“Doe het juiste op het juiste moment”

Is voor iedereen duidelijk wat een trauma is?
Voor tandartsen wel. Dat is als iemand op zijn tanden, of eigenlijk zijn mond, valt. De patiënt denkt weleens dat als er niets te zien is of niets bloedt, loszit of afgebroken is, er niks aan de hand zal zijn. Maar dat is niet altijd het geval. Een trauma ontstaat door een klap, een trap, een valpartij, een stoot, sportongeluk, vechtpartij…

Waarom organiseert de NVvE een congres over dit onderwerp?
Het is als tandarts heel moeilijk om met trauma’s ervaring op te doen. Een trauma komt onverwacht en kun je niet inplannen op donderdagmiddag. Het duurt jaren voordat je een veelheid aan tandletsels gezien hebt en je een beetje senang voelt bij diagnostiek. Het blijft nuttig er van tijd tot tijd aandacht aan te besteden. Trauma’s veranderen niet en zijn ook niet conjunctuurgevoelig. Wel weersgevoelig; met ijs en sneeuw gebeuren er meer ongelukken.

Hoe vaak komen trauma’s voor?
Ongeveer een achtste tot een vijfde van alle meisjes in de leeftijd van 11-12 jaar heeft door een trauma blijvend letsel aan het blijvend gebit overgehouden. Bij jongens is dat een kwart tot bijna een derde. Die sporten meer, hebben een wat andere sportbeleving, doen risicovollere sporten en hebben een andere manier van spelen. Dus 20-25% van de kinderen van twaalf jaar zijn een keer op hun mond gevallen. Er zijn drie leeftijdspieken. Op 2-3 jaar, als kinderen beginnen te lopen en te rennen, rond 6-8 jaar als ze gaan fietsen, rolschaatsen, wilder stoeien. En van 16-18 als ze wat roekelozer worden: meer vechten en stoeien, risicovol gedrag vertonen en ruwer sporten. Bij volwassenen komt een trauma evenredig op alle leeftijden voor.

Start een traumabehandeling als je gebeld wordt of als de patiënt al in de stoel ligt?
Bij een val op de mond is het zaak zo snel mogelijk naar de tandarts te gaan om het te laten bekijken. Het is veel fijner om te kunnen zeggen dat het gelukkig meevalt en er niet zoveel aan de hand is, dan iemand na twee weken te zien om dan te moeten constateren dat er schade is die groter is geworden. Mensen kunnen tegenwoordig makkelijk met hun smartphone een foto maken en per WhatsApp toesturen aan de tandarts. Dan kan die bepalen hoe snel iemand moet komen. Je kunt beloven dat je snel zult kijken, maar niet dat je direct veel kunt doen. Er zijn twee hamvragen: Is het ernstig? Is het acuut? Bij een uitgeslagen tand kun je op afstand vragen of de tand er nog is. Die kan men dan schoonmaken en zo mogelijk zelf terugplaatsen. Laat de tand in ieder geval goed bewaren in melk, een fysiologische zoutoplossing, speeksel of in de mond. Maar niet in koud water uit de kraan of in cola. Bewaarmethodes zijn eigenlijk van ondergeschikt belang en zijn niet van doorslaggevende betekenis voor de uiteindelijke redding. Doorslaggevend is altijd de ernst en het gevolg van de klap zelf.

Wat doe je als eerste bij een trauma?
Kijken en vragen wat er is gebeurd. Moest je huilen, was er iemand bij je, waar was je, ben je duizelig of misselijk, waar heb je last van, wat denk je zelf, kun je je tanden op elkaar krijgen, kun je alles doen, waar ben je bang voor? Misschien is er wel ander letsel dat veel dringender en belangrijker is om te onderzoeken. Als dat al niet gedaan is, maak je het schoon. Ik zeg ook altijd dat het goed is dat iemand is gekomen.

Hoe ga je met meekomers om?
Ook zeggen dat het goed is dat ze meteen gekomen zijn. Een val is vervelend en naar, maar kunnen we niet meer terugdraaien. Ter geruststelling kun je zeggen dat er nog niks verkeerd is gedaan. Dat is goed om te zeggen, want ouders voelen zich schuldig, betrokken, verantwoordelijk. Wat mij betreft mogen ouderen bij het onderzoek zijn. Dat wil het kind meestal ook wel. Ik wil alleen geen paniekerige mensen in de behandelkamer.

Ga je volgens een vast protocol te werk?
Onderzoek doe je door te kijken. Je controleert of er stukjes afgebroken tand of vreemde materialen als glas en steentjes zijn te vinden, of er tanden of delen ervan missen. Je onderzoekt de sensibiliteit van de getroffen tanden en de buurelementen, kijkt overal of er sneeën zijn. Je maakt röntgenfoto’s. Je brengt kortom alles in kaart, waarbij de volgorde niet zoveel uitmaakt. Het is ook ontzettend handig om letselschade vast te leggen op foto. Dan kan al met een smartphone. Dat doe je voor goede dossiervorming en om later nog eens na te kijken of je alles wel hebt gedaan.

Meestal hebben de frontelementen schade, maar het is belangrijk om verder te kijken…
Natuurlijk. In Amsterdam komen fietsers nogal eens met hun voorwiel in de tramrails. Dat zijn heel vaak nieuwe studenten met een slokje op die geen tramrails gewend zijn. Bij een val kunnen kiezen dan met een enorme klap op elkaar komen, terwijl de voortanden vrijwel onbeschadigd blijven. In premolaren en molaren zijn dan enorme barsten, breuken en scheuren te zien. Er zijn in Amsterdam veel meer kaakfracturen dan in plaatsen zonder tramrails.

En na de diagnose?
Met het in kaart brengen vorm je een beeld van de patiënt, de schade in het parodontium en de pulpa, de afvorming van de wortel, verplaatsing van de tanden, enkelvoudig letsel, fracturen of beide. Zijn er tanden naar binnen gedrukt, uitgeslagen of zijwaarts gevallen? Is het parodontium gescheurd, gebroken of samengedrukt? Op basis daarvan bepaal je wat er moet gebeuren en wanneer je iemand terug wil zien. Je wilt natuurlijk dat het geneest. Het doel van traumabehandelingen is de natuurlijke genezing een handje te helpen.

Is het belangrijk om er direct andere professionals bij te betrekken?
Bij de eerste hulp niet. De tandarts doet de diagnostiek en brengt alles in kaart. Bij twijfel kun je natuurlijk wel ruggespraak houden met collega’s.

Welke fouten moet je bij een trauma zien te vermijden?
Je moet zien te vermijden dat je iets doet wat niet nodig blijkt te zijn. Dus niet te snel klaarstaan met de boor of de vijl. Maar je moet ook niet nodeloos aarzelen en wachten, terwijl snel ingrijpen op zijn plaats is. Een beginnende wortelresorptie mag je niet uit het oog verliezen, want dan kan het zijn dat na verloop van tijd de halve wortel door resorptie is aangetast. In een eerder stadium had je de resorptie een halt kunnen toeroepen. Bepalen wat het moment van ingrijpen is, is heel moeilijk.

Wat is het lastigste?
Constant de twijfel of je wel het goede doet. Daarom is dit soort nascholing essentieel. Zorg dat je op de hoogte blijft. Zoveel verandert er niet op dit gebied, alleen zakt het weg. Iedere vijf jaar moet je eigenlijk een refresh krijgen op dit gebied. Jaren geleden liet ik foto’s van een casus aan cursisten zien en vroeg ik wat ze zouden doen. Drie na elkaar zeiden dat ze niet precies wisten wat het was, maar ze kwamen wel met een behandelvoorstel. Alle drie met een ander voorstel. Heel raar. Ze wisten het niet en toch gingen ze iets doen. Als je het niet weet, moet je het beter uitzoeken of er anderen bij betrekken. We zouden het toch ook heel gek vinden om geopereerd te worden voor rugpijn als de oorzaak van de pijn niet bekend is? Waarom bij tanden dan wel? Als je het niet weet, moet je terughoudend zijn. Het is geen schande om te zeggen dat je iets niet zo vaak hebt meegemaakt. Aan de andere kant mag je van een tandarts natuurlijk verwachten dat hij niet voor ieder wissewasje hoeft te verwijzen. Daar zijn dit soort nascholingen voor.

Wanneer heb je kans op succes?
Veel tandartsen denken dat als ze het maar op de juiste manier doen, succes gegarandeerd is. Maar dat is natuurlijk niet zo. Soms kun je beschadigingen niet zien en manifesteren die zich later. Resultaat is niet gegarandeerd. Als je het juiste doet op het juiste moment, heb je kans op het beste resultaat. De grootste bepalende factor voor succes is de aard en de omvang van het letsel. Daar kun je niets aan veranderen. Het blijkt ook dat als je richtlijnen en protocollen hebt gevolgd je de beste kans op een goed resultaat hebt. Een van de eerste praktijkrichtlijnen was die uit 2004 van de NMT voor tandletsel. Vanuit het veld was daar behoefte aan. Dat is een heel handzame richtlijn die geaccepteerd werd door het veld. Dat is toch een belangrijke voorwaarde voor een positief effect. Je kunt een heel goede en wetenschappelijke doortimmerde richtlijn hebben, maar als die niet wordt gebruikt, is het effect heel klein. Die tandletselrichtlijn is een keer herzien en dat zou weer eens moeten gebeuren, al verwacht ik geen grote veranderingen.

Wat mogen mensen van het congres verwachten?
Het congres spitst zich toe op de rol van tandarts algemeen practicus. De ochtend gaat het vooral over de harde tandweefsels, kroon- en wortelfracturen en stukken van je tand af. In de middag gaat het over letsels van de zachte tandweefsels van parodontale ligamenten, verplaatsingen, luxaties, intrusies. Het gaat vooral om diagnostiek, indicatiestelling voor behandeling en mogelijke behandelingen. In detail komen er wel wat nieuwigheden. Vrij recent waren we bijvoorbeeld allemaal heel erg lovend over MTA, heel weefselvriendelijk vulmateriaal met een fantastische toepassing bij tandletsels. Maar het blijkt nu dat MTA op langere termijn verkleuringen geeft van tanden. Op het congres worden de alternatieven besproken.

Waarom organiseert juist de NVvE dit congres?
Dat is historisch zo gegroeid. Er is geen wetenschappelijke vereniging voor trauma’s. Omdat het vaak gaat om letsel van de pulpa is het op het bordje van de endodontologie gekomen. Maar wortelresorptie past natuurlijk ook prima bij paro.

Stel dat je behandeling van een trauma vreselijk vindt, kun je er dan aan ontkomen?
Dan moet je in een groepspraktijk gaan werken en daar afspraken over maken.

Is er nog iets leuks aan een trauma te verzinnen?
Ja, vooral het volgen van de natuurlijke ontwikkeling van een tand of kies door de jaren heen. Je leert veel van terugkijken naar hoe je patiënten hebt behandeld. Het is dan prettig om te constateren dat je zo gehandeld hebt dat je toekomstige oplossingen niet in de weg hebt gezeten.

 

Bijzonder traumageval
De Cleen: “Ik kan me nog goed herinneren dat een patiënt belde met een afgebroken tand die volgens haar in het tandvlees zat. Maar in de praktijk bleek de tand niet afgebroken, maar uitgeslagen te zijn. De tand was er niet meer. Ze was van de trap gevallen. Terug thuis vond ze de tand in haar dochters kaplaarsje dat onder aan de trap stond. De tand kon teruggeplaatst worden. Het leuke was dat ze regelmatig op de televisie was en dat ik zo live de genezing kon beoordelen.”

 

Congres ‘Trauma… Oh nee! Wat nu?’
Op 30 maart organiseert de NVvE in het Amsterdamse Hotel Okura het congres ‘Trauma… Oh nee! Wat nu?’ Behalve Michiel de Cleen (los-vast in de traumatologie) spreken daar ook Kathelijn Voet en Bart van den Heuvel (over trauma’s bij Defensie), Els Duijst (over initiële behandeling), Rian Buursen (over de behandeling op termijn) en Athina Mavridou (over wortelresorptie). Moderator is Walter van Driel.

Meer info: www.nvve.com/congressen/voorjaarscongres-2019

Labels: