“Betwist vorderingen Zorg & Zekerheid vanwege Code M05-behandeling”

In de brief van Zorg & Zekerheid van mei dit jaar valt te lezen dat de zorg die correspondeert met prestatiecode M05, onder andere het fluorideren van melktanden na beslijping ervan, al jaren niet valt onder ‘mondzorg’ zoals omschreven in het besluit Zorgverzekering. De zorg wordt niet expliciet in het besluit genoemd en voldoet niet aan de vereiste stand van wetenschap en praktijk. De verzekeraar baseert zich op een rapport van het College van Zorgverzekeringen (de voorloper van het Zorginstituut).

Op de handelswijze van de verzekeraar en op de vordering valt inhoudelijk het nodige aan te merken. Ten eerste deelt de verzekeraar pas 3,5 jaar na het verschijnen van het rapport mee, niet meer te zullen vergoeden. Dat is rijkelijk laat. Juridisch is dat relevant, omdat dit stilzitten verdedigbaar met zich meebrengt dat hierdoor een vaste gedragslijn van de verzekeraar is ontstaan, waarmee de prestatie onderdeel van de zorgverzekeringsovereenkomst met de patiënt is geworden. Een overeenkomst heeft immers niet alleen de door partijen overeengekomen rechtsgevolgen, maar ook de gevolgen die uit de gewoonte voortvloeien. Kortom: voor zover het niet-gedekte zorg betrof, is het gedekt geworden.

Databank-onderzoekje
Daarnaast is het de vraag of het aanbrengen van fluoride op een melktandje na beslijping ervan ten behoeve van de verharding van het tandoppervlak en de mineraalopbouw, niet een prestatie is, in de geest van het basispakket. Onder tandartsen heerst sinds jaar en dag de breed gedragen opvatting dat dit verantwoorde zorg betreft: de essentie van mondzorg aan jeugdigen als beoogd met het basispakket. De verzekeraar gaat kort door de bocht door een tegengesteld standpunt in te nemen op basis van een zeer summier rapport uit 2011, in feite een databank-onderzoekje, dat ziet op de verrichtingen gekoppeld aan Code M10 en M20.

Bovenal is het merkwaardig dat de verzekeraar een directe vordering op tandartsen pretendeert die zij niet heeft. De verzekeraar heeft namens de patiënt de vordering van tandarts op patiënt voldaan. Als de verzekeraar achteraf meent dat er ten onrechte namens de patiënt is uitgekeerd, zal zij zich tot de patiënt moeten richten, niet tot de tandarts. Daarbij komt dat de tandarts al off the hook is, omdat de vordering op de patiënt in bijna alle gevallen in eigendom wordt overgedragen aan een factoringsbedrijf.

Tot slot rijst de vraag of de verzekeraar het gehele aan de verrichting gekoppelde bedrag kan vorderen. Er vallen diverse handelingen onder Code M05. En rekent de verzekeraar de tandarts ook rente over de vordering als gevolg van haar eigen stilzitten al die jaren?

De verzekeraar zou een directe vordering mijns inziens enkel kunnen baseren op een vermeende onrechtmatige daad van de tandarts of op de zorgovereenkomst. Een schadevergoeding eist de verzekeraar echter niet en de overgrote meerderheid van de tandartsen heeft geen zorgovereenkomst met de verzekeraar gesloten. Echter, de verzekeraar kan al deze juridische hobbels omzeilen als zij de vordering kan innen met medewerking van het factoringsbedrijf.

Innen via het factoringsbedrijf
Afhankelijk van de afspraken tussen verzekeraar en factoringsbedrijf kan de verzekeraar de rekening bij deze middle man neerleggen. Het factoringsbedrijf, indien zij akkoord gaat met deze handelswijze, zal zich op zijn beurt moeten omdraaien naar de tandarts, bijvoorbeeld door middel van verrekening. Of dat juridisch houdbaar is, hangt in belangrijke mate af van de inhoud van de factoringsovereenkomst. Daarin moeten heldere afspraken staan over verrekening en de eisen die aan een vordering worden gesteld. Omdat een terughaalactie als de onderhavige doorgaans niet beoogd of voorzien is in een factoringsovereenkomst, is het nog maar de vraag of deze overeenkomst als grondslag voor de vordering kan dienen. Daarbij komt dat factoringsbedrijven als gevolg van eerdere terughaalacties niet meer willoos hun medewerking verlenen aan deze incasseringsmethode. Ook zij zien inmiddels in dat het onrechtvaardig is dat de verzekeraar naar eigen goeddunken een greep in de portemonnee van de zorgaanbieder kan doen.

Wat moet de tandarts doen?
Tandartsen die zijn aangeschreven door Zorg & Zekerheid doen er goed aan de vordering te betwisten. Doe dit bij voorkeur gezamenlijk namens alle aangeschreven tandartsen werkzaam binnen uw praktijk. Vraag om een onderbouwing van de vordering en van eventueel in rekening gebrachte additionele kosten. Houd uw zorgovereenkomst tegen het licht. Als incassering via het factoringsbedrijf verloopt, is het raadzaam ook de factoringsovereenkomst te controleren. Bewaar uw correspondentie.

Jelmer Kruijt is als advocaat verbonden aan Kruijt legal (www.kruijtlegal.com) en gespecialiseerd in financieel recht.