"Frauderende tandartsen schaden het imago van de beroepsgroep"

Om met de deur in huis te vallen: zorgverzekeraars kunnen onder tandartsen momenteel weinig goed doen.
Barbara van Dijk (tandarts en sinds 2012 tevens tandheelkundig adviseur bij VGZ): Dat merken wij ook. Wat wij vooral constateren is dat tandartsen een imagoprobleem voor de beroepsgroep zien ontstaan, en dat zorgverzekeraars daar volgens sommigen een rol in spelen. Aan de andere kant zien wij bij hen ook veel waardering voor onze positie. Het is nu eenmaal welbekend dat een klein percentage tandartsen disfunctioneert en/of onjuist declareert. Helaas stralen die zeldzame gevallen negatief af op het hele vakgebied. In het oplossen van dat probleem is een belangrijke rol voor de zorgverzekeraar weggelegd. Wij willen graag benadrukken dat we aan de samenwerkingskant staan en niet aan de tegenwerkingskant.

Toch kunnen we niet ontkennen dat zorgverzekeraars veel macht hebben gekregen. “Er is geen gelijkwaardig krachtenveld,” zei de ANT onlangs.
Dennis Verschuren (woordvoerder VGZ): De overheid heeft ons een coördinerende rol binnen het zorgveld gegeven. De perceptie dat er daarom ‘macht’ bij de zorgverzekeraars ligt is enerzijds wel begrijpelijk. Anderzijds zoeken wij de dialoog om in samenwerking met zorgaanbieders tot een goed functionerend systeem te komen. Daarbij kunnen wij niet altijd populaire beslissingen nemen.

Alex Meulenbroeks (specialist materiële controles bij VGZ): Ook al is handhaven een van onze taken, wij bemoeien ons nooit met de handelswijze van de tandarts. Wij zetten ons in voor een doelmatige en doelgerichte mondzorg, maar zullen nooit zeggen: u moet zo declareren of u mag alleen nog deze behandelingen aanbieden.

Doelmatigheid lijkt het sleutelwoord voor VGZ. Dat raakt toch wel degelijk aan de handelswijze van de tandarts?
Verschuren: Doelmatigheid pretendeert dat we iets aan het uitwringen zijn, maar dat is niet wat we doen. Wij proberen tegen de beste prijs-kwaliteitverhouding in te kopen en dat verwachten klanten ook van ons. Zij willen dat wij goede zorg inkopen en ons inzetten tegen verspilling en het weglekken van geld.

Van Dijk: Toen ik hier kwam werken had ik ook bepaalde vooroordelen. Maar het viel me direct mee dat er niet geredeneerd werd naar zo goedkoop mogelijk, maar naar zo goed mogelijk. Zorgverleners moeten zich realiseren dat als zij onbeperkt willen behandelen en declareren, zij en alle Nederlanders daar ook belasting naar moeten betalen. Het is onze taak om het geld dat de mondzorg in gaat, zo eerlijk mogelijk in te zetten. Wij bemoeien ons niet met de praktijkvoering van de tandarts, dat is aan de inspectie, maar wij kunnen er wel over in gesprek gaan als we misstanden signaleren.

Dat het bevorderen van goede gebitten onze prioriteit heeft, blijkt ook uit het feit dat wij preventie in de zorg toejuichen. Mondzorgverleners worden nu nog beloond voor het behandelen van ziekte. Dat zien we graag verschuiven naar het voorkómen van ziekte.

Kostenbeperking is hoe dan ook een belangrijk thema voor zorgverzekeraars. Recentelijk zei econoom Wim Groot in het televisieprogramma Radar dat elke Nederlander een paar tientjes per jaar te veel betaalt aan zijn zorgverzekering om te compenseren voor frauduleus declarerende zorgverleners. Gaat het om die orde van grootte?
Van Dijk: Misschien zelfs meer dan een paar tientjes. De uitgaven in de mondzorg zijn relatief klein – kijk bijvoorbeeld naar de oncologie, daar worden enorme bedragen gedeclareerd – maar ook in ons vak kost het de samenleving jaarlijks heel wat geld, terwijl hooguit 2% van de tandartsen niet zuiver declareren.

Verschuren: Het is zonde dat door toedoen van die enkelingen de mondzorgverlener onterecht een imagoprobleem krijgt. Hun misstappen worden breed uitgemeten in de media en dat blijft hangen bij de consument. Dat onderstreept alleen maar het belang van onze materiële controles: alleen daardoor kunnen wij controleren of de relatie tussen de verzekerde prestatie en het te betalen/vergoeden bedrag er is.

Hoe zijn die materiële controles bij VGZ georganiseerd?
Meulenbroeks: Wij maken elk jaar een spiegel waarin wij tandartsen vergelijken met het landelijk gemiddelde. Daarin houden wij rekening met diverse variabelen, zoals de vestigingsplaats. Een tandarts in Wassenaar zal sneller en meer duurdere behandelingen uitvoeren dan een collega in Amsterdam Zuidoost, omdat de zorgvraag van de patiënten anders ligt. Ook een gespecialiseerde praktijk kan terechte redenen hebben om af te wijken: daar worden vaak de relatief moeilijker behandelingen uitgevoerd.

Vervolgens blijft er een select groepje over van dubieuze gevallen. Tandartsen die opvallend veel declareren maken zich mogelijk schuldig aan fraude, maar ook weinig declarerende tandartsen houden wij in de gaten. Dat een tandarts opvallend ‘goedkoop’ is, kan erop wijzen dat er met de zorgkwaliteit iets mis is. Zo kwamen wij erachter dat een tandarts die nooit röntgenfoto’s declareerde, simpelweg geen röntgenapparaat in zijn praktijk beschikbaar had. Anno 2014 is dat geen goed teken.

Bij hoog declarerende tandartsen wordt direct geld teruggevorderd?
Meulenbroeks: Zeker niet. Wij bezoeken deze praktijken met een medewerker van de afdeling materiële controle én een adviserend tandarts. Daarbij gaan wij met de tandarts in gesprek en staan wij open voor zijn argumenten. Soms zijn er weloverwogen redenen om in het declaratiegedrag af te wijken. Als een tandarts ons ervan kan overtuigen dat zijn keuzes bijdragen aan de zorgkwaliteit, is dat prima. Maar soms is er geen sluitende uitleg, of zien we dat het hele declaratiegedrag van een praktijk ‘aan de ruime kant’ is. Dan zullen we inderdaad geld terugvorderen. Als een praktijk te hoog blijft declareren, kan het ook zijn dat wij patiënten gaan informeren.

Inderdaad kwam vorig jaar in het nieuws dat VGZ patiënten van vermeend frauderende tandartspraktijken aanschreef. Zowel NMT als ANT had kritiek op deze ‘schandpaalmethode’.
Verschuren: Patiënten een brief sturen was ons laatste redmiddel. Als een praktijk te hoog blijft declareren, hebben wij de plicht om onze klanten te informeren dat zij te hoge rekeningen krijgen. Bij volwassen patiënten komt dit immers ten laste van hun eigen budget. Daarnaast impliceert ‘schandpaal’ dat wij onze beschuldigingen aan de grote klok hangen, maar dat hebben we juist niet gedaan. We hebben dit onderwerp nooit zelf actief naar buiten gebracht. Er is niet openbaar gepubliceerd om welke praktijken het ging, en ook in de brieven naar patiënten werd de praktijk niet bij naam genoemd. Er stond simpelweg dat ‘uw tandarts’ te hoge bedragen declareert. Pas toen een tandarts zich publiekelijk ging verweren, werd bekend om wie het ging.

Wat zijn usual suspects van verdachte declaraties die jullie vaak tegenkomen?
Meulenbroeks: Het aantal genomen röntgenfoto’s is soms dubieus. Het is volkomen gerechtvaardigd als er af en toe een röntgenfoto wordt genomen, maar twintig bij één kind? Dat valt niet uit te leggen. Hetzelfde geldt voor sealants. Door experts is bepaald dat een patiënt gedurende zijn leven gemiddeld niet meer dan 20 sealants nodig heeft. Komt een praktijk op 22 of 23 per patiënt uit, dan doen we daar niet moeilijk over, maar als we zien dat kinderen bij elke controle een sealant en/of röntgenfoto’s krijgen, dan moet er ingegrepen worden.

Een andere voorbeeld is het etsen met onderlaag. Dat is in een aantal gevallen nodig, maar sommige praktijken declareren in bijna 100% van de gevallen etsen met onderlaag. Of de V21-V60-combinatie (indirecte pulpaoverkapping en etsen met onderlaag, red.), die zelden voor zou moeten komen , maar in sommige praktijken regelmatig wordt gedeclareerd. En zo kunnen we nog veel meer voorbeelden noemen van twijfelachtige casus. Doordat we ervaren tandartsen in dienst hebben en steeds meer ervaring krijgen met materiële controles, kunnen we er vaak snel de vinger op leggen als tandartsen opzichtig in de fout gaan bij hun handelen en/of hun declaratiegedrag.

Van Dijk: Soms kom je gevallen tegen waarvan je hoopt dat ze niet waar zijn. Zoals de tandarts die zonder valide indicatie 15 bitewings, 3 OPT’s en 3 RSP’s bij één kind declareerde. Dat is vergelijkbaar met kindermishandeling, want röntgenstraling is juist bij kinderen heel gevaarlijk.

Blijkt het dan vaak ‘niet waar’ te zijn?
Meulenbroeks: Soms is het helaas wel waar. Er kan ook een typefoutje gemaakt zijn, zoals het declareren van 64 eenvlaksvullingen waar het er 6 en 4 moesten zijn. Maar net zo vaak is er echt iets mis en is er bijvoorbeeld sprake van structureel creatief boekhouden door een tandarts. In vakjargon vragen wij ons dan af of er feitelijke en terechte levering heeft plaatsgevonden.

Van Dijk: Als een praktijk bijvoorbeeld aan de lopende band de V21-V60-combinatie declareert, is die tandarts of te enthousiast met de boor, óf het is een verdienmodel. Tandartsen in de buurt van een praktijk die ernstig afwijkt in het declaratiepatroon vinden het vaak prima als er wordt ingegrepen, want die weten best dat er bij hun collega iets niet in de haak is. Het probleem is dat er onder vakgenoten een taboe rust op het aanspreken van elkaar bij problemen en disfunctioneren. De zorgverzekeraar is degene die hierin de verantwoordelijkheid dient te nemen en ervoor zorgt dat er geen gemeenschapsgeld in een zwart gat verdwijnt. Op die manier willen wij bijdragen aan het zelfreinigend vermogen van de beroepsgroep.

Werken andere zorgverzekeraars ook zo?
Van Dijk: Elke zorgverzekeraar heeft zijn eigen manier om de materiële controles te doen, maar wij richten ons (in tegenstelling tot sommige andere zorgverzekeraars, red.) op de excessen. Je kunt niet met elke behandeling meekijken en daarom gebruiken wij statistische methoden om te bepalen welke tandartsen buiten de normale afwijkingen vallen.

Bij VGZ wordt dus niet ‘teruggevorderd op basis van gemiddelden’, zoals de ANT zorgverzekeraars recentelijk verweet?
Van Dijk: Wie onze cijfers ziet, zal concluderen dat VGZ genuanceerd is in haar beoordelingen. We gebruiken de gemiddelden om excessen te identificeren. Soms declareert een tandarts 400% van het landelijk gemiddelde! Zouden we praktijken benaderen die maar enkele procenten afwijken, dan bereik je precies wat we niet willen: dat we op de stoel van de tandarts gaan zitten.

Veel tandartsen geven aan dat het UPT het hen lastig maakt te excelleren en dat zij daarom enige vrijheid nemen bij het declareren van codes. Is het vaste tarievenstelsel wel ingericht op het aanbieden van state-of-the-art-tandheelkunde?
Verschuren: VGZ was en is voorstander van vrije tarieven, mits er transparantie is over de relatie tussen kwaliteit en kosten. Zolang die er niet is, is er enige vorm van regulering nodig. Wij zijn bereid om kwaliteit te belonen, maar dan moet die kwaliteit wel inzichtelijk zijn.

Van Dijk: Het is de beroepsgroep eigen dat elke tandarts vindt dat hij topkwaliteit levert en dus meer zou mogen verdienen dan een ander. Wij staan wat dat betreft zeker voor argumenten open, maar tot op heden zijn we niet vaak overtuigd geraakt.

Een interessant alternatief voor het tarievenstelsel opperde de Stichting Onafhankelijke Hulpverlening onlangs in Dental Tribune: tandartsen zouden betaald moeten worden op basis van een uurtarief plus materiaalkosten en dergelijke. Transparanter kan het niet.
Van Dijk: Elk systeem heeft zijn voor- en nadelen, maar als je tandartsen op basis van hun uurtarief betaalt, beloon je onnodig traag werken. Wat ook weleens wordt voorgesteld is een vast bedrag uitkeren per kind. Bij zo’n constructie ligt onderbehandeling op de loer, waardoor de tandarts het bedrag met minimale inspanning kan incasseren. Wij zouden liever kwaliteit belonen: het gaaf houden van een gaaf gebit.

Zullen de materiële controles leiden tot minder verkeerd declareren?
Van Dijk: Absoluut. Het is nu eenmaal niet leuk om betrapt te worden. Zonder controles zouden we ook vaker door rood rijden, maar afgezien daarvan gaat de vergelijking met de politie mank, want wij zoeken bij ‘overtredingen’ de dialoog. Verder stuiten wij in onze controles op veel onwetendheid. Zo weten tandartsen soms niet dat je een OPT niet in het jeugdtarief mag boeken als die in het kader van orthodontie gemaakt is. Als we dat eenmaal duidelijk hebben gemaakt, zal een tandarts die structurele fout niet meer maken.

Al met al zal een beetje wrijving tussen zorgverzekeraars en commercieel denkende tandartsen er altijd wel blijven. Er zijn immers verschillende belangen.
Meulenbroeks: Dat is zo, maar van de ernstige voorbeelden die we hebben genoemd zal de beroepsgroep ook schrikken. We willen trouwens echt niet pretenderen dat we met de genoemde horrorvoorbeelden een representatief beeld van de tandheelkunde geven. Er zijn slechts een paar tandartsen die het verpesten voor al die anderen, omdat hun misstappen regelmatig de media halen.

Van Dijk: Daar staat tegenover dat het overgrote deel van de tandartsen goed werk doet, dat gewaardeerd én betaald moet worden. Ik ben hier bij VGZ nog niet tegengekomen dat we daar iets aan afdoen. Een tandarts die goed en verantwoord behandelt, krijgt van een zorgverzekeraar alle medewerking.

Lees het volledige interview in de aprileditie van Dental Tribune, die verschijnt op 18 april.

Reageren op dit artikel? Laat hieronder uw reactie achter of stuur een e-mail naar redactie@dental-tribune.nl.