DT News - Netherlands - “Bespreek voors en tegens met de patiënt”

Search Dental Tribune

“Bespreek voors en tegens met de patiënt”

Hossein Ghaeminia. © Rosalien Derkinderen
Reinier van de Vrie

Reinier van de Vrie

di. 18 september 2018

Bewaar

De vraag of een derde molaar eruit moet of niet, is vaak niet gemakkelijk te beantwoorden. Maar door zorgvuldige diagnostiek, een goede risico-inschatting, gebruik van moderne technologie en op basis van een groeiend aantal data kan die beslissing wel steeds beter weloverwogen worden genomen. Een nieuw ontwikkelde richtlijn geeft ook meer houvast. Hossein Ghaeminia, dé Nederlandse expert op dit gebied, spreekt daar 9 november over op Congres Chirurgie van Bureau Kalker in Amsterdam RAI. In Dental Tribune alvast een voorproefje.

Hoe bent u geïnteresseerd geraakt in verstandskiezen?
Ik had affiniteit met kaakchirurgie. Toen ik als student een keuzeblok dentoalveolaire chirurgie deed, kreeg ik steeds meer vragen over derde molaren. De belangrijkste vraag is natuurlijk: eruit of niet? En daarnaast: hoe voorkom je zenuwschade? Met opt’s bleek het lastig te zijn om het risico op zenuwschade in te kunnen schatten. In mijn studietijd werd de eerste Cone Beam CT geïntroduceerd in Nijmegen, waarmee de ligging van de zenuw beter zichtbaar werd. Al snel heb ik toen een promotietraject gestart waarbij de vraag centraal stond welke patiënt de meeste kans heeft op zenuwschade en hoe dat is te voorkomen.

Wat is het antwoord op: eruit of niet?
Er is een periode geweest dat er veel verstandskiezen preventief werden verwijderd. Daarna werd men wat voorzichtiger. Een Cochrane-onderzoeksgroep met deelnemers uit Engeland, Schotland en Nederland heeft een hoogwaardige review daarover geschreven. Bij klachten is het duidelijk. Maar als die er niet zijn, was de conclusie dat er geen wetenschappelijke basis is om verstandskiezen preventief te verwijderen. Dan ligt ingrijpen niet voor de hand. Persagentschap Reuters wilde een interview naar aanleiding van die review. We zagen de koppen al in de krant: geen wetenschappelijk bewijs om verstandskiezen te verwijderen, laat die dus zitten. Het is alleen niet gezegd dat als er geen wetenschappelijk bewijs is, het uitvoeren van een behandeling slecht is. Bepaalde uitgangsvragen zijn namelijk heel moeilijk te onderzoeken.

Waarom is dat lastig?
Problemen met verstandskiezen ontstaan vaak pas op langere termijn. Als je verstandskiezen laat zitten, moet je iemand misschien wel zestig jaar volgen om te kijken wat er gebeurt. Dat je altijd moet oppassen met wetenschappelijke beweringen heeft men in Engeland ondervonden. Op basis van gebrek aan wetenschappelijk onderzoek werd rond het jaar 2000 in de richtlijn opgenomen dat preventieve verwijdering van klachtenvrije derde molaren niet geïndiceerd is. Daar liet men verstandskiezen zitten als er geen klachten waren. Maar wat je zag was een verschuiving naar extractie van rond de 18 jaar naar 30-35 jaar, met als diagnose dat er een gaatje was ontstaan in de aangrenzende kies. Uiteindelijk werden er evenveel kiezen getrokken, maar met meer schade op latere leeftijd. Je moet dus altijd kritisch blijven.

 

Waarom een congres over chirurgie voor de algemeen practicus?
Hossein Ghaeminia: “De indicatiestelling voor chirurgie in de mondholte is heel breed. De focus ligt op het onderkennen van wat er allemaal mogelijk is en waarvoor je patiënten in aanmerking komen, maar ook op wat de risico’s zijn. Omdat je iedere dag casussen in de praktijk hebt, is het goed daarover de nieuwste inzichten te kennen. Daarnaast is het leuk en inspirerend om te kijken wat de nieuwste ontwikkelingen zijn. Ik vertel over de richtlijn die is ontwikkeld en laat met filmpjes zien hoe een verwijdering tot stand komt en hoe je de nazorg kunt regelen.”

 

Wanneer is het geïndiceerd om een verstandskies te extraheren?
Eind 2016 zijn we onder mijn voorzitterschap begonnen met een multidisciplinaire richtlijnwerkgroep, waarbij tandartsen, mka-chirurgen, een orthodontist, een parodontoloog én een methodoloog betrokken zijn. Die moet er vooral voor zorgen dat we een EBRO-waardige richtlijn krijgen die aan alle eisen voldoet. De richtlijn is geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA). Het is de bedoeling dat de richtlijn wordt ingepast in het programma van het Kwaliteitsinstituut Mondzorg (KiMo). De richtlijn ligt nu ter becommentariëring bij onder meer alle KNMT- en ANT-leden. KiMo wil deze richtlijn graag nog in 2018 publiceren. Bij de ontwikkeling hebben we ons verplaatst in de patiënt. Die moet uiteindelijk de beslissing maken. De patiënt wil weten wanneer hij er last van kan krijgen, of de kies eruit moet of niet en wat de risico’s en complicaties zijn van beide opties.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?
We hebben naar alle studies gekeken bij oudere patiënten, waarbij zowel klinische als röntgenonderzoeken zijn gedaan van verstandskiezen die nog in de mond zitten. Ook is gekeken naar de risicofactoren van pathologie. Bij wie gaat een kies eerder klachten geven en bij wie niet? Een risicofactor is bijvoorbeeld de mesiale ligging van een kies. Een naar voren gekiepte kies geeft een verhoogd risico dat de kies ernaast wordt aangetast. Ook een deels doorgebroken verstandskies geeft een veel hoger risico. Logisch, omdat viezigheid sneller achterblijft, waardoor eerder of meer cariës- of paroproblemen ontstaan. Complicaties zijn er eerder bij verwijdering op latere leeftijd. Boven de dertig jaar is de genezing van de aangrenzende kiezen bovendien een stuk minder.

Wat is de kern van de richtlijn?
Je wilt niet ingrijpen en een derde molaar extraheren, tenzij de kans is vergroot dat er op termijn problemen gaan ontstaan. Idealiter zouden alle patiënten van rond de 17 een röntgenfoto moeten krijgen om te kijken of de verstandskiezen aanwezig zijn en hoe die liggen. Nu wacht de tandarts af tot hij een stukje van de verstandskies ziet om een foto te maken. Dan is de patiënt vaak al wat ouder en is de wortel misschien helemaal gevormd. Als er dan een relatie is met de zenuw, heb je kans op zenuwschade. Op het zeventiende jaar is de wortel nog niet afgevormd en is er veel minder tot geen kans op zenuwschade. Als de kies dan een mesiale ligging heeft, kun je die er het beste op die leeftijd uithalen. Nederland is het eerste land op de wereld dat met een dergelijke EBRO-richtlijn komt. Het is een richtlijn van 250 pagina’s.

Komt daar nog een verkorte versie van?
Ja, we hebben een stroomdiagram gemaakt van twee A4’tjes, een beslisboom waar de indicaties in staan, en de onderdelen van diagnostiek, het maken van foto’s, behandeling en nazorg. We hebben het grotendeels in dat schema kunnen vatten, al heb je altijd uitzonderingen. Bij iedere patiënt moet je natuurlijk wel blijven nadenken. Een richtlijn geeft altijd een gemiddelde van de populatie.

Is er een risicoprofiel van patiënten?
De ligging van de kies, leeftijd en een verhoogde kans op infecties zijn de belangrijkste risicofactoren. Voor goede profielen heb je heel veel data nodig. Met die dataverzameling zijn we bezig.

Dat lijkt me heel moeilijk in de communicatie met patiënten.
Ja. De eerste vraag is waarom een verstandskies eruit moet, terwijl je er geen last van hebt. Dat moet je kunnen uitleggen. Het is belangrijk dat je bij iedereen in het zeventiende levensjaar een foto maakt en een gesprek aangaat. Als het goed is, komen de meeste patiënten op de halfjaarlijkse controle. Ik denk niet dat het je plicht en taak is om patiënten actief te gaan benaderen. Het congres over chirurgie kan natuurlijk een belangrijke rol spelen in het implementeren van de richtlijn. In de groep waar geen indicaties zijn voor verwijdering, zou je na vijf jaar weer een foto kunnen maken om te kijken hoe het is geëvolueerd. Maar het is nooit honderd procent waterdicht, het is altijd een kansberekening.

Wat zijn de meest lastige aspecten in dit vakgebied?
De clou is dat je de ins en outs kent en de patiënt kunt uitleggen wat de voors en tegens zijn. De patiënt moet zelf beslissen. Voor een tandarts is de indicatiestelling niet zo lastig. Het risico op het kunnen inschatten van zenuwschade is minder eenvoudig. Chirurgisch verwijderen is voor veel tandartsen ook lastiger. Over mogelijke zenuwschade of indicatiestelling bestaan grote verschillen in Nederland, maar ook wereldwijd tussen behandelaars. Ook mka-chirurgen verschillen onderling nogal eens van mening. Dat is ook de reden dat de NVMKA deze richtlijn wilde. Het is belangrijk dat je eenduidigheid hebt en hetzelfde verhaal vertelt. Verschil tussen behandelaar A en B is eigenlijk niet te verkopen. Een richtlijn geeft zekerheid en sturing.

Hoe moet een tandarts omgaan met extracties van verstandskiezen?
Als tandarts moet je kijken wat je kunt en wilt. Als je alle verstandskiezen wilt trekken, moet je enige training hebben gehad. De ene kies is gemakkelijker te verwijderen dan de andere. Op het congres vertel ik vrij precies met welke je wel en niet moet beginnen als je daar interesse in hebt. Daar is zoveel verschil in tandartsen en praktijken.

Zegt de richtlijn ook iets over de complexiteit van een extractie?
Nee, daar wordt geen gradatie in gemaakt. Dat was geen uitgangsvraag voor deze richtlijn. Zo’n richtlijn kost met 15.000 euro al heel veel geld voor methodologie. Het moet ook behapbaar zijn.

Welke ontwikkelingen zouden dit vakgebied nog vooruit helpen?
Voor een goede risico-inschatting heb je veel onderzoeksdata nodig. Op basis van datavergelijking in de computer kun je dan bepalen of een kies er wel of niet uit moet. Op chirurgisch gebied zijn er allerlei variaties in technieken denkbaar, bijvoorbeeld met andere hoekstukken. Het zou ook mooi zijn om live met navigatie te zien wat de relatie tussen zenuw en wortel is. Bij beoordeling van de opt zijn we nu bezig met een pop-up die je te zien krijgt bij hoog risico.

Wat is uw belangrijkste boodschap?
Maak op de juiste leeftijd een opt en ga het gesprek aan met de patiënt. Weet wanneer je wel of niet een kies moet verwijderen, leer wat de risico’s zijn van beide opties, zie welke mogelijkheden met diagnostiek er zijn en ken de chirurgische stappen voor het verwijderen van een verstandskies. De titel Congres Chirurgie kan mensen afschrikken, maar dat is zeker niet de opzet. Het gaat om de herkenning, weten welke mogelijkheden er zijn om je patiënt het beste te informeren en te helpen.

Het congres is voor het hele team. Waarom is het bijvoorbeeld belangrijk dat een assistente er ook kennis van neemt?
Het leuke en relevante voor de tandartsassistente is om het verhaal erachter te kennen. Dan kan ze vragen van de patiënt ook een beetje rechtlijnig beantwoorden. Eén lijn voor het team is natuurlijk handig.

Hossein Ghaeminia studeerde in 2007 af als tandarts in Nijmegen. Om de opleiding voor mka-chirurgie te gaan doen, studeerde hij vervolgens geneeskunde. Daarnaast werkte hij als algemeen tandarts in verschillende praktijken. Van 2011 tot eind 2015 volgde Ghaeminia aan het Radboudumc de opleiding voor mka-chirurgie. In die periode startte hij ook zijn promotieonderzoek naar derde molaren. In juni vorig jaar promoveerde hij op het proefschrift Management of impacted third molars: indication, diagnostics and complications. Begin 2016 startte hij met een tweejarige vervolgspecialisatie met betrekking tot hoofd-halsoncologie en reconstructieve chirurgie. Sinds 2018 werkt hij ook als mka-chirurg in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem, waar hij oncologie, orthognatische chirurgie en dentoalveolaire chirurgie doet.
Hossein Ghaeminia houdt een lezing over derde molaren op het Congres Chirurgie, dat Bureau Kalker op 9 november in de RAI te Amsterdam organiseert. Op dit congres staan (de indicatie voor) chirurgische ingrepen door algemeen practici en door verwijzers centraal. De andere lezingen gaan over de chirurgische procedure in de algemene praktijk (prof. Dr. Gerry Raghoebar); de mogelijkheden bij een persisterende wortelpuntontsteking (Carlos Aznar Portoles); de chirurgische kroonverlenging (Haakon Kuit); de verbetering van functie en esthetiek, parodontale regeneratie, recessiebedekking en parodontale plastische (micro)chirurgie (Giles de Quincey); de mogelijkheden na extractie van een frontelement (Ronnie Goené) en autotransplantatie (dr. Dick Barendregt).

Meer informatie: www.congreschirurgie.nl

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement
advertisement