“Cariësproces is met juiste begeleiding te stoppen”

Waar komt uw affiniteit voor preventieve mondzorg vandaan?
Ik kom oorspronkelijk uit Litouwen en daar was de opleiding tandheelkunde – meer dan vijfentwintig jaar geleden – zo ingericht dat preventie eerst aan bod kwam. Pas in een later stadium werden respectievelijk de kindertandheelkunde en volwassenentandheelkunde behandeld. Ik ben van mening dat de preventieve tandheelkunde de basis vormt voor de tandheelkunde. Je kunt mondzorgproblemen oplossen, maar voorkomen is beter dan genezen. En hoe duurzaam is het om problemen op te lossen met technische middelen?

Hoe moeten zorgafhankelijke patiënten met een slechte mondgezondheid worden behandeld?
Niemand verwaarloost een gebit opzettelijk. Vaak speelt onwetendheid en/of een gebrek aan vaardigheden en zelfvertrouwen een rol. Ook kunnen slechte privéomstandigheden van invloed zijn op een slecht gebit. Ik behandel de moeilijkste kinderen. Denk bijvoorbeeld aan kinderen met een beperking, kinderen met autisme, kinderen met psychische stoornissen en zeer jonge kinderen die moeizaam coöpereren. Bij deze doelgroep kun je als tandarts bedenken welke mooie restauraties je kunt verwezenlijken, maar het kind laat dit vaak niet toe. Dan zijn er twee opties: je behandelt de patiënt onder narcose of je pakt het probleem – minimaal invasief – aan bij de oorzaak. Narcose is vaak niet nodig en daarnaast vind ik dit ook niet altijd de juiste oplossing. Slechts in beperkte gevallen is narcose noodzakelijk. Naar ik begrijp geldt dat ook voor de geriatrische mondzorg.

Wat is wél de juiste oplossing?
Cariës is een proces dat met de juiste begeleiding gestopt kan worden bij jong en oud. Ik pas bij iedere patiënt eerst een preventieve aanpak toe voordat ik beslis of restauratie nodig is. Ik zie in de praktijk dat cariës stopt als er twee keer per dag nauwkeurig wordt gepoetst met fluoridetandpasta en de suikerinname beperkt wordt. Jonge kinderen begrijpen het belang van mondgezondheid niet. Je kunt met kinderen bespreken om meer water te drinken, maar dat heeft geen effect als ze thuis sapjes krijgen. Het kind weet wat het wil, maar de ouders moeten weten wat gezond voor het kind is. Daarom is het belangrijk om de ouders erbij te betrekken. Door motivational interviewing, een directieve persoonsgerichte gespreksstijl om de motivatie van mensen te vergroten en gedragsverandering te realiseren, probeer ik ouders bewust te maken van mogelijke gedragsveranderingen om een goede mondgezondheid voor het kind te realiseren. Deze gespreksmethode kan ook gebruikt worden met mantelzorgers bij andere zorgafhankelijke groepen.

Ontbreekt het bij veel ouders aan kennis over goede mondverzorging?
Gewoonten leiden vaak een eigen leven en daar moet eenieder zich bewust van zijn. Ik hoor ouders regelmatig zeggen: “Mijn kind snoept niet veel.” Als ik doorvraag, blijkt dat het kind dagelijks veel suiker inneemt via bijvoorbeeld broodbeleg en frisdrank. Iedereen weet dat suiker slecht is, maar het effect van suiker op het gebit is vaak onbekend. Mijn rol is om als een coach mensen te leren na te denken: wat is voor jou belangrijk en wat ga je doen om dit te bewerkstelligen?

Hoe gaat u om met ouders die niet openstaan voor gedragsverandering?
Ik kreeg in de praktijk onlangs bezoek van een net gescheiden moeder met vijf kinderen. De drukte en vele taken die haar privéomstandigheden met zich meebrachten, lieten het op dat moment niet toe om het gebit van de kinderen dagelijks na te poetsen. Ze gaf aan dat ze iets zou veranderen, als er meer cariës zou ontstaan. Op zo’n moment toon ik begrip en zorg ik dat ik de kinderen pijnvrij houd. Een maand later kwam de moeder opnieuw langs en toen bleek dat ze toch het een en ander had veranderd. De kinderen kregen minder zoete voedingsmiddelen en de moeder poetste de gebitten dagelijks na. Kennelijk leidde mijn begrip bij haar tot zelfreflectie. Door begrip te tonen, te reflecteren en geen druk uit te oefenen, maar wel hypothetische vragen te stellen over de mogelijke oplossingen, worden ouders aan het denken gezet. Ze krijgen een gevoel van cognitieve dissonantie door hun zelf uitgesproken waarde van gezondheid en het huidige gedrag naast elkaar te zetten. Alle kleine stappen in verandering worden bovendien meteen bevestigd. Zo krijgen ze zelfvertrouwen en merken ze dat de zorgverlener hun inspanning waardeert.

Waarom ziet u weinig heil in restauratieve behandelingen?
Het kind wordt op die manier onnodig belast. Natuurlijk ga je restauratief behandelen als het kind bijvoorbeeld op korte termijn pijn en een ontsteking kan krijgen, maar het is een schijnoplossing. Het maskeert slechts. Vaak willen ouders alle problemen in een keer behandeld hebben onder bijvoorbeeld narcose. Het eindresultaat geeft zowel de ouders als de tandarts een goed gevoel, maar is dit in het belang van het kind? En leidt dit tot een bestendige mondgezondheid? Uit de literatuur blijkt het tegendeel.

In welke gevallen is narcose aanvaardbaar?
Het moet in verhouding staan tot het probleem. Als je een kind onder narcose behandelt en het gedrag verandert niet, kun je de behandeling over een paar jaar opnieuw doen. Wel moet een kind met pijn van de klachten afgeholpen worden. Sedatie is daartoe een prima middel. Maar wees extra voorzichtig met narcose. We weten nog te weinig over de gevolgen van narcose voor kinderen. Vraag je daarom af: wat is bij het kind noodzakelijk om het pijnvrij te houden en wat kun je uit- of afstellen? In mijn studietijd ontdekte ik dat kinderen die op de wachtlijst voor narcose stonden er vanaf konden na preventieve coaching.

Wat zijn valkuilen bij deze preventieve aanpak?
Ten eerste is het bij motivational interviewing belangrijk om niet te snel een adviserende rol aan te nemen. De mening van de patiënt en ouders staat centraal en zij moeten zelf tot andere inzichten komen. Wat willen zij? Wat gaat er mis? Door advies te geven push je mensen in een bepaalde richting.

Gedragsverandering moet bereikt worden in kleine stapjes. Een tweede valkuil is dat we vaak alles in één keer willen. We willen een kind met cariës binnen een paar maanden helemaal gerepareerd hebben, maar cariës is een proces. Je moet heel veel geduld hebben om gewoontes te veranderen en het proces te stoppen. Dat kan jaren duren. Daarnaast is het belangrijk om realistisch te blijven. Bekijk wat binnen een korte periode haalbaar is. Een kind dat drie keer per nacht een flesje sap drinkt, kan niet ineens zonder. De verandering van drie flesjes naar één is daarentegen wel reëel. Stel kleine doelen en spreek af wat haalbaar is. De eerste stap is het lastigst. Als het lukt, krijgen ouders en kinderen meer zelfvertrouwen en genoeg motivatie om door te zetten.

We moeten ook betere woorden vinden voor wat we doen, bijvoorbeeld: evaluatie (samen) in plaats van controle (zorgverlener); training (actief) in plaats van wennen (passief); begeleiding (commitment) in plaats van instructie (opdracht).

Niet alle tandartsen staan om deze behandelmethode te springen. Hoe komt dat?
We hebben tijdens de opleiding geleerd dat cariës met restauraties behandeld kan worden. Technische middelen boven communicatie. Helaas is de honorering daar op afgestemd. Ik denk dat de opleidingen meer aandacht moeten besteden aan het effect van communicatie. Het is goed om technische behandelingen snel uit te kunnen voeren, maar toch moet je ondoelmatige zorg kunnen en willen loslaten en aan de slag gaan met communicatie. Natuurlijk is mijn omzet lager omdat ik minder restauraties maak. Klaarblijkelijk is het ook daardoor geen populaire aanpak. Desondanks zie ik dat er in de geriatrische mondzorg al veel gebeurt ter verbetering van de mondgezondheid.

Critici op collega’s die sterk inzetten op preventieve behandelmethoden, gebruiken weleens de term ‘zorgvermijders’. Wat vindt u daarvan?
Onterecht. De oorzaak van cariës – het gedrag – is het probleem en een caviteit is een symptoom. Door restauratief te behandelen, verhelp je tijdelijk de symptomen en niet de oorzaak. De causale aanpak betoont nederigheid aan het belang van het kind. Uiteraard restaureer ik als dat doelmatig is, alleen begin ik met het aanpakken van de oorzaak.

Wat is uw meest schrijnende casus?
Tussen de deuren in de wachtkamer stond een klein jongetje van twee jaar en acht maanden te schreeuwen. Hij had pijn en liet zich al bijna een jaar niet poetsen. Het gebit was ernstig afgebrokkeld en alle kiezen waren gevoelig. Hij dronk voornamelijk limonade, at veel lolly’s en dronk melk. Ik ben met de ouders in gesprek gegaan en het lukte hun aanvankelijk niet om iets te veranderen. De ouders zeiden: “Trek het hele melkgebit er maar uit.” Als ik dat zou doen, verbeter ik niets aan het gedrag van de ouders. Toen ik het kind beter bekeek, zag de situatie er minder dramatisch uit. Er was sprake van grote laesies, maar de meesten waren herstelbaar. Ik heb voorgesteld om de gevoeligheid te verminderen met zilverdiaminefluoride en een laagje restauratiemateriaal. Een behandeling onder narcose bleek niet nodig. Toen de ouders zagen dat er nog iets te verhelpen was, waren ze toch bereid hun gewoonten te veranderen en dat is gelukt.

In deze editie van Dental Tribune (2020-1) verzorgt u ook een klinische casus. Welke boodschap wilt u met deze casus afgeven?
Ik wil ten eerste laten zien dat het mogelijk is om ouders bij een betere mondverzorging te betrekken, zelfs als het in de eerste instantie anders lijkt. Kleine veranderingen doen wonderen. Geduld is heel belangrijk. Tijdens een controle (evaluatie) is het bijvoorbeeld goed om ouders naast je te laten zitten. Je kijkt samen in de mond van het kind en bespreekt alles, zonder hier een waardeoordeel aan toe te kennen. Ik probeer ouders deelgenoot te maken van de bevindingen. Wanneer ik wel restauratief behandel, laat ik ouders overigens vaak wachten in de wachtkamer. Kinderen vanaf de leeftijd van 4-5 jaar zijn dan vaak coöperatiever. Daarnaast heb ik in de casus twee manieren van behandelen laten zien. De eerste, invasieve behandeling werkte averechts: het meisje in kwestie werd angstiger dan ze daarvoor was. Bij de tweede, communicatieve behandeling werd het kind minder belast en werden de cariëslaesies inactief. Kortom, bekijk wat voor het kind nodig is.

 

 

Labels: