Frauderen: kunnen tandartsen niet anders?

De financiële kant van de criminologie vond Engelman altijd al interessant. In eerste instantie wilde ze zich voor haar afstuderen verdiepen in fraude bij medisch specialisten, tot medewerkers van een zorgverzekeraar en de NZa haar wezen op het potentieel van tandartsfraude. “Er werd gezegd dat er nog geen onderzoek naar gedaan was, terwijl er wel geluiden opgingen dat tandartsen frauderen.”

Via haar eigen netwerk en een oproep van de ANT vond de criminologe 19 tandartsen die over het onderwerp geïnterviewd wilden worden, ongeveer evenveel mannen als vrouwen en iets meer starters dan oudere tandartsen. In haar kwalitatieve onderzoek stelde zij als hoofdvraag: “Wat is de normbeleving van tandartsen ten aanzien van overbehandelen en creatief declareren van zorgprestaties?” Verder vroeg ze de tandartsen naar hun motivatie voor de fraude en waar volgens hen de gelegenheid ligt om te frauderen. Engelman vond de tandartsen niet terughoudend in de diepte-interviews. “Ik had niet het idee dat ze iets voor me achterhielden. Bij een aantal tandartsen merkte ik wel dat ze zich soms afvroegen: ‘Oei, kan ik dit wel zeggen?’. Maar over het algemeen waren ze heel open.”

De ondervraagde tandartsen bleken overbehandelen, gedefinieerd als ‘meer of duurdere zorg leveren dan medisch gezien noodzakelijk’, geen normoverschrijdend gedrag te vinden. De tandheelkunde is volgens hen een vakgebied waarbij de keuze voor behandeling soms vaak in overleg met de patiënt gebeurt. De behandelkeuze is afhankelijk van de persoonlijke wens van de patiënt en van diens portemonnee. Omdat het vaak ook om cosmetische wensen gaat, en niet alleen om ‘genezing’, gaat overbehandelen volgens hen in deze context niet direct op. Bij cosmetische wensen kiezen mensen soms voor meer of duurdere zorg dan noodzakelijk. Daarnaast ontbreekt het de mondzorg aan kwaliteitsindicatoren, melden de tandartsen. Er is geen evidence based (inter)nationaal protocol dat voorschrijft dat de ene behandeling beter is dan de andere bij een bepaalde diagnose. Zonder algemeen geldende maatstaf voelt de tandarts zich gerechtigd zijn eigen plan te trekken.

Financieel gewin … of niet
Willen tandartsen ‘gewoon’ meer winst maken? De criminologe constateert van niet. De ondervraagde tandartsen doen aan creatief declareren (door Engelman gedefinieerd als ‘het optimaliseren van zorgregistraties om een hogere omzet te genereren’), maar niet voor eigen financieel gewin. Foute declaraties komen volgens hen door onduidelijkheid in de NZa-regels. Opvallend genoeg vermoedden de ondervraagde tandartsen dat andere tandartsen dan zijzelf wél buitensporig creatief declaratiegedrag vertonen om meer te verdienen.

Een paar tandartsen vinden dat het beloningssysteem van invloed is op hun behandelkeuze. Of de aard van de praktijk werkt creatief declareren in de hand. Dure apparatuur moet daar worden gecompenseerd of er wordt een streefhonorarium opgelegd. Bij Ook bij ketens zou dit eveneens wel eens spelen. Engelman: “Eén respondent had in een keten gewerkt waar druk werd uitgeoefend om creatief te declareren. Op die manier kon de onderneming meer geld verdienen. Zij gaf aan dit niet prettig te hebben gevonden en om die reden te zijn vertrokken bij de keten.”

Kostenstijgingen worden vaak genoemd als rechtvaardiging voor creatief declareren, maar ook de geldende maximumtarieven. Die maken geen onderscheid tussen behandelingen van een halfuur of een uur. Declaratiegedrag aanpassen aan de bestede tijd vinden de tandartsen eerlijker. “Je gaat mooie facings maken voor de frontelementen. Of je daar nu dertig of vijftig minuten over doet, je factureert hetzelfde. Dat vind ik een heel raar systeem,” zei een van de tandartsen daarover tegen Engelman.

Controle omzeilen
Omdat een patiënt weinig tot geen kennis heeft van mondzorgbehandelingen, is hij of zij afhankelijk van de behandelkeuze van de tandarts. Dat nodigt uit tot fraude, of/ kan de tandarts tot fraude verleiden, vertelden de geïnterviewden aan Engelman. “Je weet als patiënt natuurlijk wel of een kies getrokken is of niet, maar allerlei detailverrichtingen zijn lastiger te controleren. Dit brengt een onevenredige machtspositie met zich mee. Wat dat betreft is de controlerende factor van de patiënt makkelijk af te wenden, al heb ik niet de indruk dat tandartsen hier heel actief mee bezig zijn,” licht de criminologe toe. Ook de controles door zorgverzekeraar en NZa zouden makkelijk te omzeilen zijn. Wie voldoende bekend is met het declaratiesysteem, gaat zien waar de mogelijkheden liggen om de zorgautoriteit om de tuin leiden, meldt Engelman op basis van haar interviews. “Je leert je de fraudemogelijkheden binnen het systeem eigen te maken,” zei een van de respondenten. Hierbij gaat het vooral om het slim combineren van bepaalde codes. Gelegenheid tot fraude zit volgens de bevraagde tandartsen ook in het eerdergenoemde ontbreken van kwaliteitsindicatoren en daarmee de vrijheid om te bepalen wat noodzakelijke zorg is. En hoewel de tandartsen deze punten weten aan te wijzen, wil dat nog niet zeggen dat zij zelf ook van die gelegenheid gebruikmaken, onderstreept Engelman.

In de scriptie valt de term ‘witteboordencriminaliteit’: criminaliteit gepleegd tijdens het uitoefenen van een beroep, om zichzelf of een ander financieel te verrijken. Zo kan tandartsfraude ook gezien worden, schrijft Engelman. Het rationaliseren van het gedrag van veel tandartsen, door bijvoorbeeld het bekostigingssysteem de schuld te geven, past in het beeld van rechtvaardigingstechnieken die vaker voorkomen bij witteboordencriminaliteit. In eerder onderzoek naar frauderende medisch specialisten kwamen dezelfde technieken naar voren.

Noodzaak
Als expert in tandartsfraude stellen we Engelman de hamvraag: maakt de gemiddelde tandarts zich schuldig aan fraude? “Dat blijft lastig te zeggen. Het gebeurt. Maar of het gebeurt voor eigen financieel gewin, hetgeen een voorwaarde is om het echt fraude te noemen, is de vraag. Mogelijk heb ik juist tandartsen gesproken die dat niet doen, of de geïnterviewden bestempelden zich liever niet als ‘fraudeur’, maar zijn ze er in Nederland wel. Mijn kwalitatieve onderzoek is niet representatief voor de hele beroepsgroep. Ook belangrijk om te noemen is dat uit officiële cijfers blijkt dat de financiële schade relatief heel klein is,” benadrukt Engelman. “Ik heb het idee dat het meevalt hoeveel er wordt gefraudeerd, maar dat het voor sommige tandartsen haast noodzaak is. Er wordt zoveel gesneden in hun omzet vanwege tariefverlagingen.”

Engelman vroeg de tandartsen tot slot naar oplossingen om fraude tegen te gaan. “Vrijwel allemaal zijn ze voorstander van herinvoering van vrije tarieven. Ze vinden het experiment te vroeg beëindigd en denken dat vrije tarieven de tandarts meer ruimte geven om eigen beleid te maken en meer tandheelkundige diversiteit te bieden. Bovendien zorgen vrije tarieven ervoor Ook zou dit ervoor zorgen dat de ‘rotte appels’ er vanzelf uit worden gefilterd, zeiden enkele tandartsen.” De criminologe zou graag zien dat er door haar onderzoek iets verandert. “Voor de tandartsen hoop ik dat de vrije tarieven weer worden ingevoerd en dat ze gelijk krijgen wat betreft de marktwerking. Verder hoop ik dat ze daarmee hun imago kunnen verbeteren. Tandartsen zijn geen ‘graaiers’ die de behandeling opzettelijk duur maken. Ik hoop dat het beeld bijdraait, en de bevolking inziet dat de tandarts het beste met de patiënt en zijn mond voorheeft.”

De volledige scriptie van Engelman, die ze schreef onder begeleiding van prof. dr. mr. Wim Huisman en André de Zutter, is gepubliceerd in de scriptiedatabase van de VU en via deze link te lezen: bit.ly/2gBc7SM.

Labels: