Search Dental Tribune

Frauderende kaakchirurg voor de tuchtrechter

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
(foto: Canva/1001 love)
André den Exter

By André den Exter

di. 10 mei 2022

save

Zorgfraude is een groot maatschappelijk probleem. Alleen al in de langdurige zorg werd in 2019 voor ongeveer 35 miljoen euro gefraudeerd. Dat stelt weliswaar weinig voor op een zorgbegroting van 100 miljard op jaarbasis, maar zorgbreed zou het totale fraudebedrag tussen de 5 en 10 procent van het jaarlijkse zorgbudget liggen, aldus het Europese zorgfraudenetwerk (2011). Meer exacte data ontbreken, maar de periodieke signalen van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) over 2020 en 2021 zijn niet bemoedigend.

Inmiddels heeft de wetgever per 1 januari 2022 nieuwe wetgeving geïntroduceerd om dat tegen te gaan. Daarnaast kan verbeterde opsporing door informatie-uitwisseling tussen verschillende toezichthouders in de zorg zeker bijdragen. Maar ook zorgverzekeraars hebben een belangrijke taak om zorgfraude tegen te gaan. Daartoe hebben zij bijzondere bevoegdheden gekregen, waaronder het uitvoeren van zogenoemde ‘materiële controles’, ofwel inzage in de boeken van zorgverleners, inclusief de verzekerdengegevens en de gedeclareerde verrichtingen. Daarvoor dient de verzekerde wel toestemming te geven. Omdat het medische gegevens betreft, mag alleen de verzekeringsarts de verzekeringsgegevens inzien, waardoor het medisch beroepsgeheim gewaarborgd blijft. Zorgverzekeraars kunnen zo achterhalen of de zorgverlener inderdaad de zorg heeft verleend zoals gedeclareerd. In geval van declaratiefraude worden te veel betaalde vergoedingen verhaald op de zorgverlener via de civiele rechter.

Behoorlijk beroepsbeoefenaar

Maar de gang naar de civiele rechter is niet de enige route. In enkele gevallen stapt de zorgverzekeraar tevens naar het medisch tuchtcollege. Die route is nog effectiever omdat de beroepsmatige consequenties voor de zorgverlener ingrijpender zijn dan de financiële gevolgen van terugbetaling. Illustratief is de uitspraak van het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg Zwolle (26 maart 2021). De beklaagde kaakchirurg werd verweten buitensporig dure verrichtingen te declareren, waarvan een deel zelfs niet werd uitgevoerd. In vakjargon betrof het ‘upcoding’ en spookfacturen ter waarde van ruim 365.000 euro. De arts werd ‘enig handelen in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt’ verweten, een schending van de tweede tuchtnorm onder de wet BIG (art 47 lid 1 b). Het betreft een zogenaamde kapstokbepaling waaronder alle overige handelingen dan medisch handelen vallen. Daarbij kan men denken aan het bezit van kinderporno op de thuiscomputer van een kinderarts, of een voor moord veroordeelde arts. Deze handelingen uitgevoerd in de privésfeer, schaden het aanzien van de medische beroepsgroep, zo is de redenering. Zorgfraude valt eveneens onder die restnorm, blijkt uit het oordeel van de tuchtrechter.

Vanwege de ernst van het gedrag, het systematische karakter van de fraude gedurende langere tijd en het gebrek aan inzicht in de normschending, heeft de tuchtrechter de zwaarst mogelijke maatregel opgelegd, namelijk per direct een verbod op verdere beroepsuitoefening door middel van het schrappen uit het register. De mogelijkheid om zich later opnieuw in te schrijven als zorgverlener is daarmee verkeken. In hoger beroep bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg werd de uitspraak gehandhaafd en daarmee definitief (ECLI:NL:TGZCTG:2022:39).

Onverbiddelijk

Uit deze casus blijkt dat de medische tuchtrechter onverbiddelijk is voor beunhazen en fraudeurs. Ondermaatse zorg leveren doet afbreuk aan de kwaliteit van zorg en schaadt het aanzien van de beroepsgroep, maar hetzelfde geldt voor frauderen met declaraties. Daarmee worden kernwaarden van de professie, waaronder betrouwbaarheid, zorgvuldigheid en maatschappelijke verantwoordelijkheid, op grove wijze geschonden. Temeer omdat de tandarts iedere medewerking aan het onderzoek weigerde te verlenen en daartoe wettelijk verplicht was.

De klachtmogelijkheid via het medisch tuchtcollege geeft zorgverzekeraars naast de terugvorderingsactie bij de civiele rechter een belangrijk aanvullend instrument om op te treden tegen zorgfraudeurs. Maar uitspraken van de tuchtrechter als deze zijn in de praktijk schaars. Recente voorbeelden hebben vooral betrekking op ondeugdelijke declaraties, geen slordigheden maar opzettelijk onjuist ingediende declaraties voor niet verleende zorgkosten door een psychiater, of het ‘omkatten’ van declaratiesoftware door een apotheker waardoor niet toegestane geneesmiddelen alsnog konden worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Al betreft het excessen, een tuchtrechtelijke veroordeling door de vakbroeders telt voor de zorgverlener zwaarder dan een civiele of zelfs strafrechtelijke veroordeling. Hier worden professionele normen getoetst en vakgenoten de maat genomen, en zo nodig uit het beroep gezet. Dat telt zwaarder dan welke schadevergoeding ook.

André den Exter

Universitair hoofddocent Gezondheidsrecht

Erasmus Universiteit Rotterdam

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *