Nieuwe KIMO-richtlijn geeft tandartsen houvast bij mondzorg tijdens en na kankerbehandeling

Wat was de belangrijkste aanleiding om deze richtlijn te ontwikkelen?
Laheij: De richtlijn is er gekomen vanuit het veld zelf. Een tijd geleden is onderzoek gedaan naar welke richtlijnen tandartsen graag zouden willen om hun praktijkvoering te ondersteunen. Deze stond in de top vijf.

Waarom is de richtlijn relevant voor de algemene praktijk?
Raber-Durlacher: Er zijn heel veel patiënten die kanker hebben of hebben gehad. De tandarts wordt daarmee dus regelmatig geconfronteerd. Toch zijn veel tandartsen op dit gebied onzeker. In deze richtlijn geven we daarom aanwijzingen over wat geïndiceerd is en zonder meer wel kan en wanneer je juist voorzichtig moet zijn.

Laheij: Tandartsen denken nog wel eens: O jee, deze patiënt is heel ziek en gebruikt allerlei medicatie. Ik wil het behandelproces niet verstoren en het is misschien beter om de tandheelkundige behandeling maar even uit te stellen. Maar dat is niet altijd terecht. Als de patiënt heel ziek is en niet naar de praktijk kan komen, dan is dat natuurlijk een reden om te wachten met behandelen totdat iemand weer wat fitter is. Maar over het algemeen kun je tandheelkundige zorg in iedere situatie gewoon geven. En dat zou ook moeten gebeuren.

Welke problemen in de mond komen het meest voor tijdens en na een kankerbehandeling?
Laheij: Er is een hele waslijst aan mogelijke bijwerkingen, van smaakstoornissen, een beperkte mondopening, pijn, wondjes en zweren tot verstijving van het mondslijmvlies en de spieren. Een droge mond is de bijwerking die het meest voorkomt. Patiënten hebben daardoor ook een groter risico op cariës en infecties in de mond, zoals een schimmelinfectie.

Bij overlevers van kinderkanker zien we, als zij op jonge leeftijd bestraald zijn in het hoofd-halsgebied of hoge doses chemotherapie hebben gekregen, vaak aanlegstoornissen van het gebit. Elementen kunnen kleiner zijn, een andere vorm hebben of zelfs ontbreken. Ook komen korte of misvormde tandwortels en glazuurdefecten voor en vooral na bestraling kan de groei van de schedel en de mandibula ernstig verstoord zijn.

Osteonecrose van de kaak kan vóórkomen door radiotherapie of door medicatie die als onderdeel van de kankerbehandeling wordt ingezet. Bij patiënten die een hematopoëtische stamceltransplantatie met cellen van een donor hebben ondergaan, kan graft-versus-hostziekte van de mond voorkomen. Dat kan leiden tot veel pijn, moeite met eten, praten, poetsen en slikken.

Welke rol kan het tandheelkundig team spelen om mondproblemen te helpen voorkomen?
Raber-Durlacher: Wij vinden dat preventie het allerbelangrijkste is. Wij zien in de praktijk vaak dat (ex)kankerpatiënten onvoldoende preventieve zorg krijgen, terwijl die juist heel hard nodig is. Laat de patiënt niet in de kou staan. Zorg dat de zorg gewoon zo veel mogelijk door kan gaan, met name de preventieve mondzorg gericht op voorkomen of beperken van orale complicaties. Bijvoorbeeld snel voortschrijdende cariës bij patiënten met hyposalivatie.

Laheij: Het is erg belangrijk om de medische anamnese goed te updaten. Daar begint het mee. De tandarts moet weten in welk traject de patiënt zit en welke medicatie of behandeling deze krijgt. Sommige medicatie heeft specifieke bijwerkingen, maar dan moet je wel weten wat iemand gebruikt.

Kunnen jullie een voorbeeld geven van een situatie waarin de tandarts extra voorzichtig moet zijn?
Raber-Durlacher: Bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn en afwijkende bloedwaarden hebben, is voorzichtigheid geboden. Als iemand heel weinig bloedplaatjes (betrokken bij de stolling) heeft of veel te weinig witte bloedcellen (betrokken bij de afweer), dan is het belangrijk dat de tandarts daar rekening mee houdt en niet zomaar elementen extraheert of invasieve chirurgische behandelingen uitvoert. Vanuit veiligheidsoogpunt moet je soms dus goed opletten.

Laheij: Als je een kies moet trekken of een implantaat wilt plaatsen in een gebied dat bestraald is geweest met een hoge stralingsdosis, dan is er levenslang een risico op osteoradionecrose of necrose van de weke delen. Als het gebied met meer dan 25 Gy is bestraald, dan kun je dat dus niet zomaar doen. Dan moet je nadenken over andere opties. Daarvoor moet je eerst weten wat er precies gebeurd is, maar de gemiddelde tandarts weet dat niet, omdat het niet gecommuniceerd is.

De richtlijn benadrukt het belang van samenwerking tussen de eerste lijn en het oncologisch centrum. Waar zien jullie momenteel de grootste knelpunten?
Laheij: Het is niet de bedoeling om bij iedere patiënt die behandeld wordt voor kanker het oncologisch centrum te bellen, dat is niet nodig. Wat wel heel fijn zou zijn, is als de tandarts als afzender zou kunnen worden toegevoegd aan de brief die naar de huisarts gaat. Dan is bekend waar de patiënt behandeld wordt en waar de behandeling grofweg uit bestaat, zodat het contact bij specifieke vragen makkelijk gelegd wordt.