afwijzen?Het lijkt me dat deze benadering zoveel logischer is dan wat ik de in voorafgaande dertig jaar deed. Ook bij patiënten met een handicap pas ik narcose veel minder vaak toe dan in het verleden.

Het is mooi dat in Nederland de nieuwe richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës de nadruk legt op prioritering van een etiologische behandeling en ik hieraan kon bijdragen met door mij aangeleverde casuïstiek.

Leermomenten

  1. Ik weet dat er veel collega’s zijn die er moeite mee hebben om van de traditionele zorg af te stappen, maar wat is mooier dan kinderen een meer kindvriendelijk perspectief te bieden en te focussen op gebitsgezondheid in plaats van op reparatie.
  2. Als je de stap naar het remmen van het cariësproces door steun aan ouders en kinderen te geven eenmaal hebt gezet is wat je ervoor terugkrijgt van de kinderen en ouders een welkom geschenk. Dat besef ik des te meer sinds ik zes kleinkinderen heb (afb. 7).

 

 

Referenties

  • Duffin S, Juhl J, Schwab J, Duffin M. SMART Oral Health: the medical management of caries.
  • Gruythuysen RJM. Kindvriendelijke mondzorg. Houten: Accredidact; 2018/4.
  • Gruythuysen RJM, Maarel-Wierink CD van der, Jasulaityte L. Problematische mondzorg bij zorgafhankelijke patiënten. Houten: Accredidact, 2019.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Johnny Joker-preventieprogramma: “Leuk, tastbaar en makkelijk mee te werken”

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Hedwig Fossen, Redactie Dental Tribune

Hedwig Fossen, Redactie Dental Tribune

wo. 25 januari 2023

save

Om het aantal kinderen met cariës te verminderen helpt goede voorlichting over voeding en gebitsverzorging. Een hulpmiddel ter ondersteuning van die voorlichting is het Johnny Joker-preventieprogramma. Dit programma geeft handvatten om preventie leuk te maken voor kinderen en ouders en makkelijker voor de behandelaar. Wat zijn de ervaringen met dit programma van tandarts, preventieassistent en mondhygiënist?

Wanneer je Tandartspraktijk Haulerwijk in het Friese Haulerwijk binnenloopt, is Johnny de aap direct zichtbaar in de wachtkamer. Het is een van de ongeveer honderd praktijken die Johnny Joker inzetten. Een kindje vermaakt zich bij het scherm van ‘Johnny’s poetssalon.’ Haar Johnny Joker-map ligt klaar voor een afspraak met de preventieassistent.

Als het 4-jarige meisje bij preventieassistent Aafke Hamstra in de stoel ligt, maakt ze stapje voor stapje kennis met de apparatuur. “Nu ga ik toververf op je tandjes smeren,” kondigt Hamstra aan. Met de ‘verf’, de plakverklikker, kan ze zien hoeveel plak er zit. Ondertussen stelt de preventieassistent aan de moeder vragen over de poets- en eetgewoontes thuis.

Het materiaal van Johnny Joker is een uitgebreide uitwerking van de Gewoon Gaaf-methode en biedt mondhygiënisten en preventieassistenten handvatten om preventie uit te voeren in de praktijk. Het richt zich op kinderen vanaf de geboorte tot 12 jaar. Elke leeftijdscategorie valt samen met een nieuw level binnen het programma en bij elk level horen instructiekaarten, die passen bij de leeftijd. Instructiekaarten bevatten een bepaald onderwerp om te bespreken, zoals tandplak of eet- en drinkmomenten. Zo zit er een duidelijke opbouw in de onderwerpen om met ouder en kind te bespreken.

Op wetenschap gebaseerd

Tandarts Saskia Dijkstra van Tandartspraktijk Haulerwijk is drie jaar geleden gestart met Johnny Joker en werkte daarvoor met Gewoon Gaaf in haar praktijk. “Je ziet zoveel kinderen met cariës, dus preventie bij kinderen is hard nodig. Gewoon Gaaf geeft veel ruimte voor invulling en eigen implementatie. Voor uitvoerende preventieassistenten was het soms lastig om te weten wat ze moesten doen in dit programma. Johnny Joker is leuk voor kinderen, tastbaar en makkelijk om mee te werken.”

Mondhygiënist Marit Verschuuren is en Ivoren Kruis Gewoon Gaaf-docent en ondersteunt praktijken bij de implementatie van het Johnny Joker-programma. Ze vertelt dat de preventie gedurende de kindertijd continu doorgaat, dankzij het programma. “Vergelijk het met een bezoek aan het consultatiebureau met je kind. Een afspraak bij de preventieassistent is geen straf omdat je niet goed poetst, maar hoort erbij. Zo kun je kinderen op de juiste momenten brokjes informatie geven, zodat ze opgroeien tot gezonde volwassenen.”

Ze vertelt dat het programma is gebaseerd op de principes van Gewoon Gaaf en NOCTP. “In de nieuwe richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen uit 2020 speelt preventie een belangrijke rol. Hierin worden Gewoon Gaaf en NOCTP genoemd als dé manier van behandelen. Johnny Joker maakt gebruik van dezelfde wetenschappelijke principes als Gewoon Gaaf, maar de vorm is anders, want Johnny Joker maakt het leuker.”

Beloning met cadeautjes

Het programma is leuk voor kinderen dankzij een beloningssysteem. Terwijl Hamstra de punten invult op het scoreformulier van het patiëntje, is het meisje al blij aan het joelen: “De vorige keer had ik 9 punten en nu 10!” Ze heeft een cadeautje verdiend, vult haar map met het cadeautje en scorekaart en vertrekt trots uit de behandelkamer. “Je focust op wat goed gaat en werkt met zinvolle beloningen. Daar gaan kinderen hard op!” vertelt Verschuuren.

Naast dat het programma voor kinderen leuk is, moet het ook voor ouders aantrekkelijk blijven om mee te doen. “Eigenlijk krijgen de ouders punten en worden zich direct bewust van een eventuele vieze mond,” vertelt mondhygiënist Eveline Mandemaker van Tandartspraktijk Haulerwijk. De instructies geeft ze dan ook vaak aan de ouders, aangezien kinderen daar soms te jong voor zijn.

Hamstra geeft aan dat het fijn is om alvast een band op te bouwen met kinderen. “Doordat ik kinderen vanaf jonge leeftijd laat kennismaken met de apparatuur en de tandartsstoel, neem je bij voorbaat al angst weg. Dat is een mooi bijeffect van Johnny Joker,” vertelt de preventieassistent.

Veel materiaal ordenen

Verschuuren begeleidt praktijken om het Johnny Joker-programma te implementeren door het team te trainen, materialen goed klaar te leggen en te zorgen voor opvolging. “Samen doen we vaak een eerste Johnny Joker-behandeling en daarna doet de praktijk het zelf. Het is essentieel om de materialen goed klaar te leggen. Zodra je als behandelaar je kamer uit moet om spullen te pakken, is het al te moeilijk om de nieuwe manier toe te passen.”

Trots vertelt Verschuuren dat veel praktijken op hun eigen manier met Johnny Joker werken. “Sommige werken met het hele pakket, sommige met een deel. Als je het materiaal voor het eerst ziet, duizelt het,” zegt ze. “Je kunt het vergelijken met de regels van een nieuw bordspel. Dat lijkt overweldigend, maar als je het gaat spelen, valt het vaak mee.”

Dijkstra beaamt dat het in het begin een uitdaging is om alle benodigdheden voor Johnny Joker te ordenen. “We hebben nu alles goed georganiseerd, waardoor het voor het hele team makkelijk werkbaar is,” vertelt Dijkstra. De bakken met instructie- en spaarkaarten staan klaar op volgorde van de verschillende levels. Mondhygiënist Mandemaker vult aan dat goede voorbereiding cruciaal is voor een Johnny Joker-afspraak. “Je moet een spaarkaart, puntenkaart en informatiekaart meenemen naar de behandelkamer. Daar moet je aan denken.”

Ouders laten kiezen

Als praktijk kies je of je alle kinderen of een deel ervan aan het programma laat meedoen. “Wij kiezen ervoor om ouders uitleg te geven over Johnny Joker en ze zelf de keuze te laten maken om met hun kind mee te doen,” zegt Dijkstra. “Zo’n afspraak kost immers meer tijd en we willen het voor ouders aantrekkelijk houden.”

Vaak haken juist de ouders af waarvan de kinderen een slechte mondgezondheid hebben. Dijkstra: “De groep die het het hardst nodig heeft is vaak moeilijk te bereiken. Het is onduidelijk waarom sommigen niet mee willen doen. Misschien heeft het te maken met de moeite en tijd die ze in een extra afspraak moeten steken of onderschatten ze hun eigen invloed op het probleem. Dan vinden ze dat een gaatje je gewoon overkomt.”

Wat te doen met kinderen boven de 12 jaar? Daarvoor is dit programma te kinderachtig. “Zodra kinderen in de brugklas zitten stoppen we. Wij zouden graag een uitbreiding hebben naar kinderen boven de 12, in de vorm van level 4,” vertelt Mandemaker. “Juist die tienerleeftijd is heel belangrijk, maar dan gaan we verder met Gewoon Gaaf en moet ik meer dingen zelf verzinnen.”

Marnix Hopper, ontwikkelaar van het Johnny Joker-programma, vertelt dat hij het belangrijk vindt om eerst de preventie bij jongere kinderen goed op orde te krijgen. “Als je in de eerste twaalf jaar het gedrag goed aangeleerd hebt, heb je in de pubertijd minder werk. Het neemt niet weg dat ik wel materialen voor pubers voor me zie, maar dat is wellicht iets voor de toekomst.”

Jonge tandartsen geïnteresseerd

Johnny's Poetssalon

Dijkstra zou het programma aanraden aan andere praktijken. “Het helpt jezelf als behandelaar, het maakt het voor de kinderen leuker en je kunt ze hopelijk lang vasthouden in het programma,” vertelt ze. “Ik vind het best kostbaar, maar het is de investering meer dan waard, want het is mooi materiaal. Bovendien past preventie bij deze tijd en moet je als tandarts meegaan met de tijd.”

Het pakket heeft een prijs van 25 euro voor een kind voor de duur van tien jaar. “Dat is niet duur, want het gaat om 2,50 euro per kind per jaar,” zegt Hopper. “Het valt me op dat vooral jonge, startende tandartsen geïnteresseerd zijn. De oudere generatie is opgeleid met meer boren en minder  focus op preventie.”

Cariës is een ziekte waarvoor je de omstandigheden in de mond moet veranderen, legt Verschuuren uit. “Als je de boor erin zet, is het element voor altijd verzwakt. Om de omstandigheden in de mond gezonder te maken, richt het programma zich ook op voeding. Dat biedt bovendien voordelen voor de algehele gezondheid.”

Het effect van het Johnny Joker-programma op de cariës van kinderen is nog niet wetenschappelijk aangetoond. Hopper: “We zijn nu in gesprek met de NZa om hier onderzoek naar te doen. We zouden honderd praktijken mét het programma willen vergelijken met honderd praktijken zonder Johnny Joker. Als het programma onsuccesvol blijkt, moeten we de stekker eruit durven trekken.”

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement
advertisement