“Behandelen kan altijd nog”

U heeft zich gespecialiseerd in de behandeling van gebitsslijtage. Hoe bent u in dit vakgebied terechtgekomen?
Ik ben begonnen als algemeen practicus met een praktijk in de Achterhoek. In de jaren tachtig ben ik teruggekomen op de universiteit in Nijmegen en heb ik met Joost Roeters, inmiddels als hoogleraar verbonden aan ACTA, veelal postacademisch onderwijs verzorgd over restauratief werk. In de jaren erna kwam composiet op als vervanger van amalgaam. Wij waren voorlopers op het gebied van composiet en waren benieuwd naar de mogelijke toepassingen, terwijl in die tijd amalgaan nog als de heilige graal werd beschouwd. Omdat wij nieuwsgierig waren naar de levensduur van restauraties met composiet, ben ik dit in mijn eigen praktijk gaan evalueren. Op die manier ben ik eigenlijk in de practice based research ‘gerold’. Joost Roeters zag op het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde geregeld mensen met gebitsslijtage en besloot ook hen met composiet te behandelen. Toen ik daar eveneens mee aan de slag ging, kreeg ik steeds vaker patiënten met gebitsslijtage doorverwezen naar mijn praktijk in de Achterhoek. Zo ben ik langzamerhand een soort ‘self-learning’ expert geworden op dit vlak.

Waarom vinden algemeen practici restaureren bij gebitsslijtage vaak lastig?
Ten eerste vanwege de patiënt zelf. Deze risicogroep maakt het eigen gebit kapot. Wat de tandarts voor hen maakt, eveneens. Ik benoem dit ook altijd aan de patiënt: “U behoort tot de tanks onder de patiënten: als er de hele dag tanks over de A2 rijden, gaat de weg ook kapot.”
Het tweede punt is dat in veel gevallen een beetverhoging nodig is, omdat de patiënt de kauwvlakken heeft afgesleten. Veel tandartsen vinden een beetverhoging lastig en ik geef hen daarin geen ongelijk. Er dient namelijk een complete rehabilitatie te worden uitgevoerd, het is heel iets anders dan een vulling maken of tandsteen verwijderen. Voor algemeen practici is dit echt buiten hun comfort zone, je hebt extra nascholing nodig om dit goed te kunnen doen.

Met welk onderzoek houdt u zich momenteel bezig?
Op het CCT zijn wij enkele jaren geleden gestart met een prospectieve studie naar gebitsslijtage waaraan zo’n 200 hoogrisicopatiënten, met name bruxisten, deelnemen. In totaal volgen we deze groep vijf jaar. Met het onderzoek willen we de keuzes onderbouwen die tandartsen hebben voor de verschillende mogelijkheden om te restaureren. Uit het onderzoek weten we bijvoorbeeld dat gebitsslijtage episodisch is. In het verleden kan het heel hard zijn gegaan, maar op een gegeven moment staat het stil. Op basis van dit gegeven is ons advies dus niet direct te restaureren wanneer gebitsslijtage wordt gediagnosticeerd. Ons advies luidt: breng het in kaart, bespreek het met de patiënt en bekijk of er een hulpvraag is. Als een patiënt veel pijn heeft of er vanuit esthetisch oogpunt sprake is van ernstig verkorte tanden, is er een reden om in te grijpen. Er zijn veel patiënten die helemaal geen hulpvraag hebben bij forse gebitsslijtage; die vinden het allemaal wel best. Moet je dan een behandeltraject opzetten? Ik vind van niet.

Loopt de tandarts daarmee niet het risico beschuldigd te worden van ‘gecontroleerde verwaarlozing’ (supervised neglect)?
Daar wil ik wel een lans voor breken: dat is écht niet het geval. Deze groep patiënten maakt zijn eigen gebit kapot. Als zo’n risicopatiënt nog jong is, moet je er rekening mee houden dat restauraties nog een aantal keer kapot gaan en telkens weer opnieuw gemaakt moeten worden. Tandartsen moeten er daarom voor waken niet te veel biologische schade aan te richten. Dit dynamische restauratieconcept is ons advies bij gebitsslijtage. Ga eerst maar eens monitoren, want een behandeling kan altijd nog. En laat de patiënt de regie voeren over zijn eigen zorg. Overleg met de patiënt en houd het dossier goed bij. Geef daarnaast een gebitsmodel met een datum erop mee, zodat een patiënt dit bijvoorbeeld aan een volgende tandarts kan laten zien. Op deze manier is na te gaan waaruit jouw behandeling bestond en kan niemand je beschuldigen van supervised neglect.

Veel tandartsen grijpen dus te snel in bij gebitsslijtage?
Je hebt twee soorten tandartsen: de proactieve en de reactieve. Als de proactieve tandarts een randje bij een vulling ziet dat niet helemaal goed meer is, doet hij de restauratie over. De reactieve tandarts die het randje ziet, licht de patiënt in en ziet het dan nog een tijdje aan. Mogelijk is er tien jaar later namelijk niets veranderd.  Als je je patiënten goed kent en weet wat in ieders mond speelt, kan er veel minder vaak worden ingegrepen. Laat het maar eens lopen en zeg niet direct ‘dit voldoet niet en het moet over’. Die persoonsgerichte manier van behandelen heeft de toekomst.

Waarom zijn tandartsen snel geneigd te gaan handelen als ze iets afwijkends zien?
Dat is ‘des tandarts’. Wij zijn doeners, opgeleid om perfectie op de vierkante millimeter te leveren. Dat is erin geramd in de opleiding. Verder is in het verleden de diversiteit in patiënten te weinig meegenomen. Er hebben enorm veel factoren invloed op de levensduur van een vulling.
Een zeer belangrijke factor is daarnaast het verdienmodel van tandartsen: wij worden betaald voor verrichtingen. Als tandartsen betaald zouden worden om de mond gezond te houden, dan zou het er heel anders aan toe gaan. Verrichtingen die betaald worden, worden gedaan. Overbehandeling komt in Nederland geregeld voor: er worden vullingen gemaakt die nog niet nodig zijn. Een ander bekostigingssysteem, gericht op preventie, is zeker wenselijk. Maar de weg ernaartoe is ontzettend complex. Iedereen zit vast in het verrichtingentarief: niet alleen de tandartsen, ook de regering en de NZa.

Niek Opdam is als universitair hoofddocent verbonden aan het Radboudumc in Nijmegen. Naast het geven van onderwijs doet hij onderzoek op het terrein van de restauratieve tandheelkunde met als speciale aandachtsgebieden de levensduur van restauraties die in de algemene praktijk gemaakt zijn, secundaire cariës en gebitsslijtage. In 1998 promoveerde hij op het proefschrift Clinical procedures for posterior composite restorations. Opdam werkt parttime in zijn verwijspraktijk in het Gelderse Ulft, met als differentiatie de adhesieve tandheelkunde. In zijn praktijk behandelt hij veel patiënten met gebitsslijtage.

Dit is een verkorte weergave van het interview met Niek Opdam in de april-editie van Dental Tribune. Deze zal op 20 april verschijnen.

 

Labels: