“TMD-pijn is multifactorieel”

Weten tandartsen voldoende over TMD-pijn?
Ik denk dat tandartsen over alle deelgebieden voldoende kennis hebben, maar de inzichten veranderen en het is belangrijk die bij te houden. Het AccreDidactprogramma is naar mijn idee een mooie manier om dit te doen. Het is een online cursus, er is toetsing en er is een naslagwerk om alles na te lezen.

Op welke manier is de kennis over TMD-pijn veranderd?
Eerst werd gedacht dat occlusie en articulatie een belangrijke rol speelden bij TMD-klachten. Inmiddels weten we dat dat niet zo is. Er is de afgelopen decennia een omslag in het denken over TMD geweest, onderbouwd met veel bewijslast. Zo’n paradigmashift is altijd bijzonder. De kennis die je eerst had, wordt onderuitgehaald. Mensen blijven daardoor soms ontredderd achter of blijven op een heel aparte manier hun oude standpunten verdedigen. Dat is wel een polemiek. We dachten dat we deze paradigmashift achter de rug hadden, want al tientallen jaren stapelt de bewijslast zich op dat occlusie en articulatie geen rol spelen bij TMD. Maar op de een of andere manier blijven oude standpunten hardnekkig de kop opsteken, zowel in Nederland als in het buitenland.

Wat wordt nu gezien als de belangrijkste oorzaak van TMD-pijn?
TMD is eigenlijk een parapluterm voor pijn vanuit spieren of het gewricht, moeite met bewegen en gewrichtsgeluiden. Vaak is er sprake van een disbalans tussen belasting en belastbaarheid. De belasting kan zijn toegenomen of de belastbaarheid van de patiënt is afgenomen. Reumapatiënten en fibromyalgiepatiënten zijn bijvoorbeeld ontvankelijker voor kaakgewrichtspijn of kauwspierpijn. Die groepen zijn kwetsbaar. Met stip op één krijgen tandartsen het vaakst te maken met dentogene pijn, maar daarna volgt pijn vanuit het kauwstelsel. Patiënten kunnen het ook allebei hebben. Het onderscheiden van deze soorten pijn kan lastig zijn.

Wat is het lastige aan de diagnostiek van TMD-pijn?
Als de pijn acuut is, kun je over het algemeen goed een diagnose stellen. De patiënt kan de pijn aanwijzen en het verhaal is meestal vrij eenduidig. Als de pijn chronisch van aard is, is diagnostiek lastiger, zowel bij dentogene pijn als bij TMD-pijn. Hoe langer de klacht bestaat, hoe diffuser de klachten worden en hoe moeilijker de oorzaak is op te sporen. Dat kan voor ons als sectie Orale Kinesiologie op ACTA ook nog lastig zijn. We zitten soms met het hele team te puzzelen waar de pijn vandaan komt.

Bij welke symptomen moeten alarmbellen afgaan dat er wellicht sprake is van TMD-pijn?
Er zijn drie zaken waar je op moet letten: over het algemeen is TMD-pijn mild of matig van aard, het is fluctuerend en het allerbelangrijkste: het is functie-afhankelijk. Als je het kauwstelsel niet gebruikt, kun je dus geen TMD-pijn hebben. Dat is een groot verschil met dentogene pijn.

Wat doe je bij vermoedens van TMD-klachten?
Je moet een twee- of drietrapsraket hebben. Als je op basis van de drie karakteristieken vermoedt dat er sprake is van TMD-pijn, kun je het verkorte functieonderzoek uitvoeren. In het ideale geval is de puzzel dan helemaal ingevuld en kun je als algemeen practicus aan de slag. Als er nog onduidelijkheden zijn, kun je het uitgebreide functieonderzoek doen of iemand verwijzen naar een tandarts-gnatholoog. Ik denk dat dat laatste wel verstandig is. Wie geen affiniteit heeft met het behandelen van TMD-klachten, kan het verkorte functieonderzoek overslaan en meteen verwijzen.

Wat zouden voor tandartsen minder leuke aspecten aan de behandeling van TMD-klachten kunnen zijn?
Het is misschien niet zo tandheelkundig. Sommige tandartsen vinden het prettig om te handelen: kronen en bruggen maken, vullingen leggen; het ambachtelijke aspect van de tandheelkunde. Bij TMD moet je bovendien multidisciplinair samenwerken. Sommige tandartsen vinden dat niet aantrekkelijk.

Wat maakt het voor u wel interessant om met patiënten met TMD-pijn te werken?
Het oplossen van de puzzel. Een goede diagnose stellen is soms lastig en daardoor een uitdaging. Om die puzzel in een multidisciplinair team aan te pakken vind ik erg mooi.

Zijn er veel vooroordelen over TMD? Het idee van ‘het zit tussen de oren’?
Ja, en dat is onterecht. Dat ben je patiënten op een onterechte en onnodige manier aan het wegzetten. We moeten patiënten duidelijk uitleggen waarom we een psycholoog bij onze behandeling betrekken. De meeste patiënten reageren defensief – “ik ben niet gek!” – en dat begrijp ik, dat zijn ze ook zeker niet. We kunnen heel makkelijk uitleggen waarom we de psycholoog nodig hebben bij de behandeling. Onze psycholoog gaat de patiënt niet ondersteboven keren, maar hem helpen bij het accepteren van de pijn en het verlagen van de stress. Psychologische ondersteuning van pijnpatiënten dus. Daarin is TMD niet uniek: het gebeurt ook bij bijvoorbeeld chronische lage-rugklachten.

TMD-pijn treft vooral vrouwen tussen de 35 en 44 jaar. Is bekend wat daar de oorzaak van is?
Nee, maar het is opvallend dat er een geslachtsverschil is. Je kunt op twee manieren een verklaring zoeken. Dat vrouwen gevoeliger zijn, een lagere pijndrempel hebben en ontvankelijker zijn voor pijn. Of dat vrouwen slimmer zijn en eerder hulp zoeken. Ik laat de patiënt altijd kiezen. Wellicht is er sprake van een hormonaal verschil, maar dat is nog niet bekend. Ook over de leeftijd is nog niets duidelijk.

Wat kunnen patiënten zelf doen aan TMD-pijn?
De tandarts of de fysiotherapeut kan oefeningen geven. Het grote voordeel daarvan is dat mensen die oefeningen iedere dag kunnen doen, in plaats van slechts enkele malen bij de fysiotherapeut of tandarts. En het moet een mindset worden bij de patiënt. Sommige patiënten geven aan: “Ik heb een probleem en jij lost het op.” Maar als een patiënt zelf meewerkt aan de behandeling, zal deze succesvoller zijn.

Welke rol speelt de stabilisatie-opbeetplaat in de behandeling?
We denken dat een opbeetplaat het kauwstelsel ontlast of ieder geval zorgt voor een andere belasting. Het gewricht kan niet meer helemaal in elkaar gedrukt worden en spieren kunnen niet maximaal aanspannen, waardoor ze geen grote druk meer kunnen zetten. We merken wel dat stabilisatie-opbeetplaten met enige regelmaat te dun worden gemaakt. De plaat moet enkele millimeters dik zijn. Ik leg altijd uit aan patiënten dat als je de hele dag achter je computer zit, het heel prettig is om je even uit te rekken en achterover te zitten. De opbeetplaat doet eigenlijk hetzelfde.

Dat is de mechanische verklaring, maar die is niet voldoende voor een optimaal effect. De tandarts-patiëntrelatie en aandacht geven aan de patiënt blijkt ook van belang. Daarom is het van groot belang dat de tandarts niet enkel de opbeetplaat vervaardigt, toestuurt en “succes ermee” zegt. De patiënt moet vertrouwen hebben in de behandeling en begrijpen wat deze inhoudt. Een enkele keer maken we mee dat de patiënt geen idee heeft waarom de stabilisatie-opbeetplaat is vervaardigd. Dat is jammer. Daarom hebben we in het AccreDidactprogramma benadrukt dat uitleggen, praten en het begeleiden van de patiënt erg belangrijk is voor een optimaal resultaat.

Is dat dan een placebo-effect?
Zo zou je dat kunnen noemen. Daar is niets mis mee, temeer daar we een reversibele ingreep doen. Als de pijn maar weggaat. Ik ben ervan overtuigd dat het beide meespeelt. Je doet iets mechanisch in het kauwstelsel en begeleidt een patiënt naar pijnvermindering. Geweldig! Die coachende rol van arts en tandarts is totaal veranderd. Vroeger was er een verticale verhouding, waarbij de arts zonder uitleg aangaf wat er moest gebeuren en de patiënt ernaar luisterde. De patiënt is tegenwoordig mondig en zich bewust van zijn rechten. Dat is heel goed, dat betekent dat je moet samenwerken. Bij patiënten met chronische pijnklachten is die counseling wellicht belangrijker, maar ook bij het leggen van een vulling ontkom je niet meer aan uitleg en een goede voorlichting aan de patiënt.

Ontbreekt het soms aan uitleg en goede voorlichting?
We zien het nog weleens. Dat is misschien niet onlogisch: ik weet dat in de algemene praktijk weinig tijd is. Die ervaring heb ik zelf ook. Je kunt er daarom ook voor kiezen een tweede afspraak met de patiënt te maken, een verkort functieonderzoek te doen of eventueel te verwijzen. Daarin is de TMD-patiënt niet anders dan een ingewikkelde paropatiënt of een complexe wortelkanaalbehandeling, waarbij je verwijst naar een gedifferentieerd tandarts. Het is zo mooi geregeld in Nederland.

Mijn boodschap is wel om altijd in teamwerk te denken. Bij chronische TMD-pijn moet je niet alleen meer een opbeetplaat maken, maar ook de fysiotherapeut en de psycholoog erbij betrekken. Wie dat niet doet, heeft wel heel langdurig niet opgelet. Dan vind ik dat de tandarts een te grote broek aantrekt. Tandartsen kunnen chronische pijnklachten niet simpelweg in hun eentje oplossen.