“Occlusie zelden boosdoener bij TMD”

Binnenkort verschijnt het boek Occlusie en articulatie dat u samen met Cees de Baat heeft geredigeerd. Welke rol speelt occlusie in uw vakgebied, de gnathologie?
Een bijzondere rol op dit moment. De occlusie heeft een plaats in elk vakgebied: de beet is immers de basis van de tandheelkunde. Ook in de gnathologie, waar we ons richten op alles wat er mis kan gaan in het kauwgebied. Veel van mijn patiënten hebben klachten door temporomandibulaire disfunctie (TMD) en/of bruxisme. Historisch speelt occlusie hierin een grote rol: er werd altijd gedacht dat als de beet maar goed is, de patiënt dan geen pijn heeft. Dat idee kwam deels voort uit de zoektocht naar een behandeling. Wat is er fijner dan de oplossing te vinden in iets dat de tandarts zeer goed kan aanpassen?

Nu zijn we tot het inzicht gekomen dat die occlusie helemaal niet zo belangrijk is. De ideale occlusie blijkt namelijk niet te bestaan. Er zijn mensen die een enorm afwijkende occlusie hebben, maar nooit TMD-klachten hebben of krijgen. Omgekeerd zijn er mensen met flinke TMD die eigenlijk een ‘beet volgens het boekje’ hebben. Dat waren de eerste aanwijzingen. Inmiddels heeft wetenschappelijk onderzoek uitgewezen dat de rol van de occlusie in het veroorzaken van TMD-klachten marginaal is.

Waardoor worden TMD-klachten dan veroorzaakt?
Het overgrote deel moet gezocht worden in psychosociale factoren als stress, angsten en depressie. Dat zijn factoren die de weerbaarheid verlagen, ook van het kauwstelsel, waardoor een normale functie van de kaak overbelasting wordt. Bovendien zijn het factoren die een bestaande pijn langer in stand houden. Zij dragen voor tientallen procenten bij aan het ontstaan van TMD-klachten, occlusie slechts voor een paar procent. Daarnaast spelen andere gedragsfactoren mee, zoals nagelbijten of kauwgum kauwen. De belasting door dat laatste wordt door patiënten vaak onderschat. Verder weten we dat roken een heleboel slechte gevolgen voor de gezondheid heeft, maar veel patiënten weten niet dat je er ook meer van gaat klemmen en knarsen.

Het inzicht dat occlusie een verwaarloosbare rol speelt in het veroorzaken van TMD-klachten is niet meer gloednieuw, maar wel dat we het zo intensief uitdragen. Daarmee is in ongeveer honderd jaar tijd de focus volledig verschoven van occlusie naar psyche en gedrag als veroorzaker van TMD. Een echte paradigmawisseling dus.

Wat betekent die paradigmawisseling voor de behandeling?
Wat veel gebeurde en nog steeds wordt gedaan, is het selectief inslijpen om de occlusie te verbeteren. Als de beet maar goed is, dan zouden die klachten wel verdwijnen. Dat idee hebben we achter ons gelaten. Nu schakelen we een psycholoog in die met de patiënt de achterliggende problematiek probeert te achterhalen en behandelen. De patiënt krijgt gespecialiseerde fysiotherapie om het kauwstelsel weer sterker te maken. In ons behandelteam hebben we gedifferentieerde tandartsen die een opbeetplaat kunnen maken om de elementen en de kauwspieren te ontlasten. Ook kunnen zij pijnmedicatie voorschrijven om de patiënt door de acute pijn heen te helpen.

Hoe herkent de algemeen practicus welke patiënten hij moet doorverwijzen?
Allereerst moet hij de TMD-klachten kunnen herkennen: pijn in de kauwspieren of in het kaakgebied, of geluiden die uit de kaak komen. Wat mij betreft moet de algemeen practicus zich dan beperken tot het behandelen van acute TMD-klachten, dus de pas kort bestaande ‘spierpijn’ in de kaak of een kaak die niet meer dicht wil na een lange tandartsbehandeling. Gaat het om een chronische klacht, dan kan de tandarts het beste doorverwijzen.

Waaruit bestaat die behandeling van acute TMD-klachten?
Je kunt na een tandartsbehandeling de patiënt goede oefeninstructies geven om de spier weer soepel te krijgen. Ook kan je adviseren om pijnstilling te nemen, paracetamol, aangezien acute pijn wat heftiger kan zijn. Met pijnstilling is het gemakkelijker voor de patiënt om de kaak in beweging te houden. Plus ontzien natuurlijk: net zoals een gekneusde enkel rust nodig heeft, moet ook een overbelaste kaak worden ontzien. Adviseer daarom de patiënt om juist aan de pijnlijke kant te kauwen: de kauwbeweging zorgt dat het gewricht aan die kant minder uitwijkt. Overigens ontdekken patiënten vaak zelf al dat het minder zeer doet door juist aan de pijnlijke kant te kauwen.

Een ander veelvoorkomend probleem is bruxisme. Hoe kan het dat er zoveel mensen in Nederland bruxeren, maar slechts een enkeling ertegen behandeld wordt?
Ongeveer 8% van de Nederlandse bevolking knarst en ruim 20% klemt met de kaken, dus het komt zeker veel voor. Maar men gaat pas naar de tandarts als er daadwerkelijke klachten zijn: als men pijn in de kaakspieren heeft of de tanden zover zijn afgesleten dat ze pijnlijk worden. Ook esthetiek kan een reden zijn, wanneer de frontelementen even kort zijn geworden als de naastgelegen elementen. Als een patiënt dat zelf al niet merkt, hoeft hij maar één keer te horen “Wat heb jij korte tanden zeg!” en hij durft amper nog te lachen. Dat is natuurlijk maar een fractie van de mensen die bruxeren. Gelukkig maar, want we zouden niet eens genoeg capaciteit hebben om iedereen ertegen te behandelen!
Bovendien ben ik van mening dat bruxisme eigenlijk nooit behandeld zou moeten worden, tenzij er sprake is van zeer ernstige gevolgen. Daar durf ik best stellig in te zijn.

Het afslijten van de tanden moet toch voorkomen worden?
Bruxisme blijkt causaal gelinkt aan slaapapneu. Slaapapneu, ook wel OSA genoemd, is een aandoening waarbij tijdens de slaap de tong in de mond naar achteren zakt en daarmee de ademweg afsluit. Hierdoor stokt de ademhaling tijdens de slaap. Slaapapneu komt in veel verschillende gradaties voor, maar is in potentie natuurlijk zeer gevaarlijk. Er komt steeds meer wetenschappelijk bewijs waaruit blijkt dat klemmen of knarsen een natuurlijk beschermingsmechanisme is tegen apneu. Door het aanspannen van de spieren in en om de mond tijdens het bruxeren, wordt extra tonus in het mondgebied opgebouwd, waardoor de tong niet langer naar achteren zakt.

Dit is een vrij nieuwe bevinding, maar wel één met verstrekkende gevolgen voor ons als tandartsen. Ga je de bruxisme-klachten verhelpen, dan haal je in feite het beschermingsmechanisme weg en heb je kans dat je de slaapapneu verergert. Ook hebben we in onderzoek bij ACTA ontdekt dat de opbeetplaat die vaak wordt ingezet als behandeling tegen bruxisme de apneu kan verergeren. Dan denk ik: slaapapneu is in potentie dodelijk, bruxisme niet. Laten we zeer terughoudend zijn met behandelingen. Dus voordat je iets gaat doen tegen bruxisme, moet je absoluut zeker zijn dat de patiënt geen slaapapneu heeft.

In dat geval kan er dus wel behandeld worden met een opbeetplaat?
Dan zou dat een optie zijn, hoewel ook voor bruxisme geldt dat de oorzaak vaak ligt in de psychosociale factoren of in het gedrag. De opbeetplaat wordt ingezet ter bescherming van de tanden, niet om de occlusie te veranderen.
(lachend) We zijn eigenlijk een beetje een anti-occlusieafdeling geworden!

Zullen patiënten in uw vakgebied in de toekomst anders behandeld worden?
Er zullen steeds meer raakvlakken met de geneeskunde komen, we zullen bepaalde aandoeningen steeds vaker in multidisciplinaire teams behandelen. De tandheelkunde wordt medischer, ook in de gnathologie. Naast het samenwerken met psychologen voor de TMD- en bruxismeklachten kunnen we bij patiënten met chronische aangezichtspijn niet buiten neurologen en anesthesiologen. Zelf ben ik actief betrokken bij een onderzoekstak naar de gezondheid en mentale fitheid van ouderen in relatie tot hun mondgezondheid. Dat begon met een verzoek van professor Erik Scherder van de afdeling Neuropsychologie van de Vrije Universiteit, die een manier zocht om de kauwfunctie te kwantificeren. Hij wilde het verband tussen de kauwfunctie en de cognitieve vaardigheden van ouderen onderzoeken. Dat idee hebben we steeds meer uitgebreid, bijvoorbeeld naar de invloed van de status van het gebit op dementie. Inmiddels hebben we vier promovendi op het onderwerp zitten.

In mijn eigen werk zal ik in de toekomst steeds minder simpele casussen zien. De nieuwe inzichten over TMD en bruxisme zitten in het onderwijs, dus studenten van nu zijn veel beter opgeleid om de simpele TMD-gevallen te behandelen. Dat vind ik prima: geef mij de complexe zaken maar, de vakoverstijgende medische problematiek. Daar word ik heel enthousiast van. Bovendien zal het mooi zijn om te zien dat het nieuwe paradigma over occlusie in de professie zijn plek vindt.

Dit artikel is een verkorte versie van het interview met prof. dr. Frank Lobbezoo in het aprilnummer van Dental Tribune. Deze editie verschijnt op 21 april 2015.