DT News - Netherlands - Tandartsen behalen klinkend succes tegen zorgverzekeraars

Mr. Jelmer Kruijt

do. 11 juni 2015

Bewaar

Achmea is vorige week teruggefloten door de rechtbank Overijssel. De rechtbank laat geen spaan heel van de stelling van deze zorgverzekeraar dat een tandartspraktijk uit Zwolle diverse verrichtingen zou hebben gedeclareerd in strijd met de tariefbeschikking. De vorderingen van Achmea worden integraal afgewezen.

De zaak staat niet op zichzelf. Duizenden tandartsen zien zich jaarlijks geconfronteerd met terughaalacties van zorgverzekeraars. De bedragen lopen niet zelden in de duizenden euro’s per individuele tandarts. Tandartsen worden mondiger en verzetten zich juridisch tegen deze onterechte claims. Met deze uitspraak in de hand, staan tandartsen zeer sterk en kunnen zij de betaalde bedragen terughalen.

‘Onrechtmatig’ declareren
Achmea constateerde in haar materiële controle – uitgaande van de periode begin 2010 tot mei 2013 – dat de Zwolse tandartspraktijk studiemodellen (C29) declareerde in combinatie met andere verrichtingen dan gekoppeld aan prestatiecodes C11, C12 en C28. Dat dergelijke declaratiecombinaties onrechtmatig zijn, zou volgens Achmea blijken uit een uitspraak van de Permanente Tarieven Begeleidingscommissie uit 2009. Daarnaast combineerde de tandartspraktijk prestatiecode V21 met V60, hetgeen eveneens onrechtmatig zou zijn. Dat zou volgens Achmea blijken uit uitspraken van de tuchtrechter in 2011 en het NMT in 2012. Bovenal zou er sprake zijn van een staande praktijk binnen de beroepsgroep sinds de jaren tachtig. Ten derde zouden er etsen zijn gedeclareerd in combinatie met prestatiecodes V21 en V20, die in werkelijkheid niet hadden plaatsgevonden. Allemaal onrechtmatig volgens Achmea, waarop de zorgverzekeraar maar liefst 80.000 euro van de tandartspraktijk vorderde.

Van tafel geveegd
De tandartspraktijk voerde met succes verweer. Zo succesvol, dat Achmea haar derde en verreweg grootste vordering (68.000 euro) betreffende de feitelijke levering van V20 en V21 al ter zitting introk. De verzekeraar bleek haar stelling niet te kunnen onderbouwen. De resterende vorderingen van Achmea werden door de rechtbank van tafel geveegd. Dat uit de tariefbeschikking blijkt dat C29 enkel kan worden gedeclareerd met C11, C12 of C28 betekent nog niet dat de tandartspraktijk haar C29-verrichtingen onterecht zou hebben gedeclareerd. Ook de door Achmea gepretendeerde duidelijkheid aangaande de onrechtmatigheid van V21 en V60 blijkt volgens de rechter nergens uit. In ieder geval niet vóór mei 2013. De rechter vindt het onredelijk dat Achmea de tandartspraktijk deze gepretendeerde ‘duidelijkheid’ tegenwerpt, terwijl nota bene diezelfde zorgverzekeraar in mei 2013 het Expertteam Mondzorg van de NZa nog om opheldering zou hebben gevraagd op dit punt.

Tandartsen in actie
Tandartsen die de rekening van Achmea al hebben betaald, kunnen met de uitspraak in de hand het geld terugclaimen bij de zorgverzekeraar. Tandartsen die nog niet hebben betaald, kunnen met verwijzing naar de uitspraak de vordering betwisten. Dat geldt niet alleen ten aanzien van de vorderingen die onderwerp waren van deze procedure. Ook andere terughaalacties, zoals de terughaalactie van Zorg & Zekerheid op grond van Code M05 bij minderjarige kinderen, zouden goed moeten worden bekeken en op zijn minst worden betwist. Vorig jaar maakten tandartsen met succes bezwaar tegen de Code M05-vordering.

Ook de KNMT is verheugd met de uitspraak van de rechtbank en adviseert op zijn website individuele tandartsen juridische bijstand te zoeken.

Jelmer Kruijt is advocaat bij HeidemanBoot Advocaten (www.heidemanboot.nl) te Amsterdam en staat diverse tandartsen bij in geschillen met zorgverzekeraars.

To post a reply please login or register

VGerelateerde artikelen

Zorgverzekeraar VGZ wint zaak tegen Straumann

UTRECHT – Zorgverzekeraar VGZ heeft een kort geding tegen implantatenleverancier Straumann gewonnen. Straumann wilde onder een 3-jarig contract met VGZ ...

Verzekeraars in actie tegen declaratiefraude tandartsen

AMSTERDAM – Patiënten van sommige tandartspraktijken die opvallend meer declareren dan gemiddeld, kunnen binnenkort een brief tegemoet zien. VGZ ...

‘Kwaliteitscontroles zorgverzekeraars zijn onnodig’

DEN HAAG – Volgens Aad de Groot, voorzitter Raad van Bestuur (RvB) bij DSW zorgverzekeraar, zijn de kwaliteitscontroles die zorgverzekeraars aan ...

Zorgverzekeraar CZ wil miljoenen terug na softwarefout

Door een softwarefout in 2022 en 2023 hebben tienduizenden klanten van CZ meer vergoed gekregen dan waar ze recht op hadden, meldt de Volkskrant. Het gaat ...

“Negen op de tien tandartsen zien borende mondhygiënist niet zitten”

UTRECHT – Ruim negen op de tien tandartsen zijn geen voorstander van zelfstandig borende mondhygiënisten. Dat blijkt uit een ledenpeiling van ...

100.000 euro boete voor zorgverzekeraars

UTRECHT – De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft vier verzekeraars onder de vlag van Coöperatie VGZ een gezamenlijke boete van 100.000 euro opgelegd. ...

Zorgverzekeraars informeren ouders over mondzorgvergoeding

AMSTERDAM – Zorgverzekeraars gaan verzekerden met kinderen die niet naar de tandarts gaan erop wijzen dat mondzorg bij minderjarigen kosteloos is. Dat ...

Zorgverzekeraars teruggefloten wegens onvoldoende transparantie

UTRECHT – De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) legt zorgverzekeraars VGZ, CZ en DSW een waarschuwing op, omdat zij onvoldoende transparant naar ...

Zorgverzekeraars onder vuur in begrotingsdebat

DEN HAAG – Zorgverzekeraars voeren hun publieke taak niet goed uit en kopen vernieuwende, positief beoordeelde zorgvormen nauwelijks in. Ook potten ...

“Macht zorgverzekeraars buitensporig na wetswijziging”

NIEUWEGEIN – Diverse zorgaanbieders, waaronder de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), maken zich zorgen over het plan ...

Opleiding

Live webinar
vr. 19 juli 2024
2:00 (CET) Amsterdam