De endorichtlijn en de patiënt met pijn

Corticosteroïden

Het gebruik van corticosteroïden is binnen de endodontologie in Nederland niet heel gebruikelijk. Een ontstekingsremmend middel lijkt in eerste instantie een goede en mogelijk ook snelle optie om acute klachten van de patiënt te onderdrukken en de pijn te verlichten. De kwaliteit van bewijs dat we op dit punt hebben is volgens de GRADE laag tot redelijk (tabel 1). Daarbij lijkt er een klein voordeel te zijn in pijnreductie bij het gebruik van intraossale corticosteroïden.¹ Dit effect is het grootst als er bij de controlegroep geen behandeling wordt uitgevoerd. Maar als er wordt vergeleken met het uitvoeren van een pulpotomie, dan is het effect vele malen minder groot.²

De mogelijke bijwerkingen van bijvoorbeeld methylprednisolon, zoals maag-darmklachten, hoofdpijn, spierpijn en vocht in benen of handen, werden niet onderzocht. Het ontbreekt daarbij ook aan langetermijnresultaten over de effectiviteit en veiligheid van deze middelen. De corticosteroïden onderdrukken daarbij de ontstekingsreactie die, in tegenstelling tot bijvoorbeeld bij atopisch eczeem, niet ongewenst is. Het gebruik van corticosteroïden als alternatief voor een pulpotomie wordt daarom afgeraden.

Het gebruik van middelen die zowel een corticosteroïd als een antibioticum bevatten (zoals Ledermix) wordt om deze zelfde reden afgeraden. Daarbij geeft het lokaal toedienen van een lage dosering antibioticum een grote kans op het ontwikkelen van resistentie. Ook moeten deze middelen niet gebruikt worden voor een directe overkapping. Een element kan na het gebruik van een dergelijk middel vrij zijn van symptomen, terwijl er op histologisch niveau geen genezing is opgetreden.³ Tetracycline kan bovendien een verkleuring van het element veroorzaken.

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.
Redelijk	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.
Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.
Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Antibiotica

Het toenemende gebruik van antibiotica en de opkomende bacteriële resistentie is een wereldwijd probleem. De European Society of Endodontology (ESE) heeft eerder al een position statement gepubliceerd over het gebruik van antibiotica binnen de endodontologie.⁴ In het kort komt het erop neer dat er bij klachten van elementen met een vitale pulpa geen indicatie bestaat voor het voorschrijven van een antibioticum. Dit geldt dus ook voor een pijnlijke (irreversibele) pulpitis.⁵

In het geval van een pijnlijke parodontitis apicalis is het voorschrijven van een antibioticum alleen geïndiceerd bij de aanwezigheid van een fluctuerende zwelling bij medisch gecompromitteerde patiënten.⁵ Bij gezonde patiënten is dat alleen het geval als er ook sprake is van koorts, algehele malaise, trismus, slikklachten en lympheadenopathie. Ook wanneer de infectie snel is toegenomen en/of er een loge-abces dreigt te ontstaan, is het raadzaam om een antibioticum voor te schrijven. Dit gebeurt altijd als aanvulling op de start van een wortelkanaalbehandeling en een eventuele abcesincisie.⁵

In de richtlijn wordt het gebruik van antibiotica afgeraden bij acute klachten die verband houden met irriversibele pulpitis of met symptomatische parodontitis apicalis en een acuut apicaal abces in het kader van pijnbestrijding. Er bestaat geen bewijs dat het toedienen van antibiotica leidt tot pijnreductie voor de patiënt of tot een lagere inname van pijnstillers.^6,7

Als de pijnklacht niet direct verholpen kan worden door de uitgevoerde behandeling, dient u zorg te dragen voor een goede pijnstilling. In eerste instantie wordt hierbij gestart met het voorschrijven van paracetamol. Blijkt dit niet voldoende effectief te zijn, dan kan hier een NSAID (bijvoorbeeld ibuprofen) aan toegevoegd worden. Mocht dit ook niet het gewenste effect hebben, dan kan men ervoor kiezen om een zwakwerkend opioïd als tramadol toe te voegen aan de andere twee pijnstillers. Deze aanbeveling is in overeenstemming met de NHG-standaard Pijn.⁸ Dit alles natuurlijk als de medische anamnese geen contra-indicaties naar voren brengt.

Een patiënt met pre-operatieve pijn heeft een grotere kans op het ervaren van postoperatieve pijn.⁹ Als de patiënt hiervan op de hoogte is gesteld, kan deze daar ook rekening mee houden.

    

Twee foto’s van een 47 (röntgen en klinisch). Het starten van een wortelkanaalbehandeling is vaak de beste remedie bij acute klachten. FOTO’S: BRAM LAK

Wortelkanaalbehandeling

De richtlijn ‘Endodontische diagnostiek en behandeling’ biedt u op het gebied van de behandeling van acute klachten geen snelle oplossing. Het starten van een wortelkanaalbehandeling is vaak toch de beste remedie. Een goede start van een wortelkanaalbehandeling verdient aandacht en tijd. Mocht u op het moment dat u de patiënt ziet niet de tijd hebben om deze behandeling goed uit te voeren, dan is het voor de patiënt en uzelf beter om die op een later tijdstip te plannen en de patiënt in de tussenliggende periode pijnvrij te houden met adequate pijnstilling. Als alternatief kan er een langwerkend anestheticum (bijvoorbeeld bupivacaïne) toegediend worden. Een te snel en niet zorgvuldig uitgevoerde behandeling is vaak niet effectief en leidt mogelijk zelfs tot meer problemen.

Op het aanstaande NVvE-congres ‘De endorichtlijn 2.0’ dat op vrijdag 9 november 2018 plaatsvindt, worden verschillende onderwerpen uit de richtlijn ‘Endodontische diagnostiek en behandeling’ verder toegelicht.

Over de auteur Bram Lak (1977) studeerde tandheelkunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Na zijn afstuderen was hij enkele jaren werkzaam in de algemene praktijk en parttime docent bij de afdeling Parodontologie. In 2010 heeft hij de postdoctorale opleiding Endodontologie aan het ACTA afgerond. Daarna werkte Lak bij tandartsenpraktijk ’t Plein te Kerkdriel. Sinds 2016 is hij werkzaam in de verwijspraktijk EndoUtrecht. Van 2011 tot 2016 was hij penningmeester en voorzitter van TEN (Tandarts Endodontologen Nederland). Ook was hij lid van de werkgroep die de richtlijn ‘Endodontische diagnostiek en behandeling’ ontwikkelde.

Referenties De volledige richtlijn ‘Endodontische diagnostiek en behandeling’ kunt u raadplegen via de website van de NVvE: www.nnve.com. Gallatin E, Reader A, Nist R, Beck M. Pain reduction in untreated irreversible pulpitis using an intraosseous injection of Depo-Medrol. J Endod 2000;26:633-8. Bane K, Charpentier E, Bronnec F, Descroix V, Gaye-N'diaye F, Kane AW, Toledo R, Machtou P, Azérad J. Randomized Clinical Trial of Intraosseous Methylprednisolone Injection for Acute Pulpitis Pain. J Endod. 2016 Jan;42(1):2-7. Abbott PV. Medicaments: Aids to success in endodontics. Part 2: Clinical recommendations.Aust Dent J 1990;35:491-496. Segura-Egea JJ, Gould K, Hakan-Sen B, Jonasson P, Cotti E, Mazonni A, Sunay H, Tjäderhane L, Dummer PMH. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J 2018; 51: 20-25. Segura-Egea JJ, Gould K, Hakan-Sen B et al. Antibiotics in Endodontics: a review. Int Endod J 2017; 50: 1169-84. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 1996;81(5):590–5. Henry M, Reader A, Beck M. Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth. J Endod 2001;27:117-23. NHG-standaard pijn: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-pijn Walton RE. Interappointment flare-ups: incidence, related factors, prevention, and management. Endod Topics 2002; 3: 67-77.

Labels: