Wie moet het cariësprobleem oplossen?

Van de Hall-kroon wordt beweerd dat het een voorspelbare behandeling is, dat deze onafhankelijk is van het mondgedrag van de patiënt en bovendien de goedkoopste behandeling op termijn. Dat zijn nogal forse claims die afkomstig zijn van de Schotse Hall-onderzoekers en door onder anderen, enkele Nederlandse universitaire docenten (voorbeelden bij de redactie bekend), met enthousiasme zijn overgenomen.
De nieuwe richtlijn Mondzorg voor jeugdigen - Preventie en behandeling van cariës komt tot een heel andere conclusie: ‘Aangezien er geen bewijs is dat de effectiviteit van een restauratie, Hallkroon of NRCT significant verschillend is, is het belangrijk om de meest kindvriendelijke methode te kiezen. NRCT heeft als voordeel dat indien het Advies Cariëspreventie wordt aangewend, het kind hier ook bij andere elementen en in de toekomst van profiteert. Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij geïnformeerd mee kunnen beslissen over preventie en behandeling. Het belang van het kind staat hierin altijd centraal’.puntsbehandelconcept NRCT geen deel uitmaakte van het onderzoek, waaronder de optie van toepassing van zilverdiaminefluoride (SDF). Ook werd motiverende gespreksvoering niet geïncludeerd. Vreemd, want beide hebben de potentie om de resultaten in de preventiegroep aanzienlijk te verbeteren. In de discussie werd hierover niets vermeld. Dat was ook niet in het belang van de auteurs, die de hele wereld overgaan om de toepassing van ‘sealing in’ met vooral de Hall-kroon te bepleiten en kennelijk geen enkel belang hebben bij het verbeteren van de causale therapie.

Casus 1: voorgevormde kronen onder narcose

Een op jonge leeftijd onder narcose behandeld kind werd voorzien van kronen op alle melkmolaren (afb. 1a-d). Het betrof hier geen Hall-kronen, maar dat maakt voor de cariësontwikkeling weinig uit. De ouders vonden het wel prima zo en de mondverzorging verbeterde niet, hoewel op het belang daarvan werd gewezen. Kennelijk was de boodschap voor de ouders dat de tandarts eventuele problemen wel zal oplossen. De Hall-kroon bedekt de hele melkmolaar en het is daardoor niet mogelijk te zien wat de invloed van het mondgedrag op een cariëslaesie is. Natuurlijk is overal duidelijk plaque aanwezig en is er duidelijk sprake van gingivitis, maar dat geeft kennelijk te weinig problemen om het mondgedrag te wijzigen. De ouders was de schade aan de op een later tijdstip doorbrekende eerste blijvende molaren niet opgevallen.

Leermoment: De voorkeur voor (Hall-)kronen bij de behandeling van gecaviteerde melkmolaren suggereert dat de tandarts het cariësprobleem oplost. Dat vergroot de kans op schade aan het blijvend gebit.

Casus 2: langetermijnresultaten van NRCT-concept

Een oncoöperatief kind van bijna 11 jaar met gecaviteerde melkmolaren werd zeven jaar gevolgd (afb. 2a-d). Er werd gekozen voor causale therapie ondersteund met technische ingrepen om klachten te voorkomen in perioden van afnemende zelfzorg. Het lukte echter steeds beter verandergedrag te bereiken, waardoor het blijvende gebit goede kansen maakt op verbetering van de mondgezondheid. De eerste blijvende molaren tonen op slechts wat verkleurde fissuren na geen (actieve) cariës. Sealants waren overbodig.

Leermoment: Behandeling volgens het NRCT-concept draagt bij aan verbetering van de mondgezondheid op lange termijn doordat de ouders gesteund door de mondzorgverlener vertrouwen hebben gekregen in het bieden van effectieve zorg.

Casus 3: ‘Daar moet een dop op’

Tijdens een voordracht) voor een afdeling van de KNMT (naam van de spreker en afdeling bij redactie bekend) werd van internet zonder bronvermelding een afbeelding van een carieuze kaasmolaar (afb. 3) gebruikt die duidelijk afkomstig was van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde (NTVT) en eerder was gepubliceerd in TandartsPraktijk (TP). Zonder nadere toelichting werd door de spreker gezegd ‘Hier moet een dop op’. Het betrof een ondermolaar van een heel bang meisje van 5 jaar. Met het NRCT-concept lukte het de cariësactiviteit op kindvriendelijke wijze onder controle te krijgen door de regie voor dat proces bij de ouders en het kind te leggen. Precies op de wijze waarop dat tien jaar later in de richtlijn werd aanbevolen.

Leermoment: De Hall-kroon werd aanbevolen, daar waar het NRCT-concept de methode is om de ouders zelfvertrouwen te geven in het remmen van de cariësactiviteit.

Nabeschouwing
De Hall-kroon maskeert de aanwezige cariësactiviteit en is een derde keus behandeling in het NRCT-concept. De eerste keus is reinigen van de gecaviteerde cariëslaesie en aandacht voor de voeding. De tweede keus is inzet van beperkte technische middelen (beslijpen, fluoridevernis of SDF, aanbrengen beschermlaag). De derde keus is restauratie als noodgreep. De Hall-kroon heeft een goede overleving op elementniveau doordat alle vlakken worden afgeschermd van het mondmilieu. Daarom is de Hall-kroon de meest extreme vorm van symptoombestrijding, maar dit zal de cariësontwikkeling bij het kind niet ‘voorspelbaar’ afremmen. Onderzoek laat zien dat restauraties de kans vergroten op cariësontwikkeling van de aangrenzende vlakken. Door beslijping van het distale vlak van de eerste melkmolaar kan een beginnende cariëslaesie van het aangrenzende vlak van de tweede melkmolaar worden gestopt (afb. 2c-d, 4a). Hetzelfde geldt voor het distale vlak van de tweede melkmolaar en de eerste blijvende molaar (afb. 4b).

Overigens wordt aanbevolen bij diepe cariëslaesies een (Hall-)kroon toe te passen. Dat is begrijpelijk bij de weinig effectieve traditionele preventieve begeleiding. Maar eigen onderzoek heeft aangetoond dat als het kind wordt behandeld via het NRCT-concept van de 82 diepe meervlakspreparaties, gerestaureerd met compomeer, er in drie jaar tijd door pulpapathologie twee mislukten. De overleving van de compomeerrestauraties was echter 100%. Dat zegt iets over de power van het NRCT-concept. Dit staat verder los van de voorkeur voor de laatste generatie glasionomeercementen.

Conclusie
De Hall-kroon is een waardevolle behandeloptie die zonder strikte indicatie slechts de cariësactiviteit lokaal maskeert en niet bijdraagt aan verbetering van de mondgezondheid bij het kind, omdat de ouders niet de kans krijgen om te ervaren hoe de cariësactiviteit klinisch kan worden gestopt.