10 jaar Gewoon Gaaf: feest van preventie

De basis voor Gewoon Gaaf ligt in Nexø, een stadje op een afgelegen Deens eiland. In de jaren tachtig van de vorige eeuw hadden veel inwoners een slechte mondgezondheid en hadden de kinderen veel cariës. Het tandartsechtpaar Mauri Erik Christian Christiansen en Jette Christiansen startte er een tandartspraktijk en besloot het heel anders dan gebruikelijk aan te pakken. Ze introduceerden in hun praktijk een intensief programma van schoonmaken en reinigen van het gebit. En ook besteedden ze veel aandacht aan preventie en voorlichtingsgesprekken met kinderen en ouders over mondhygiëne. Afhankelijk van de gebitssituatie van de kinderen werden de afspraken geïntensiveerd, soms om de drie maanden. Net zo lang totdat de gebitten van de kinderen verbeterden. Kinderen waren gewend pas met 3 jaar voor het eerst naar de tandartspraktijk te komen, maar dat werd vervroegd naar 8 maanden. De kleintjes konden zo langzaam wennen en kwamen niet pas bij problemen.

Het project sloeg aan, mede omdat ouders open stonden voor communicatie. In de jaren tachtig en negentig verbeterde de gebitssituatie dan ook aanzienlijk. Bij cariës werd de methode van Non-operative Caries Treatment Program (NOCTP) toegepast.

Hoewel Jette Christiansen en haar man al zo’n twintig jaar met pensioen zijn, vertelde ze op het congres nog vol vuur over het succesvolle project. Over de hele wereld trok het de aandacht. Ook in Nederland werd het een aantrekkelijke methode gevonden. Velen bezochten het Deense eiland en iedere relevante wetenschappelijke tandheelkundige vereniging op het gebied van kindertandheelkunde besteedde er op een congres de laatste decennia wel aandacht aan. Christiansen besloot haar lezing met een citaat van de Deense filosoof Søren Kierkegaard: “If one is truly to succeed in leading a person to a specific place, one must first and foremost take care to find him where he is and begin there.”

Prijzen

Van de voorzitter van het Ivoren Kruis, Albert Feilzer, ontvingen beide echtelieden Christiansen de Carl H. Witthaus-medaille. Deze medaille verstrekt de vereniging als blijk van erkenning en waardering aan mensen die zich op een bijzondere manier verdienstelijk hebben gemaakt op het gebied van sociale tandheelkunde en preventie. Die eer vielen ook Erik Vermaire en Mariëlle Nap ten deel. Vermaire schreef zijn proefschrift over de implementatie van het Deense model in Nederland. Dit was een belangrijke opstap voor de introductie van de preventiemethode in Nederland. Met het Gewoon Gaaf-project kreeg dat tien jaar echt handen en voeten. Nap was de motor achter het opstarten van dat project en het ondersteunen van praktijken die eraan mee gingen doen.

Inmiddels zijn er rond de vijfhonderd praktijken die bij de Gewoon Gaaf-methode betrokken zijn of interesse hebben getoond, bijvoorbeeld doordat medewerkers een cursus er in hebben gevolgd.

Op het congres werden ook de drie prijswinnaars bekendgemaakt van de PreventiePrijs 2024 die is ingesteld door het Ivoren Kruis en Dental Tribune. Zie daarvoor de berichtgeving in Dental Tribune 2024-3.

Belangrijkste behandelaars

Tandarts-pedontoloog Lina Jasulaityte is fervent voorstander van de Gewoon Gaaf-methode. Ze was bijvoorbeeld betrokken bij de ontwikkeling van de KIMO-richtlijn Mondzorg voor jeugdigen - preventie en behandeling van cariës. Een richtlijn die mede gebaseerd is op de NOTCP-methode en het concept van Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling (NRCT). Die methodes en concepten vormen voor haar de basis van wat er in de behandelkamer gebeurt.

Ze monitort kinderen al vanaf jonge leeftijd en geeft voorlichting en instructie op maat volgens motiverende gespreksvoering. Een van de belangrijkste factoren voor succes is de betrokkenheid van ouders bij preventie en behandeling. Volgens Jasulaityte zijn zij zelfs de belangrijkste behandelaars van de ziekte cariës en kunnen mondzorgverleners hen daarbij ‘slechts’ helpen en stimuleren.

Belangrijk is steeds weer om de ouders erbij te betrekken en hen te motiveren tot een goede mondhygiëne bij hun kinderen. Bespreek daarbij vooral ook de belemmeringen en obstakels en probeer er samen met de ouders oplossingen voor te vinden.

Mede dankzij de Gewoon Gaaf-methode is de cariësactiviteit bij jonge kinderen duidelijk afgenomen, toonde ze aan met onderzoek.

Zelf ontdekken

Hoe motiverende gespreksvoering werkt, liet longarts Pauline Dekker beeldend zien aan de hand van een rollenspel waarbij moderator Albert Feilzer de rol mocht spelen van het type rokende Koos Koets. Hoe krijg je een zware roker als Koos tot stoppen? In ieder geval niet directief en sturend, maar gidsend en coachend. Het heeft weinig effect om met allerlei waarschuwingen en ge- en verboden te komen. Dat roept alleen maar weerstand op. Probeer te ontdekken of Koos – misschien diep verborgen – ook motieven heeft om te stoppen. Dekker stelt daarbij meestal de vraag in hoeverre iemand gemotiveerd is om te stoppen op een schaal van 1 t/m 10. Als een getal boven de 1 wordt genoemd is er een haakje om dat motief boven water te halen en er op door te gaan.

Die methode is ook van toepassing voor een betere mondhygiëne. Ook Dekker citeerde een filosoof, de Franse filosoof Blaise Pascal in dit geval: “Mensen raken over het algemeen meer overtuigd door de redenen die zij zelf ontdekken dan door de argumenten die anderen aandragen.” Vraag wel altijd vooraf of je een gesprek over roken of mondgezondheid mag starten, gaf ze nog als tip. Val dus niet met de deur in huis.

Dekker haalde ook nog maar eens een paar cijfers aan over de risico’s van roken voor de mondgezondheid. Rokers hebben drie tot zes keer zoveel kans op gingivitis en parodontitis, zes keer op leukoplakie en vier keer op een plaveiselcelcarcinoom. Daarnaast krijgen ze eerder verkleurde elementen en een ‘anusmond’. En met vapen hebben we een groot nieuw probleem. Het leidt tot meer cariës en tot meer dna-mutaties in het mondslijmvlies, wat een voorloper is voor kanker. De industrie lijkt er zo redelijk goed en meedogenloos in te slagen nieuwe rokers te vinden.

En verder stelde ze een gewetensvraag aan zorgverleners: “Is het ethisch verantwoord een gebit mechanisch schoon te maken zonder de bron aan te pakken?”

Opboksen

Er is nog een andere blokkade waartegen mondzorgverleners en gedragsdeskundigen aanlopen. Ze kunnen prachtige preventieprogramma’s en creatieve initiatieven bedenken, en hun stinkende best doen om patiënten en consumenten te motiveren tot gezond gedrag, maar daarbij vinden ze dan wel machtige commerciële bedrijven en de industrie tegenover zich. En die hebben er vooral belang bij te verdienen aan producten die ze op de markt zetten. Helaas behoren de best lopende producten niet tot de gezondste.

Voedingswetenschapper Jaap Seidell van de Vrije Universiteit Amsterdam maakte dat als keynote spreker meer dan duidelijk op het congres. Zo is 90% van het aanbod van eten en drinken op straat ongezond. In supermarkten is 70% van het aanbod van kinderproducten onverantwoord en past het niet in een gezond voedingspatroon. En bij een kwart van deze producten wordt kindermarketing toegepast, zo blijkt uit onderzoek van UNICEF.

Voor een lunch op school is slechts acht minuten tijd. Zie in die tijd als kind maar eens een paar gezonde boterhammen weg te werken, stelde Seidell. De industrie speelt daar handig op in met ‘gezonde’ tussendoortjes en lunches. Seidell was eens op bezoek op een school voor vijfhonderd leerlingen waar in een toilet maar één waterkraantje was waarbij het onmogelijk was er een flesje onder te houden, maar waar wel acht – flink gesponsorde – frisdrankautomaten te vinden waren.

Kinderen eten jaarlijks hun eigen lichaamsgewicht aan suiker. Slechts 1% van de kinderen eet voldoende groente. Maar ook fruit en groenten worden steeds minder gezond. Door veredeling zijn perziken bijvoorbeeld veel sappiger en zoeter dan ze vroeger waren. En het spruitje heeft aan bitterheid ingeboet. Die veredeling is ten koste gegaan van gezonde voedingsstoffen.

Seidell  vroeg zich af waarom eigenlijk niemand dit soort zaken een schande vindt en waarom er zo weinig tegen wordt gedaan. Een deel van zijn verklaring is dat het genetisch is bepaald en dat we van oorsprong jagers en verzamelaars zijn. Ons lichaam is gebrand op het verkrijgen van vetten, (niet-natuurlijke) suikers en zout. Foetussen reageren daar al op in de baarmoeder. Groenten, zure producten en bittere smaken staan ons tegen. Die niet-aangeboren voorkeuren zouden ouders hun kinderen moeten aanleren. Maar dat is moeilijk. Bij verdriet wordt een huilend kind getroost met snoep en niet met een bord spruitjes.

Politieke jungle

Op politiek niveau wordt dit probleem ook niet voortvarend opgepakt. Momenteel hebben 53 landen een suikertaks ingevoerd. In Nederland is dat volgens Seidell een chaos geworden waarbij op het ene product btw wordt geheven en op een ander vergelijkbaar product niet. Het afschaffen van de btw op groente en fruit is bijvoorbeeld weer niet gelukt. Door de politieke jungle die hier heerst en de Belastingdienst die zich ermee heeft bemoeid, is het hier niet gelukt tot een goede regeling te komen. Seidell: “Er is een ineffectief gedrocht ontstaan, goed voor de staatskas, maar slecht voor de mondgezondheid.”

Seidell heeft verschillende staatssecretarissen van Volksgezondheid geadviseerd over onder meer het Nationaal Preventieakkoord. Maar dat heeft tot nu toe niet veel zoden aan de dijk gezet. In Nederland wordt al snel gezegd dat de overheid zich niet moet bemoeien met individuele keuzes van consumenten. Veel politieke partijen zien dat als betutteling. Dat betekent dat uitvoering van het akkoord vooral berust op vrijwilligheid.

Wat COVID-19 volgens Seidell duidelijk heeft gemaakt, is dat er een duidelijke relatie is tussen een gezonde leefstijl, goede voeding, een goed fysiek gestel enerzijds en een goed immuunsysteem anderzijds. Dat heeft dus ook effect op de mondgezondheid. Toch weten maar heel weinig mensen dat ze door goed hun gebit schoon te houden ook chronische ziekten kunnen beperken of beheersen. Cariës en erosie beginnen al vroeg in het leven en zijn sterk gerelateerd aan voeding, leefstijl en mondhygiëne. Seidell pleit er daarom voor om meer aandacht te besteden aan de werking van het immuunsysteem en aan bacteriën die ervoor zorgen dat voedsel door het lichaam wordt getransporteerd.

Kwetsbare ouderen

Tot slot was er op het congres aandacht voor mondgezondheid van kwetsbare ouderen. Een onderwerp dat op het eerste oog op een preventiecongres een wat vreemde eend in de bijt lijkt. Maar dat bleek luisterend naar Arie Hoeksema toch al snel anders te liggen. Hoeksema is tandarts-geriatrie in Winschoten en heeft veel ervaring met de behandeling van kwetsbare ouderen. De laatste jaren ziet hij steeds meer mensen uit die doelgroep die als eerste generatie preventie hebben gekregen. Dankzij betere preventie en een betere mondhygiëne hebben veel van hen nog eigen dentitie. Velen verzorgen hun gebit zeer gedisciplineerd. Zelfs als ze in een verpleeghuis wonen, poetsen en flossen ze nog behoorlijk goed.

Door cognitieve en fysieke beperkingen groeit de groep kwetsbare ouderen die steeds meer moeite heeft om het eigen gebit of prothese goed te verzorgen. Boven de 65 jaar gaat het tandartsbezoek van 80% vrij snel in ongeveer tien jaar naar circa 58%. In 2030 zijn er 1,2 miljoen kwetsbare ouderen. Kenmerkend voor die groep is onder meer vergeetachtigheid, minder mobiliteit, polyfarmacie en afhankelijkheid van mantelzorgers.

Maar als tandartsen en mondhygiënisten moeten we die groep wel mondzorg blijven verlenen, zei Hoeksema. Kwetsbare ouderen kun je geen nieuwe poetskunstjes meer leren. Nieuwe kennis komt niet meer over. Het accent komt daarom meer op care dan op cure te liggen. Veel van die ouderen zijn niet gewend om een computer te gebruiken en te mailen of een QR-code te scannen. Mede daarom is het belangrijk om naasten en mantelzorgers goed bij afspraken te blijven betrekken. Praktijken moeten zorgen voor goede toegankelijkheid en voorzieningen van de praktijk, bijvoorbeeld in de wachtkamer, de behandelkamer en het toilet. Als patiënten niet meer naar de praktijk kunnen komen, hebben we als mondzorgverleners toch een zorgplicht en moeten we ze thuis of in het verpleeghuis bezoeken, zo stelde hij.

Ook voor deze groep blijft preventie belangrijk. Het gaat soms om kleine aanpassingen die grote problemen kunnen voorkomen. Hoeksema noemde de rebasing van een prothese waardoor een oudere dame daarna eindelijk weer goed kon eten. Dat kost relatief weinig geld en moeite. En geriatrische tandheelkunde is ook niet ouderwets, maar het is gewoon hip, vindt Hoeksema. Op technisch gebied kun je vaak heel mooie dingen doen.

Hij pleit voor gedegen preventieprogramma’s voor deze doelgroep. Het Ivoren Kruis riep hij op om dergelijke programma’s te blijven stimuleren en ondersteunen.

Geen luxe

Zo vierde het Ivoren Kruis tien jaar Gewoon Gaaf. Lina Jasulaityte benadrukt dat deze methode geen luxe preventie is, maar een belangrijk en complex proces waar het hele team aan mee moet werken. Dan leidt het ertoe dat kinderen significant meer naar de tandarts gaan en beter poetsen. Maar een cariësvrije generatie, toch het doel van het Ivoren Kruis, is nog ver weg. Daar zou ook de politiek en de industrie zich meer voor moeten inspannen, in plaats van blokkades op te werpen.

Het congres maakte ook duidelijk dat preventie een continu proces is dat je eigenlijk nooit kunt stoppen. In Denemarken, zo vertelde Jesse Christiansen, is het beleid om kleine klinieken te sluiten en de zorg te centraliseren, met als gevolg dat de gebitten van Deense kinderen weer verslechteren.

Als organisaties als het Ivoren Kruis blijven aantonen dat preventie werkt, is de politiek wellicht bereid om in die richting mee te bewegen.

Labels: