Kindertandarts en endodontoloog dr. Geertje Van Gorp

Waarom zou je kiezen voor een endodontische behandeling van een tijdelijk gebitselement in plaats van een extractie?

Bij vroegtijdig extraheren van een tijdelijk gebitselement, zeker een tweede melkmolaar, kunnen later problemen ontstaan met de doorbraak van definitieve tanden. De eerste definitieve molaar kan namelijk kantelen in de ontstane ruimte, wat leidt tot ruimteverlies en mogelijk eruptieproblemen van de definitieve opvolger. Met een goede indicatiestelling en met een correct uitgevoerde endodontische behandeling kan een tijdelijk gebitselement behouden worden in de tandenboog tot zijn normale fysiologische resorptie en wisseling.

Wat zijn de indicaties voor een endodontische behandeling van een tijdelijk gebitselement?

De indicaties voor een endodontische behandeling worden vastgesteld op basis van zorgvuldig klinisch en radiologisch onderzoek. Het betreft meestal actieve, diepe tot zeer diepe cariëslaesies met cavitatie, waarbij de patiënt niet in staat is de laesie adequaat zelf te reinigen. In dergelijke situaties is restauratief herstel noodzakelijk. Daarnaast is een nauwkeurige beoordeling van de pulpastatus essentieel om tot een juiste behandelkeuze te komen. Een endodontische behandeling van een tijdelijk gebitselement wordt in de literatuur doorgaans aangeduid als pulpatherapie. Deze omvat zowel vitale pulpatherapie, waaronder indirecte pulpaoverkapping en pulpotomie, als niet-vitale pulpatherapie, zoals pulpectomie.

Wanneer kies je voor welke behandeling?

Een indirecte pulpaoverkapping, gedefinieerd als het selectief verwijderen van carieus weefsel tot stevig dentine, wordt toegepast bij diepe gecaviteerde cariëslaesies waarbij de pulpa gezond is of tekenen vertoont van reversibele pulpitis, zoals een verhoogde, maar geen verlengde reactie op externe stimuli, zonder spontane pijn of percussiegevoeligheid. Radiologisch is er nog een duidelijk radiopake dentinezone aanwezig tussen de cariëslaesie en de pulpa.

Een pulpotomie is geïndiceerd bij extreem diepe, gecaviteerde carieslaesies, waarbij de pulpa gezond is of tekenen van een reversibele pulpitis vertoont. Radiologisch wordt dit gekenmerkt door een radiolucentie die zich uitstrekt over de volledige dikte van het dentine tot aan de pulpa, zonder aanwezigheid van een radiopake dentinezone tussen de cariëslaesie en de pulpa.

Een pulpectomie is aangewezen bij extreem diepe cariëslaesies met tekenen van irreversibele pulpitis, zoals spontane, nachtelijke of aanhoudende pijn die pijnstilling vereist. Daarnaast is deze behandeling geïndiceerd bij pulpanecrose of bij een oncontroleerbare bloeding na verwijdering van het coronale gedeelte van de pulpa, wanneer initieel een pulpotomie als behandeloptie werd overwogen. Radiologisch kan hierbij een beperkte interradiculaire, laterale of apicale radiolucentie aanwezig zijn.

Hoe groot is de kans op succes van een endodontische behandeling van een tijdelijk gebitselement?

Het langetermijnsucces van een endodontische behandeling bij een tijdelijk gebitselement, gaande van 80 tot 95%, wordt bepaald door een zorgvuldig afgestemde behandelkeuze, het gebruik van geschikte materialen, strikte naleving van het klinische protocol en een optimale coronale afsluiting.

Wat zijn valkuilen?

De belangrijkste valkuil bij endodontische behandeling van een tijdelijk gebitselement is een onjuiste indicatiestelling, met name een foutieve inschatting van de pulpastatus (reversibel versus irreversibel). Dit kan ertoe leiden dat een pulpotomie wordt uitgevoerd in een element waarvoor eigenlijk een pulpectomie geïndiceerd is. Een foutieve indicatiestelling kan ook het gevolg zijn van onvoldoende diagnostiek, zoals het ontbreken van adequaat klinisch en radiologisch onderzoek, wat bij jonge kinderen niet altijd eenvoudig is. Een bijkomende valkuil is het starten van een behandeling zonder de vereiste klinische vaardigheden of ervaring. Daarnaast kan een incorrecte inschatting van de medewerking van het kind eveneens leiden tot een niet-succesvolle behandeling.

Wat zijn de verschillen tussen een endodontische behandeling bij kinderen en volwassenen?

Een belangrijk verschil betreft de diagnostiek. Die is bij kinderen complexer door beperkte communicatie en een minder betrouwbare pijnanamnese. Daarnaast verloopt het nemen van radiologische opnamen, noodzakelijk voor een correcte indicatiestelling, bij kinderen vaak moeilijker.

Ook de tandmorfologie verschilt aanzienlijk. Tijdelijke gebitselementen vertonen dunnere, divergerende wortels die bovendien onderhevig zijn aan fysiologische resorptie. Dit maakt een endodontische behandeling, voornamelijk een pulpectomie, technisch complexer dan bij definitieve gebitselementen. Tot slot is de behandelbaarheid bij kinderen beperkter, aangezien endodontische behandelingen doorgaans een langere stoeltijd vereisen, wat niet altijd haalbaar is binnen de gedragsmatige mogelijkheden van het kind.

Wat zijn de technische moeilijkheden bij een pulpectomie?

Een endodontische behandeling van een tijdelijk gebitselement is technisch uitdagend door verschillende anatomische en klinische factoren. Ten eerste vertonen melkelementen dunnere en divergerende wortels die bovendien fysiologische resorptie ondergaan, wat de kanaalpreparatie bemoeilijkt en het risico op perforatie verhoogt. Zo bestaat er een risico op beschadiging van de blijvende definitieve opvolger.

Daarnaast is de wortelkanaalanatomie complex en variabel, met een groter aantal accessorische kanalen en een moeilijk voorspelbare morfologie, wat een volledige reiniging en obturatie met resorbeerbaar kanaalvulmateriaal bemoeilijkt. Werken onder vergroting is aangewezen. Ook de beperkte toegankelijkheid en kleine werkomgeving in het mondje van het kind maken instrumentatie technisch moeilijker. Tot slot kunnen samenwerking en beperkte stoeltijd de precisie en uitvoerbaarheid van de behandeling verder beperken.

Hoe weet je of een kind een endodontische behandeling aankan?

Het eerste consult speelt hierin een cruciale rol. Kennismaken met het kind, samen met de klinische en radiologische evaluatie, biedt al een indicatie van de mogelijke medewerkingsgraad van het kind. Als een kind bijvoorbeeld niet in staat is een bitewingopname te laten maken, kan dit wijzen op onvoldoende coöperatie, waardoor een endodontische behandeling mogelijk niet haalbaar is.

Daarnaast is het van belang het gedrag en de reacties van het kind zorgvuldig te observeren en te interpreteren.

Ook de betrokkenheid van de ouders is essentieel. Bij onvoldoende motivatie of interesse vanuit de ouders kan dit een relatieve contra-indicatie vormen, aangezien een endodontische behandeling, zeker een pulpectomie, bij kinderen een nauwgezette opvolging vereist die in dergelijke gevallen niet kan worden gegarandeerd.

Bij kinderen van welke leeftijd kan je een endodontische behandeling doen?

Er bestaat geen strikte leeftijdsgrens voor het uitvoeren van een endodontische behandeling bij kinderen. Gedrag, ontwikkelingsfase en de complexiteit van de behandeling spelen hierbij een belangrijke rol. Uiteraard wordt geen endodontische behandeling meer uitgevoerd van een tijdelijk gebitselement wanneer het radiologische beeld een gevorderde fysiologische wortelresorptie aantoont.

Waar moet je op letten in de diagnostiek?

Bij de diagnostiek voor een endodontische behandeling van een tijdelijk gebitselement zijn zowel klinisch als radiologisch onderzoek noodzakelijk om de pulpastatus en de indicatie voor behandeling correct te kunnen bepalen. Klinisch wordt gelet op de uitgebreidheid van cariëslaesies, spontane of uitgelokte pijn, zwelling en eventuele fistelvorming. Sensibiliteitstesten, zoals een koudetest, worden bij jonge kinderen bij voorkeur vermeden, aangezien deze vaak onbetrouwbaar zijn en angst kunnen opwekken. Om dezelfde reden worden percussie- en mobiliteitstesten bij voorkeur met de vingers uitgevoerd in plaats van met het handvat van een mondspiegel.

Radiologisch onderzoek is essentieel en richt zich op de diepte van de cariëslaesie, de afstand tot de pulpa, de aanwezigheid van interradiculaire of periapicale radiolucenties en de mate van fysiologische wortelresorptie. Ook wordt de relatie tot de onderliggende blijvende tandkiem geëvalueerd. Daarnaast is een pijnanamnese, afgenomen bij zowel het kind als de ouders, van groot belang. Jonge kinderen zijn vaak beperkt in staat om pijn nauwkeurig te lokaliseren of te beschrijven. Daarom is het essentieel zowel het kind te observeren als de ouders te bevragen, onder meer over het optreden van nachtelijke pijn, het gebruik van pijnstilling en het effect daarvan.

Wat wilt u tandartsen meegeven?

Als je vermoedt dat een kind een endodontische behandeling nodig heeft en je hier zelf onvoldoende voor bent opgeleid of onvoldoende ervaring in hebt, is doorverwijzing naar een gedifferentieerde tandarts aangewezen. Bijvoorbeeld naar een kindertandarts of naar een endodontoloog die beschikt over de nodige expertise en ook ervaring heeft met de behandeling van kinderen. Klinische testen worden bij voorkeur ook uitgevoerd door ervaren clinici, om de medewerkingsgraad van het kind niet onnodig te belasten of te verstoren. Indien mogelijk kan een radiologisch beeld worden vervaardigd, maar dit mag niet worden geforceerd.

Bij de aanwezigheid van een diepe tot extreem diepe cariëslaesie met cavitatie en een vermoeden van pulpa-aantasting, verdient doorverwijzing naar een gedifferentieerd tandarts de voorkeur. Op die manier kan een optimale behandeling worden ingesteld, zonder de samenwerking en het vertrouwen van het kind al in een vroeg stadium negatief te beïnvloeden.